母乳性黄疸.ppt

母乳性黄疸 儿科毛秀丽 母乳性黄疸 母乳性黄疸的主要临床特征是健康足月儿母乳喂养后不久即出现黄疸 是以未结合胆洪素升高为主的高胆红素血症 母乳性黄疸 第一节母乳性黄疸的病因及临床表现一 发病率本病在国外60年代开始报道 其发病率为1 2 随着对母乳性黄疸认识的提高 从80年代起报道的发病率有逐渐上升的趋势 大约占母乳喂养的2 30 不等 国内目前尚无完整的资料报道 母乳性黄疸 二 病因母乳性黄疸的病因迄今为止尚未明确 曾认为母乳性黄疸是由于母乳本身成分造成的 有下列三种学说 但最近认为与新生儿胆红素代谢的肠 肝循环增加有关 母乳性黄疸 一 早期推测患儿母亲的母乳中含有3 a 30 孕烷二醇激素 抑制了肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性 使未结合胆红素不能转变为结合胆红素 引起高未结合胆红素血症 但有人给新生儿每天口服二醇1mg 共5 7天 未引起黄疸 提示这一推测难以成立 母乳性黄疸 二 母乳性黄疸患儿母亲的母乳中不饱和游离脂肪酸含量高 对肝脏葡萄糖醛酰转移酶产生抑制 但未结合胆红素升高 而不饱和游离脂肪酸的增高则是由于这种母乳中酯酶活性偏高 是母乳中的甘油三酯水解增加所致 这些酯酶对热具有不稳定性 当摄氏56 C加热15分钟 酶活性大大降低 故用加热过的母乳在喂养婴儿 将不会产生母乳性黄疸 母乳性黄疸 三 新生儿胆红素的肠肝循环增加 目前认为母乳性黄疸主要原因是新生儿小肠对胆红素回吸收增加 即胆红素的肠肝循环增加所致 在其发病机理中 葡萄糖醛酸苷酶 GD 起主要作用 它能分解胆红素 葡萄糖醛酸脂键 使结合胆红素变成未结合胆红素而从小肠吸收进入肠 肝循环 使血清中未结合胆红素增加引起黄疸 母乳性黄疸 新生儿胆红素肠肝循环增加的原因月下列三个因素有关 1 新生儿 GD含量多 新生儿小肠内的 GD含量丰富 它来自三个方面 1 母乳中含有 GD 且活性大大高于牛奶及配方奶 可通过喂奶供给新生儿 2 新生儿自身产生 妊娠8 12周的胎儿即能产生 GD 3 新生儿正常肠道菌群建立后即能产生细菌性 GD 新生儿期 GD主要来自母乳 厚两者产量较少 母乳性黄疸 2 B GD的活性高 新生儿小肠中 GD不仅含量丰富 且活性也很高 3 摄入热量不足 当新生儿摄入不足时 肠蠕动减少或因开奶延迟 肠道正常菌群建立晚 进入肠道的直接胆红素不能转化为尿胆原 粪胆原排出 经小肠内 GD的作用分解为葡萄糖醛酸和间接胆红素 后者经肠粘膜吸收而进入肠 肝循环 形成间接胆红素增高 母乳性黄疸 三 临床分型及临床表现目前可分为早发型和迟发型两种类型 母乳性黄疸 表13 1新生儿母乳性黄疸分型 母乳性黄疸 一 早发性母乳性黄疸在母乳喂养中发生率约25 临床医师对此型尚认识不足 多发生在生后3 4天 峰值多在205 342 MOL L 12 20mg dl 有人认为 凡健康足月儿 母乳喂养 生后3 4天发生有高胆红素血症除外溶血因素及其他疾病 可诊断早发性母乳性黄疸 早发性母乳性黄疸又称喂养性黄疸 由于出入中 GD含量高 当哺乳次数不够 母乳不足 肠蠕动差 热卡不足及胎粪排出延迟 肠道正常菌群建立晚等导致肠肝循环增加所致 开奶前错误的喝水 喂糖水等对降低胆红素无效 且使哺乳次数减少 母乳更加不足 一等程度上加重了黄疸 母乳性黄疸 二 迟发型母乳性黄疸临床医师对此型已很熟悉 临床特点为健康足月儿 母乳喂养 生后一周未出现的高胆红素血症 峰值发生在生活2 3周 黄疸持续2 3周才消退 黄疸常紧连生理性黄疸而发生 也可在生理性黄疸减退后又加重 婴儿除黄疸外完全健康 吃奶及大小便正常 体重增长满意 总之 