溃疡病的外科治疗PPT课件.ppt

溃疡病的外科治疗 一 概述 一 溃疡病 胃十二指肠溃疡的总称 好发于胃小弯 窦部十二指球部 80 可非手术治愈 20 需手术治疗 1 1 病因 1 胃酸过高 激活了胃蛋白酶元 胃蛋白酶 引起自身消化 胃酸增高原因 A 分泌胃酸的壁细胞增多 可多2倍以上B 迷走神经 亢进 兴奋性增高 促壁细胞泌酸C 胃泌素 排空过缓食物反复作用于胃窦部刺激G细胞促胃泌素分泌 促壁细胞分泌大量胃酸 胃溃疡 2 2 幽门括约肌功能失调 排空过快 十二指肠溃疡 排空过缓胃滞留易引起胃溃疡 3 粘膜屏障受损 粘膜和粘液受损 与长期进食生冷硬和辛辣食物 长期饮酒有关 2 主要表现 胃溃疡 餐后痛1 2 1小时开始 持续1 2小时 进饮食后疼痛缓解 十二指肠溃疡 饥饿性疼痛 饭后3 4小时痛 为灼痛 如有并发症 有相应的症状 3 3 治疗 80 经正规内科服药治疗和饮食调节可以治愈 20 有并发症的溃疡病人需外科手术治疗 二 手术适应症1 溃疡病并穿孔 出血 幽门梗阻 癌变 2 经内科正规治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡经治疗4 6周无效 应在二次复发前手术 特别是45岁以上的病人 因易癌变 胃溃疡恶变率占5 十二指肠溃疡恶变少见 4 二 胃十二指肠溃疡并急性穿孔是溃疡病常见的严重并发症 多见于男性青壮年 居急腹症4位 一 病因病理1 病因 原有溃疡病史 近期内加重 处于溃疡活动期诱因 暴食 暴饮 情绪波动 过度疲劳 严重创伤 药物刺激 APC四环素磺胺类药物均可加重溃疡 2 病理活动性溃疡 逐渐向深部浸蚀 穿破浆膜层 胃肠液流入腹腔 引起化学性腹膜炎 好发于胃小弯 胃窦 十二指肠球部的前壁 因后壁有胰腺等相邻组织粘连 不易引起腹膜炎 5 胃肠液 腹腔 腹膜充血水肿 大量渗液 使有效循环血量骤减 脱水酸中毒 低血容量性休克6 8小时后细菌繁殖 细菌性腹膜炎 感染性休克 6 二 临床表现1 症状 1 突发性上腹持续性刀割样剧痛 难以忍受 很快扩散到全腹 如穿孔小消化液沿右结肠旁沟至右下腹 引起右侧下腹剧痛 但仍以上腹为重 2 恶心呕吐 早期为反射性呕吐 晚期麻痹性肠梗阻引起 3 休克 早期因剧痛可引起神经源性休克 或低血容量性休克 晚期感染性休克 可出现面色苍白 出冷汗 肢冷 心慌气短 脉细速尿少 血压下降等症状 7 1 体征 1 全身情况 卷曲静卧 被动体位 表情痛苦 面色苍白 早期体温正常 晚期升高 可伴严重失水 感染 休克征象 2 腹部 腹式呼吸消失 全腹压痛 反跳痛 腹肌紧张 以上腹为显 板状腹 叩有移浊 肠呜音减弱或消失 气腹征 肝浊音界缩小或消失 腹立位平片提示膈下有游离气体 膈下可见新月形阴影 腹穿 可抽出含有胆汁浑浊液为十二指肠穿孔 含食物残渣白色混浊液为胃穿孔 8 3 辅助检查1 血常规 WBC中性粒细胞增加正常值4 10 x109 L 2 X线 立位腹透或照片 可见膈下有游离气体 9 三 诊断与鉴别诊断1 诊断 1 病史及症状 原有溃疡病史 近期加重 突发腹剧痛很快扩散到全腹 2 体征有腹膜刺激征 有气腹征 可有休克 3 腹穿 胃穿孔可抽出含食物残渣混浊液 十二指肠穿孔可抽出黄色混浊液 4 腹立位平片 膈下有游离气体 10 2 鉴别诊断 1 急性胰腺炎 可因高脂饮食后 突发性上腹正中偏左持续性刀割样剧痛 伴恶心呕吐 但出现腹膜炎体征晚 无气腹征 腹穿 血性液 可查出高量淀粉酶 查血尿淀粉酶增高 2 急性阑尾炎 有转移性右下腹痛 