酸碱失衡举例分析.doc

酸碱失衡举例分析 1、 计算AG，判断是否并发高AG代酸：AG = Na+ -（HCO3-+Cl-） 如16存在高AG代酸。2、 计算潜在HCO3-：潜在HCO3- =实测 HCO3- +AG ，（AG = 实际算出的AG-16）n 潜在HCO3-27或AGHCO3-,既AG增高代酸而HCO3-未作相应的下降,则提示高AG代酸+代碱 n 潜在HCO3-21或AG HCO3-代偿范围的高限值. A、呼酸型TABD:呼酸并AG潜在HCO3-24+(PaCO2-40)0.07+1.5(急性)潜在HCO3-24 +(PaCO2-40)0.4+3(慢性)B、 呼碱型TABD:呼碱并AG, 潜在HCO3-24-(40-PaCO2)0.2+2.5(急性)潜在HCO3-24-(40-PaCO2)0.5 +2.5(慢性) 举例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L判断方法 PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。 结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。呼酸临床注意点 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。 尽快纠正低氧血症。 注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。 严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。 注意高血钾对心脏的损害。 举例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。呼碱临床注意点 处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。 值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。 若HCO3-下降同时伴有血K+ 下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物 牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。 举例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。代酸临床注意点 纠正原发病 适当适速补碱：pH 7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。 因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量 CRRT 举例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判断方法: PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总之，补即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对HCO3-再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在严重通气功能严重障碍或PaCO2 较高情况下，不宜使用。一般剂量0.25g，1-2次/d，疗程1-3天。） 治疗后尿pH碱化及尿Cl-浓度增高说明治疗有效。代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。 治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果。代碱临床注意点 低血Cl- 的处理：轻度者可口服NH4Cl，补充KCl。 低血Na+的处理：对合并代碱的低Na+血症的治疗，原则上应补充KCl，这样既可补充机体的缺K+及缺Cl-，又可通过细胞内外离子交换，提高了Na+水平，而使K+进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na+低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。 低血Mg2+的治疗：需补充Mg2+ 。 代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的浓度；CVVH（CAVH）以NaCl作为置换液。 肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K+以去除代碱的因素 举例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法 PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；根据代偿规律: PaCO2 升高同时伴有HCO3- 下降，结论：呼酸并代酸。 此例中AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ） =10 mmol/L 16mmol/L 属于高Cl-代酸举例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L判断方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.20 7.40，提示：可能为呼酸。 若结合病史，呼酸发生时间在3天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在32.42-43.58mmol/L；而实测HCO3- 30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。 若结合病史，此例呼酸时间不足3天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足。 举例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法 PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.267.40，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在30-34mmHg；而实测PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。 举例八（急性起病）：pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L判断方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，提示：可能为呼酸。 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。 急性呼酸时，只要HCO3- 30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。 举例九（慢性起病）：pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.397.40，提示：可能为呼酸。 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，实测HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。 举例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L判断方法 PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.417.40，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO2在44-54mmHg，实测PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。 举例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L判断方法 PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能为呼碱。 结合病史，若按急性呼碱考虑， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼碱代偿极限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。 结合病史，若按慢性呼碱考虑，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼碱代偿极限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。 举例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L判断方法 PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.397.40，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然pH 7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。 AG 20 mmol/L 16 mmol/L 举例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合PaCO2下降同时HCO3-伴有升高， 结论：呼碱并代碱。 举例十四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法 PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO3- 在17.5-22.5mmol/L，实测HCO3- 18 mmol/L 在此上述代偿范围内，结论：急性呼碱。 结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO3- 在12.48-15.92mmol/L，实测HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考虑代碱。结论：虽然此时HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。 举例十五：pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法 PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.54 7.40，提示：可能为代碱。 按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO2在45.8-55.8mmHg；而实测PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然此时PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。 举例十六：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高Cl- 性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mmol/L。 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）混合性代酸临床注意点 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。 牢记：计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。 举例十七：pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L判断方法 AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； 潜在 HCO3- =实测HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代碱。结论：高AG代酸并代碱。 代碱并代酸临床注意点 此型酸碱失衡分为AG升高型及AG正常型。 AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高AG代酸并代碱。计算AG和潜在HCO3-是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时pH 、PaCO2 和HCO3- 虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 AG正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断。 举例十八：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L判断方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在28.92-40.08mmol/L， AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。 潜在 HCO3- =实测HCO3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。 结论：呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABD） 举例十九：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼碱并代碱。 AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。 结论：呼碱+代碱+高AG代酸（呼碱型TABD） 举例二十：pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、 HCO3- 22 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L判断方法 PaCO2 28 mmHg 40mmHg，可能为呼碱，而HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L，可能为代酸，但pH 7.52 7.40，提示可能为呼碱。 AG=140-（22+96）=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。 潜在 HCO3- =实测HCO3- + AG=22+（22-16）=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代碱。 结论：呼碱+高AG代酸+代碱（呼酸型TABD）TABD临床注意点 TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3- 。其判断步骤可分为以下三步。1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3- 代偿范围；2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；3、应用潜在HCO3- 判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。混合性酸碱失衡的处理 1、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。 2、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值随之趋向正常。 3、维持pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只要pH在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当补充碱性或酸性药物。 （1）补充碱性药物的原则：当pH 7.20时，可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高AG代酸和高氯性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补5%碳酸氢钠150-250ml；而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补5%碳酸氢钠80-100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量。 （2）补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是pH升高较为明显的呼碱合并代碱。但应注意以下三点。 对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理，只要原发病纠正，呼碱自然好转。 对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，因为代碱绝大部分为医源性的，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾。 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性pH降下来，可适当补充盐酸精氨酸。因为严重碱血症可引起病人直接致死。每10 g 盐酸精氨酸可补充Cl-及H+各1mmol/ L 。 4、同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其中