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牙周基础治疗 1 牙周病的检查和病历书写 目的和要求 认识健康和病理状态牙周组织的临床表现 初步掌握牙周病的检查方法和病历书写 实习内容 1教师讲解和示教牙周检查的内容和方法 2同学互相检查3有条件者观看录像 牙周病的检查和诊断 实习用品 1口腔检查盘 包括口镜 镊子 尖探针 2牙周探针 3菌斑显示剂 4牙周炎患者X线片 全口牙根尖 曲面断层片 2 方法和步骤 一 病史采集通过问诊获得病史 1牙周病史 1 主诉 主要症状 部位 时间牙周病常见的主述症状有 牙龈出血 牙齿松动 牙齿移位出现间隙 牙龈肿胀 牙龈肿痛 咀嚼无力 咀嚼疼痛 牙龈烧灼感 口臭 等 2 现病史 从发病到本次就诊时疾病的发生 发展及变化的全过程 包括起病情况 主要症状的特点 病情的发展 伴随症状 诊断和治疗经过及效果 以及其他情况 3 应注意询问以下症状 牙龈出血 牙床肿胀 脓肿或疼痛 牙松动 牙移位 牙脱落情况 有无咀嚼无力 有无口臭症状 其他 有无食物嵌塞 是否有夜磨牙 紧咬牙习惯 晨起时是否感觉牙或咀嚼肌酸痛或不适 是否吸烟 咬指甲 咬其他异物的习惯等 除上述这些症状外 还应注意询问 是否进行过牙周治疗 进行的是何种治疗及疗效如何 刷牙习惯如刷牙的频率 方法 所用牙刷及牙膏的种类 是否用其他的控制菌斑方法 牙线 牙签 牙间隙刷 含漱剂等 4 2口腔病史 除上述牙周病史外 还应询问口腔病既往史 记述口腔内以往健康情况 例如 有无脓肿 溃烂等病史 是否进行过正畸治疗过程 正畸治疗时间的长短 正畸治疗终止的大概时间 曾否拔牙 拔牙的原因 曾否作过手术等等 3系统病史患者的全身系统病史对牙周病的诊断治疗非常重要 它有助于诊断系统病在口腔的表现 有助于发现牙周组织疾病的全身因素 并且发现那些在牙周治疗中需特别小心或需改变治疗芳案的全身因素 应特别注意询问是否有血液病 糖尿病 高血压 冠心病 风湿热 风湿性心脏病或先天性心脏病 肝炎 肾病等 并询问目前正在接受何种治疗 治疗已有多长时间 还应注意询问使用抗凝药物及皮质类固醇药物治疗的剂量和时间 5 二 牙周检查通过望 扪 探 叩 听及X线等方法进行检查 1口腔卫生状况及其他局部刺激物 口腔卫生状况的检查内容包括菌斑 软垢及牙石情况 1 牙菌斑和软垢的检查直接观察法 通过肉眼或用口镜反观察 或使用探针尖的侧面划过牙面 来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量 菌斑量少时薄而无色 应使用气枪将牙面吹干后仔细观察 牙菌斑染色法 用菌斑显示液 碱性品红 对牙菌斑进行染色 易于观察 方法为用蘸有菌斑显示液的小棉球在每两个相邻牙之间挤压 使菌斑显示液扩散至牙面 涂布全口牙的颊 舌面 再以清水漱口 然后进行观察 着色区即为菌斑存在区 观察并记录软垢和菌斑的量及分布 检查的结果可用软垢指数和菌斑指数 见附表 来表示 记录于牙周检查表 菌斑结果的记录也可用于菌斑控制记录卡 每个牙分为4个面记录 每个牙面菌斑有或无 然后计算有菌斑牙面的百分率 菌斑百分率 有菌斑的牙面数 受检牙面 100 6 2 牙石的检查 直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积 并结合使用探针 在龈沟内沿牙面从远中划向近中 以探查龈下石情况 用气枪将牙龈缘吹开 有助于观察到龈下 有时在X线片上也可观察到邻面牙石 牙石的量可用牙石指数 见附录 来表示 还应注意观察牙石在口腔中的分布情况 3 其他刺激物 不良修复体 食物嵌塞等 7 2牙龈的检查观察游离龈 附着龈及龈乳头的正常及病理性临床表现 