无论是早发性或迟发性母乳性黄疸 婴儿除黄疸外无其他特殊症状和体征 可将其临床特点归结如下 母乳性黄疸 1 母乳喂养 足月儿多见 2 黄疸在生理性黄疸期内 2天 2周 但不随生理性黄疸的消失而消退 3 黄疸程度以轻度 血清胆红素 205 2 mol L 至中度 血清胆红素205 2 342 0 mol L 为主 重度 342 0 mol L 较少见表现为未结合胆红素升高为主 4 患儿一般状况良好 生长发育正常 肝脏不大 肝功能正常 HbsAg 5 停喂母乳后3 5天黄疸即明显减轻 如再喂母乳 黄疸可有反复但不会达原来程度 6 预后一般良好 很少引起胆红素脑病 母乳性黄疸 第二节母乳性黄疸的诊断与治疗一 诊断目前尚缺乏特殊实验室检测手段 可根据以下诊断母乳性黄疸 一 排出性诊断先将各种引起新生儿黄疸的病因 如母婴ABO血型不合 败血症 窒息 头颅血肿等进行鉴别 先将先天性甲状腺功能低下及G 6PD缺乏症 遗传性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症等少见病进行逐一排出后 才能做出母乳性黄疸德尔临床诊断 母乳性黄疸 二 试治性诊断即对出生3天后的新生儿黄疸 监测其胆红素 若超过205 2 256 5 mol L 12 15mg dL 者可试停母乳 改为人工喂养3 5天后黄疸逐渐消退 胆红素降低到原来水平的50 以上 则可考虑为母乳性黄疸 三 检测粪便或血清中的 GD 四 上海瑞金医院儿科对11例确诊为母乳性黄疸儿和13例人工喂养儿的母乳 配方奶 粪便及血清的 GD进行检测 结果母乳中的 GD明显高于配方奶两者有高度显著性差异 母乳性黄疸儿粪便中的 GD明显高于人工喂养儿而血清中的 GD 母乳喂养儿和人工喂养儿之间无显著性差异 说明新生儿的 GD主要来自母乳 并与母乳性黄疸之间存在相关性 母乳性黄疸 二鉴别诊断 一 生理性黄疸早发性母乳性黄疸和生理性黄疸相比较 二者黄疸出现的时间和黄疸高峰时间均相似 但母乳性黄疸在生后3 4天胆红素的峰值可超过理性黄疸的平均值 二 新生儿溶血症存在母婴血型不合 黄疸出现在生后24小时内可查溶血三项鉴别 三 败血症有感染中毒症状 四 新生儿窒息有宫内窘迫或生后窒息史 因缺氧可影响肝酶的活力或影响未结合胆红素与白蛋白的联结 五 新生儿肝炎综合征黄疸常在生理性黄疸减退后有加重或生理性黄疸持续不退 主要表现为直接胆红素升高为主 有肝功损害 肝脾肿大等表现 母乳性黄疸 二 预后母乳性黄疸预后较好 因为黄疸轻重不一 对其黄疸所致的神经毒性仍有争议 即使是血清胆红素达425 mol L 25mg dl 以上 也未见发生核黄疸的病例报告 有人测定脑干听觉诱发电位发现母乳性黄疸有导致轻微的中枢神经系统损害的可能性 所以对胆红素浓度较高的母乳性黄疸 要注意观擦 给予合理处理 对于早产儿母乳性黄疸的处理应相对积极 因其血脑屏障不成熟 已发生缺氧和酸中毒 血清胆红素时可能会有一定的危害 故应谨慎对待 母乳性黄疸 三 治疗鼓励母亲多次少量喂奶 可刺激肠蠕动 减少胆红素的吸收 门诊随访监测血清胆红素 一旦高达256 5 mol L 15mg dl 以上时改为牛奶或配方奶2天以上 使胆红素水平下降至安全范围 再恢复母乳喂养 停母乳3 5天后 胆红素可下降50 以上 重新喂母乳后 胆红素可轻度 反跳 但不会超过原来的浓度 随后日渐消退 可将母乳56加热15分钟后灭活脂酶 再重新为新生儿 高胆红素血症的干标准血清胆红素达275 325 mol L 16 19mg dl 时停母乳 300 375 mol L 17 6 22mg dl 时加光疗 425 500 mol L 25 29mg dl