腹痛程度要轻些 无板状腹及气腹征 如穿孔 腹膜炎出现比胃穿孔晚 压痛反跳痛以右下腹为甚 主要与小穿孔鉴别 11 四 治疗1 非手术 1 适应症 饥饿时小穿孔 腹膜炎局限 无休克 2 方法A 体位 半卧位 使腹腔液流入盆腔便于引流 以防膈下脓肿 B 禁食胃肠减压 12 C 补液纠正水电酸碱平衡失调 防治休克 D 抗感染E 针灸中药 炎症消退后 可以进食时可服中药 大柴胡汤加味 13 2 手术 1 适应症 饱食后大穿孔 全身症状重 伴休克 2 术前准备 禁食 胃肠减压 补液 抗感染 抗休克 备皮 合血等 2 手术方式 胃大部切除术穿孔修补术 14 三 溃疡病并出血占上消化道出血的10 15 一 病因病理溃疡侵蚀基底血管破裂引起 出血量多少取决于破裂血管大小 破裂处出血后血管可收缩形成血凝块 出血停止 也可再次出血 当失血量超过400ml可出现轻度休克 超过800ml出现明显失血性休克表现 15 二 临床表现1便血 可解柏油样干黑大便 如出血多可解稀黑大便 可伴心慌 脉搏增快 头晕 乏力 2 呕血 可呕吐咖啡色胃液 出血量大可呈红色 常便血呕血后乏力心慌出冷汗昏倒血压下降 3 休克 大出血有不同程度休克征象 4 贫血 常因多次小量出血引起 可严重贫血 16 三 诊断与鉴别1 诊断 有溃疡病史 有便血呕血贫血或休克表现 血色素和红细胞计数降低 大便隐血试验 2 鉴别 可急诊作胃镜检查 1 肝硬化门静脉高压食道下端胃底静脉曲张破裂出血 有肝硬化史 出血量大 以呕血为主 易出现休克 2 急性出血性胃炎 占上消化道出血的20 病因 药物 如长期服用保泰松消炎痛 激素 APC 四环素等 长期饮酒 强烈精神刺激 严重创伤 烧伤败血症等 17 3 胆道出血 先有发热 右上腹痛 黄疸 有肝脓肿及胆道感染 后出现便血 出血量大可呕血 溃疡病出血与感染无关 18 四 治疗1 非手术 1 适应症 一次出血在400ml以下的小出血 2 方法 A 禁食B 输液输血防治休克 B 止血 止血敏250 500mg 次2 3次 日静滴 V K38mg2 3次 日肌注 垂体加压素20u 5 GS200ml静滴 冰盐水 肾上腺素口服可止血每次服100ml 19 2 手术 1 适应症 反复小出血和大出血均可手术 手术可止血又可根治溃疡 2 方法 胃大部切除胃空肠吻合术 20 四 溃疡病并瘢痕性幽门梗阻 一 病因病理幽门管或出入口溃疡愈合形成疤痕 瘢痕处挛缩狭窄水肿引起胃排空障碍 初期为不全性梗阻 胃潴留排空不畅 梗阻可为间歇性 后期由于疤痕增生 粘膜水肿转为完全性幽门梗阻 胃不能排空时 反复呕吐食物胃液 丢失大量胃酸 Hcl 可引起脱水低钾低氯性碱中毒 体内脂肪氧化放能 但不能完全氧化而出现酮血症和酮尿症 因脱水而尿量减少 蛋白质代谢产物不能完全排出体外而出现氮质血症 21 二 临床表现1 症状 上腹胀痛 以胀为主 食后加重 以夜间为甚 反复呕吐 吐隔夜饮食 宿食 酸臭不含胆汁 吐后腹胀减轻 腹痛消失 常自行诱吐 2 体征 上腹可见胃型和逆蠕动波 空腹检查胃有振水声 病人消瘦 皮下脂肪消失 皮肤干燥 弹性差有脱水表现 3 辅助检查 1 胃肠钡餐照片可提示幽门梗阻 2 实验室检查 血清钾氯化物和蛋白降低 Co2cp和非蛋白氮增高 22 三 诊断 根据有溃疡病史 出现腹胀痛 吐隔夜食 查见胃型逆蠕动波振水声和胃肠钡餐检查可确诊 23 四 治疗1 手术 胃大部切除胃空肠吻合术2 术前准备 1 纠正失水 硷中毒 低钾低氯 改善全身营养状况纠正低蛋白贫血 2 完全性幽门梗阻 禁食 补液 胃肠减压 