主要观察其色 形 质 龈缘位置 牙龈出血情况 及附着龈宽度 色 正常为淡粉红色 游离龈较附着龈略深 注意检查牙龈有无充血发红 瘀血暗红等病理变化 发生颜色变化的位置分布 并观察牙龈上是否有色素沉着 形 正常游离 包绕牙颈部 薄并贴牙面 但不与牙附着 与牙面之间有间隙为龈沟 附着龈紧附于牙槽骨 表面有桔皮样凹陷小点的点彩 龈乳头充满于牙间隙 邻面中央部分凹下区为龈谷 应注意有无游离龈缘圆钝 牙龈肿胀 肥大 增生 点彩消失等 质 正常牙龈质地坚韧 有弹性 炎症时龈组织张力减低 变松变软 质地松脆 龈缘位置 正常龈缘位于釉牙骨质界冠方2 3mm 检查时应注意观察有无龈退退缩 或龈缘因肿胀 增生而移向冠方 形成龈袋 牙龈出血情况 观察有无牙龈自发出血 探诊后出血 牙龈出血情况可用出血指数表示 改良出血指数 8 用牙周探针轻探入龈沟或袋内 取出探针30秒后 观察有无牙龈出血及其出血量 牙龈炎症情况可用牙龈指数 见附录 来表示 附着龈宽度 先确定膜龈联合的位置 即附着龈与牙槽粘膜连接处的界限 临床上通过观察颜色和 或 观察移动性来确定 附着龈为淡红色 有角化 质地坚韧不能移动 而牙槽粘膜色深红 无角化 可见血管 具有可移动性 观察移动时 可通过牵拉唇颊或用探针侧方延牙槽粘膜向龈方向推移 牙槽粘膜能移动 而附着龈不能移动 正常附着龈宽度的个体变异较大 可为1 9mm 不同部位亦不同 附着龈宽度的检查对于牙周手术术式的选择非常重要 还应注意观察唇 颊系带附着位置有无异常 9 3牙周探诊探诊是最重要的牙周检查方法 1 牙周袋探诊1 工具 牙周探针 其顶端为钝头 顶端直径约0 5mm 探针上有刻度 常用的牙周探针有 Williams探针 刻度为1 2 3 5 7 8 9 10mm Michigan O探针 刻度为3 6 8mm Marquis探针 刻度为3 6 9 12mm并有颜色标记 10 2 探诊技术A握持探针的方法为改良握笔法B探诊时要有支点 可以是口内支点 也可以是口外支点 C探入时探针应与牙体长轴平行 顶端紧贴牙面 避开牙石 直达袋底 D探入力量要轻 约为20 25g E以提插方式移动探针 如 走步 样围绕每个牙的每个牙面进行探查 以发现袋最深的部位及袋的形态 F在探查邻面时 要紧靠接触区处探入 探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处 H全口牙齿探诊时 要按一定顺序进行 11 3 探查的内容及结果A探诊深度 测量袋底至龈缘的距离 即为探诊探度 以mm为单位记录 每个牙记录六个部位 颊侧近中 中央 远中及舌侧近中 中央 远中位点 也可根据条件和需要 只记录每个牙最探的位点 B附着水平 附着丧失 attachmentloss AL 测量袋底至釉牙骨质界的距离的距离 测量时分步进行 首先确定釉牙骨质界的位置 在探得袋深后 探针沿牙根面退出时 用探针尖端探查釉牙骨质界的位置 然后测量釉牙质界至龈缘的距离 以mm为单位记录 若龈缘正位于釉牙骨质界处 则此距离里0 若龈缘位于釉牙骨质界的根方 则此距离为龈退缩的距离 然后用探诊的深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离 得出附着丧失水平 以mm为单位记录 若有龈退缩 则是将探诊深度加上龈退缩的距离 记录时同样记录每个牙的六个位点 也可根据条件和需要 只记录每个牙最重的一个位点 12 C其他检查内容根面情况的探查 用尖探针探查牙根面龈下牙石情况及其量的多少 并探查根面有无龋坏 根面形态 根面的粗糙度等 探诊后出血 探诊后观察并记录牙龈有无出血 可用牙龈探诊出血记录表记录全口牙龈探诊出血分布情况 每个牙的牙龈分为四部分 