健康评估 个案.doc

健康资料基本资料：患儿于2011.05.26收治入院姓名： 陶安琪年龄： 4岁性别： 女诊断： PTA VSD PFO PH住院号：129602主要病情：患儿3年前因感冒就诊为先心病，患病后青紫明显。于2011.05.26我院心彩超示“PTA VSD PH PFO”为进一步治疗收治。入院完善检查后等待手术入院体检： T：37 HR： 100次/分 R：25次/分 BP：97/57mmHg 心理评估：患儿对打针吃药有恐惧感，对于离开父母的照顾和陌生的环境有强烈的不安。辅助检查： 心彩超显示：PTA VSD PFO PH 胸片：心影增大 两肺纹理增粗模糊 心电图：右房右室增大大 手术过程2011.5.31 在气静全麻下行PTA VSD PFO修补术) 手术经过顺利，术毕带气管插管回监护室，于6.1拔除插管，6.3回病房。治疗过程06.03上午10AM回病房。体温：37.8C、心律128次/分、呼吸28次/分、血压90/61mmHg, SPO2 96% 鼻吸氧1L/分，听诊两肺呼吸音粗对称，少量痰鸣音。患儿口唇红四肢末梢暖，肝肋下刚及。米力农0.5ug/kg/min 1.8ml / h静脉维持畅 万他维雾化吸入降低动脉压力06.08 00:05因口唇发绀，呼吸减弱，面色发绀转入CICU,考虑可能出现肺动脉危象06.08 下午1PM再次返回病房 病情稳定，继LASIX,安体舒通利尿，护心通营养心肌，马斯平抗感染，波生坦及万他维降低肺动脉压力 护理诊断1. 清理呼吸道无效诊断依据：主要依据：咳嗽无效或不能或不敢咳嗽 次要依据：偶有啰音，喘鸣音。相关因素：气道状态：气道分泌物过多生理因素：肌无力预期结果：保持呼吸道通畅护理措施：1）环境：温度(18-20)、湿度(50-60%)、充分发挥呼吸道的自然防御功能。2）饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物，每天适量饮水。3）观察病情：观察咳嗽咳痰的情况，记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本。4) 促进有效排痰:深呼吸和有效咳嗽；吸入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰；5) 用药护理:抗生素、 止咳化痰药；掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。2. 营养失调诊断依据：患儿手术后为了不加重心脏负担，只能进食以前的60%的量相关因素：病理生理因素：患儿外科手术后人较虚弱情景因素：家属缺乏正确的营养知识，患儿由于手术引起的疼痛而拒绝进食预期目标：患儿在允许范围内，摄入高热卡，高维生素，高蛋白的饮食。护理措施1） 指导家属正确的饮食方法。2） 减轻患儿疼痛，使其主动进食。3. 活动无耐力诊断依据： 主要依据：活动后生理反应的改变，先心患儿易呼吸急促，心率增快次要依据：手术后虚弱，疲乏。相关因素：1） 病理生理因素：患儿患有先天性心脏病2） 治疗因素：外科手术后使代谢率增加。预期结果：患儿适当下地活动护理措施：1) 评估活动前的血压脉搏呼吸情况，并记录2) 同家属一起制定活动计划，并协助实施，在多项活动之间安排休息4）有体温升高的危险诊断依据：主要依据：体温高于正常范围，心率加快次要依据： 皮肤发货，皮肤温度升高，呼吸频率加快，食欲不振，疲乏不适相关因素：和患儿术后感染有关。预期结果：是患儿体温维持在正常水平。护理措施1)休息及生活护理，注意口腔护理2)饮食及补充水分：高热量、高蛋