每晚洗胃 共三天 3 不完全性幽门梗阻 可不胃肠减压和禁食 进无渣全流饮食 仍须每晚 HS 洗胃 共3天 目的是减轻胃壁水肿以利吻合口愈合 洗胃一般用1 2 温盐水100 200ml经胃管注入保留一段时间抽出到无食物残渣为止 24 五 胃溃疡癌变多贝于40 60岁病人男性多于女 根据统计有5 的胃溃疡病人可恶变 胃溃疡癌变只是引起胃癌的一种因素 因胃息肉慢性萎缩性胃炎 食物中含有致癌物 如亚硝胺 遗传因素都可致癌 一 病因 不清 可能由于长期慢性溃疡炎症的刺激使胃腺细胞基因突变所致 二 病理 在典型溃疡病形态基础上有癌细胞浸润 胃癌分类 腺癌 粘液癌 低分化癌 25 三 临床表现原有典型溃疡病史 饱餐后疼痛反酸打嗝 后出现无规律的腹痛 即在原有典型溃疡病症状基础上出现无规律性腹痛 腹痛的程度比原加重 食欲减退乏力贫血进行性消瘦 全身衰竭 恶痛质 可出现反复持续大便隐血阳性 可呕血 便血 高位 靠食道下端 可吞咽困难 低位 靠幽门 可引起幽门梗阻 晚期上腹可扪及包块 有肝转移 可出现肝区痛 腹水 作胃镜 可确诊 X 胃肠钡餐照片可有助于诊断 预后 未治生存1年左右 90 1年内死亡 根治手术后5年生存率20 25 早期未转移时手术 5年生存率可达90 以上 26 四 治疗应早发现 早诊断 早期手术 1 手术 1 胃癌根治术 胃大部 或全部 大小网膜及区域淋巴结清扫 即幽门上下大小网膜 胃左右动脉旁 胃网膜左右动脉旁 4组淋巴结清扫术 2 胃癌扩大根治术 全胃大小网膜 4组淋巴结 脾 胰尾切除 27 3 姑息手术 1 只切肿瘤或单纯胃大部切除 2 短路手术 单纯胃空肠吻合 或空肠造瘘 口 术 2 化疗 5 Fu总量6 8g 疗程或采用与其它抗癌药一起联合化疗 3 兔疫和中药疗法 28 六 外科手术治疗溃疡病的机理 手术方式 并发症防治 一 机理1 切除了大部分胃体 使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体大为减少 2 切除了胃窦 消除了胃泌素增高引起的胃酸分泌 3 切除了溃疡好发部位与溃疡本身 好发部位 十二指肠球部 胃小弯 胃窦 29 二 手术方式 1 胃大部切除术 切除胃远端2 3 3 4约70 不得少于60 1 毕罗氏I式 Billroth 胃大部切除后残胃直接与十二指肠吻合 2 毕罗氏II式 胃大部切除后 十二指肠残端封闭 于1885年创用 残胃与空肠上段吻合 吻合的方式有以下几种 A 霍氏法 H0ffmeister 结肠后部分 小弯侧封闭 胃断端与空肠 输入段对小弯侧吻合 吻合口距Treitz韧带6 8cm B 艾氏法 v Eiselsberg 均同霍氏法 吻合时将胃部分断端在结肠前与空肠吻合 吻合口应距Treitz韧带8 10cm 30 C 波氏法 Polya 结肠后全部胃断端与空肠输入段对小弯侧吻合 吻合口距Treitz韧带6 8cm D 莫氏法 Moynihan 结肠前全部胃断端与空肠输入端对大弯侧吻合 近段空肠吻合口距Treitz韧带8 10cm 毕罗I式 优点 接近生理胃肠道并发症少 缺点 十二指肠溃疡有瘢痕 水肿 吻合时张力大 难吻合 不适用 切除胃范围不够 溃疡易复发 仅用于单纯胃溃疡病人 31 毕罗II式 优点 1 能切除足够的胃 而不致吻合口张力大 2 术后溃疡复发率低3 食物不再经十二指肠 直接进入空肠 即使十二指肠溃疡未切除 也可自愈 适用于各种复杂病变的胃十二指肠溃疡病 缺点 操作较复杂 改变了正常解剖生理 术后发生胃肠道功能紊乱比1式多 远期 