颊侧远中 中央 近中部分及舌侧部分 记录每个牙各部分龈出血的有或无 计算探诊后出血的百分率 BOP 出血位点数 受检位点数X100 也可用出血指数来表示出血的程度 13 2 根分叉病变的探查工具 一般用尖探针 也有专门设计的弯探针 Nabers探针 顶端为钝头 有的探针上有刻度 方法 用探针探查多根牙的根分叉区 检查下颌磨牙时 从颊侧和舌侧中央处分别探查 检查上颌磨牙时 从颊侧中央处探查颊侧根分叉区 从腭侧的近中和远中分别探查近中和远中的根分叉区 探查的内容 包括是否能探到根分叉 探针能否水平方向进入分叉区及水平方向探入的程度 分叉的大小 根柱的宽窄 有无釉突 还应注意检查根分叉区是否暴露 根据根分叉处牙周组织破坏程度对根分叉病变进行分度 14 Glickman分度标准 度 探针尖能探到根分叉的外形 但水平方向尚不能探入X线片检查尚无明显的骨吸收 度 探针能从水平方向探入根分叉处 但尚有部分牙槽骨存在 使探针不能贯通根分叉区 X线片可见根分叉处有小范围的密度减低区 或仅见该处牙周膜增宽 度 探针能贯通根分叉 但仍有牙龈覆盖 X线片显示根分叉区有明显的三角形骨吸收区 度 根分叉区全暴露通畅 无牙龈覆盖 15 Lindhe和Nyman分度标准 分度标准1度一探针从颊 舌 侧或近 远 中侧水平探入根分叉区 但深度不超过牙颊舌径宽度的1 3 2度 探针从一侧水平探入根分叉区 深度超过牙颊舌径宽度的1 3 但尚不能贯通 3度 根分叉病变已贯通 记录方法 上颌磨牙 如为右上磨牙 表示颊侧和近中根分叉病变2度 远中根分叉病变1度 下颌磨牙 1 2表示颊根分叉病变2度 舌侧根分叉病变1度 16 4牙松动度根据牙齿中央沟或切缘的水平移位情况确定 检查方法 用镊子放在后牙牙合面或夹持前牙切缘 轻轻摇动 牙松动分度 5咬合关系静止牙合关系 正中牙合时的关系 如 深覆牙合 深覆盖 对刃牙合 反牙合 锁牙合 拥挤 牙颊舌向错位 过长等 运动牙合关系 下颌运动时的咬合关系 有无咬合创伤 早接触 牙合干扰 17 6X线检查通过X线片了解牙槽骨的情况 牙周膜及牙根的情况等 牙周病常用的X线片为根尖片 牙合翼片 全颌曲面断层片 观察内容 1 牙槽骨高度正常 骨嵴顶位于釉牙骨质界的根方1 2mm 牙槽骨吸收 牙槽骨丧失 骨嵴顶距釉牙骨质界的距离超过2mm 牙槽骨吸收的程度以牙根长度为标准 记录牙槽骨吸收占根长的1 3 1 2 2 3 或记录牙槽骨嵴顶位于根的冠1 3 中1 3 根尖1 3处 2 骨吸收的分布 注意观察骨吸收在全口不同区域牙的分布情况 这是重要的诊断指征 18 3 牙槽骨吸收方式 水平吸收 垂直吸收 4 骨硬板情况 正常时骨硬板清晰而有连续性 牙周炎 牙合创伤等可有骨硬板连续性中断 模糊或消失 静止期或适应性强者骨硬板可有增厚 5 牙槽骨密度 应注意观察牙槽骨密度情况 牙槽骨密度降低 说明有牙槽骨吸收变化 6 牙槽骨嵴顶情况 观察牙槽骨嵴顶的形态 密度 及骨硬板影像是否存在 如前牙牙槽嵴顶变平或凹陷 后牙牙槽嵴顶凹陷呈杯状或角形吸收 嵴顶区密度减低 骨硬板影像模糊或消失 都说明牙槽骨已有吸收或破坏 19 7 骨小梁 观蔡骨小梁的密度及排列方向 8 牙周膜间隙 正常时牙周膜间隙均匀而窄 宽度为0 18 0 25mm 牙周炎 牙合创伤等情况下牙周膜间隙增宽 9 根分叉病变 观察根分叉区牙周膜间隙有无增宽 骨硬板是否连续 骨的密度 有无透影区 10 其他 还应注意观察牙冠 牙根的形态 邻面牙石的影像 有无牙根的吸收 纵裂 及其他牙体 根尖周及颌骨的病变 X线片投照质量 牙及牙槽骨影响在X片上的重叠很大程度上影响了结果的准确性 因此应结合临床检查进行判断 X线检查不能代替临床检查 20 三 牙周病历书写 1首诊病历在记录一般病历各项首页项目内容 姓名 性别 出生年月 出生地 民族 籍贯 职业 邮编 地址 电话 门诊号 X线片号 就诊日期等 之后 记录所采集的各项病史 并记录前面所述各项牙周检查内容的结果 格式如下 主诉 现病史 既往史 家族史 全身健康状况及过敏史 检查 1 牙周检查所获得的各项结果 2 其他颌面部情况 以及口腔粘膜 牙体疾病 牙列缺损及修复体情况等 必要时的化验检查成活检结果诊断 初步治疗设计处理 记录当日处理内容签名 21 2复诊病历复诊主诉 上次治疗后的反应及目前存在的主要问题 检查 治疗后牙周组织的变化及愈合情况 目前存在的问题 治疗计划有无改变处理 记录当日处理内容 签名 22 注意事项 1牙周探诊是最重要的牙周检查方法 应重点练习牙周探诊技术 探诊时有很多因素会影响探诊结果的准确性 如 探诊力量 探入时的角度 探针的形状及粗细 探针刻度的精确度 牙龈的炎症 牙石的阻挡等 探诊检查时应注意这些因素 在探查釉牙骨质界位置时 若牙石较多 应先去除牙石 才能探得准确的位置 2牙周检查的内容多而繁杂 全口每一个牙的牙周情况又可能均不相同 因此 检查时注意不要遗漏 在记录检查结果时可使用牙周检查记录表 在病历书写时要注意归类 有逻辑性 实习报告与评定 填写一个区的牙周检查记录表 并写出一份完整的牙周病历 23 龈上洁治术 目的和要求 掌握龈上洁治器械的正确选择和正确使用 初步掌握龈上洁治术的方法及洁治后磨光技术 实习内容 一实习室阶段1洁治器械种类的识别及选择 2在模型上示教洁治术 3在模型上练习洁治术 24 二学生相互洁治1临床上示教龈上洁治和磨光 2学生相互洁治及磨光 三临床阶段1为患者做龈上洁治术及磨光 2临床示教超声洁治术 25 实习用品 一实验室用品1洁治器 1 各种类型洁治器 直角形 大镰刀形 弯镰刀形 牛角形 1对 锄形 1对 洁治器 2 示教和练习用镰洁治器 每人1套 2仿头摸3带有牙石的牙模型自作 选择带有牙石的离体牙 放入阴模内的适当位置 灌制石膏模型 或在模型中的真牙上用水门汀做出人工牙石 26 二临床阶段用品1口腔检查盘 包括镊子口镜和尖探针 及口杯 2各种消毒洁治器 3磨光器械 磨光杯 或磨光刷 磨光砂 磨光膏 低速弯机头 43 过氧化氢溶液 冲洗器 棉球敷料 5超声洁牙机 27 实习原理 用手工操作洁治器械 洁治器 去除龈上牙石和牙垢 清除牙菌斑 并用磨光器械将牙面磨光 防止菌斑和牙石的再沉积 超声洁治术是通过超声洁牙机工作头的高频振动而除去龈上牙石 软垢和菌斑 然后同样用磨光器械将牙面磨光 防止菌斑和牙石的再沉积 28 方法和步骤 一实习室阶段1器械 1 洁治器的结构 种类及辨认 洁治器是由柄 颈和工作端组成1 镰形洁治器 sicklescalers 基本特征 工作端的断面为三角形 由面和两腰构成 有两个切割刃 顶端呈尖形 镰形洁治器有不同大小和形状 面的宽窄可有不同 颈部也有不同的设计 分别用于口腔内不同的部位 用于前牙者 有直角形 大镰刀形 其工作端 颈 柄在同一平面上 用于后牙者 弯镰刀形 成对 其颈部形成一定角度 使工作端适应后牙外形 因其形似牛角形 也称牛角形洁治器 大镰刀形洁治器也可用于后牙洁治 2 锄形洁治器 hoescalers 左右成对 为线形单侧刃 多用于去除颊舌面的色素 应学会辨认和选择用于不同区域 不同牙面的洁治器 29 2 磨光器械及磨光剂磨光器械 常用的为橡皮磨光杯和磨光刷 安装在弯机头上使用 磨光刷的刷毛较硬 只限用于牙冠 以免损伤牙骨质和牙龈 磨光剂 有专用的磨光砂或磨光膏 也有的用牙膏或牙粉代替 30 2龈上洁治术的基本操作要点 1 改良握笔法握持洁治器 将洁治器的颈部紧贴中指腹 而不是中指的侧面 