疗效达90 以上 32 3 高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 切断分布于胃体底的分支 保留了前后干 肝支 腹腔支 和到胃窦的鸦爪神经支 保留了幽门括约肌功能 保留了胃的容积不影响进食量 但术后复发率高 适用于十二指肠溃疡 33 三 术后并发症防治1 出血 常发生于术后24小时内 包括胃内出血和腹腔内手术区大血管结扎线脱落大出血 1 原因 术中止血差 吻合口针距大 漏针 或粘膜撕裂 结扎线结扎不牢或脱落 2 表现 术后24小时内胃管抽出咖啡色血 在100 300ml以内属正现象 如超过500ml以上或突然心慌 脉细弱 血压下降 是大出血表现 3 处理 立即再手术 34 2 十二指肠残端破裂 瘘 多数发生在术后3 6天 最早可在术后24 48小时发生 1 原因 十二指肠溃疡疤痕大 缝合不牢 空肠近端 输入段 梗阻 2 表现 右上腹突然持续性剧痛 发热 局部压痛 反跳痛 腹肌紧张等急性腹膜炎表现 3 处理 A 术后1 2天破裂 手术缝合十二指肠 内放引流管 B 术后3 6天破裂 于十二指肠内放蕈形管引流 残端周围放双腔管负压吸引 C 补液 纠正水电酸碱平衡失调 抗感染 抗休克 支持疗法 如静脉高营养等 35 3 胃肠吻合口瘘 多发生在术后5 7天 1 原因 缝合不紧密 吻合口张力大 低蛋白贫血 组织太水肿 愈合不良等 2 表现 急性腹膜炎表现 出现较晚可形成局限性脓肿 3 处理 出现腹膜炎时 立即手术修补 未出现腹膜炎但出现局部脓肿 或外瘘者采用引流引流术 同时采用胃肠减压 补液 抗感染 支持等治疗 一般数周内可自愈 如经久不愈者 再次手术切胃 36 4 梗阻 分为输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻三类 1 输入段梗阻 因输入段过长 扭曲 吻合口成角引起 A急性完全性输入段梗阻 常发生于毕罗II式结肠前输入端对小弯术式 输入段过长 穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔形成内疝 易绞窄坏死 表现为上腹部突然剧痛 频繁呕吐少量不含胆汁液体 上腹有压痛及包块 血压下降 脉快等 须紧急手术 37 B 慢性不完全性输入段梗阻 发生于毕罗II式近端对小弯术式 因输入段太长易扫曲 也可输入段太短胃小弯切除过高 吻合口成锐角 使输入段的胆汁胰液和十二指肠液不易排空 潴留到一定量时输入段肠剧烈蠕动 一时克服阻力潴留液涌入残胃而呕吐大量胆汁 表现 进食30分钟左右 上腹突然胀痛或绞痛 恶心后喷射性呕吐大量不含食物的胆汁 吐后症状消失 如症状在数周或数月不愈 可手术 作Roux Y型吻合术 38 2 输出段梗阻 表现为呕吐食物和胆汁 上腹饱胀 A 原因 粘连 大网膜水肿坏死 吻合口渗漏形成炎性肿块压迫 或横结肠系膜孔未固定在胃臂 压迫输出段所致 B 表现为呕吐食物和胆汁 上腹饱胀 C 处理 如不自行缓解应立即手术解除 3 吻合口梗阻A 原因 吻合口过小 内翻过多 吻合口炎水肿等引起 B 表现 食后既吐 吐食物不含胆汁 上腹饱胀等 常在术后7 10天进半流时发生 C 处理 禁食进流质 不缓解重做胃空肠吻合手术 39 5 倾倒综合症 1 原因 主因是吻合口过大 食物过快大量入空肠 未经胃液稀释成高渗 将大量细胞外液吸入肠腔 便循环血量聚减所致 另与肠腔突然膨胀 释放5羟色胺 肠蠕动剧增 刺激腹腔神经丛有关 2 表现 在进甜流质 如糖水牛奶 后10