示指弯曲位于中指上方 握持器械柄部 拇指腹紧贴柄的另一侧 并位于中指和示指指端之间约1 2处 这样拇指 示指 中指三指构成一个三角形力点 有利于稳固地握持器械 并能灵活转动器械的角度 2 支点 以中指与无名指贴紧一起共同作支点 或以中指作支点 将指腹支放在邻近牙齿上 支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿 并随洁治部位的变动而移动 这是常规的口内支点 学生练习时 主要练习这种支点 除上述支点外 口内支点还有同颌对侧支点 对颌牙支点 指 指支点 指 指支点是将左手的示指或拇指深入口内 供右手中指和无名指作支点 还可采用口外支点 此时 应尽量采用多个手指的指腹或指背靠在面部 以增加稳定性 31 3 器械的放置和角度 将洁治器尖端1 2mm的工作刃紧贴牙面 放入牙石的根方 洁治器面与牙面角应小于90 大于45 以80 左右为宜 注意紧贴牙面的是工作刃尖端 而不是工作刃的中部 这样才能避免损伤牙龈 4 除牙石的用力动作 握紧器械 向牙面施加侧向压力 再通过前臂和腕部的上下移动或转动发力 力通过手部以支点为中心的转动而传至器械 从而将牙石整体向冠方刮除 避免层层刮削牙石 用力的方向一般是向冠方 也可以是斜向或水平方向 用力方式主要是前臂 腕部转动发力 单纯用指力来拉动工作刃 动作比较精细易于控制 但易使指部肌肉疲劳 不能持久 一般只用于轴角处或窄根的唇舌面 必要时可辅助使用推力 32 5 器械的移动 完成一次洁治动作后 移动器械至下一个洁治部位 部位之间要有连续性 即每一次动作应与上一次动作部位有所重叠 当洁治工作从颊 或舌 面移向邻面时 应靠拇指推或拉的动作来转动洁治器柄 使工作端的尖端始终接触牙面 避免刺伤牙龈 6 将全口牙分为上 下颌的前牙及后牙左右侧六个区段 逐区进行洁治 33 二 相互洁治和临床阶段1临床龈上洁治术步骤 1 术前询问有无血液病史 肝炎等传染病史及其他全身情况 必要时进行化验检查 以确定是否适于洁治治疗 2 体位 术者一般位于患者的右前方 有时也在右后方 正后方或左后方 根据所洁治牙的区段 牙面的不同 可移动至适宜的位置 教师在示教时应演示并说明这些不同体位的选择 3 全口牙分为六个区段 有计划地按一定顺序逐个区段进行洁治 避免遗漏牙面 避免频繁地更换器械和移动体位 在对某一个区段牙进行洁治时 一般在同一体位作完一组牙的某一侧后 再变换体位作另一侧 34 4 选择适宜的洁治器 按洁治术的基本操作要点进行龈上洁治术 在此需特别强调 洁治时一定要有支点 且支点要稳固 5 洁治时要随时拭去或吸去过多的血液及唾液 使视野清楚 在完成操作后 以3 过氧化氢溶液冲洗或擦洗创面 请患者漱口 并应仔细检查有无残留牙石 牙龈有无损伤和渗血 如有则进行相应的处理 6 复诊时应检查上次洁治部位 若因牙龈红肿减轻而使原位于龈下的牙石又显露出来 应再行洁治 将这些牙石彻底清除干净 35 2超声洁治术 1 让患者用3 过氧化氢溶液含漱1分钟 然后用清水漱口 同时术者踩动开关 检查手机是否有喷水 工作头是否振动而使喷水呈雾状 若无喷雾则不能工作 2 将手机工作头轻轻接触牙石 工作头前部侧缘对着牙面 与牙面约呈15 角 和用工作头顶端的超声振动将牙石去除 不要施过大压力 要不断地移动工作头 不能将工作头停留在某一点 不能将工作尖垂直放于牙面 3 嘱患者漱口 将牙石漱去 4 按一定顺序去除全口牙的牙石 避免遗漏 5 器械使用后 工作端和手机应进行消毒 6 超声洁牙后 往往有残存的牙石 应再用手工洁治器将牙石彻底去净 36 3磨光 1 全口牙洁治完毕后应进行磨光 以除去残留的细碎牙石和色素 并磨光牙面 2 将磨光器 橡皮杯轮或杯状刷 安置在低速手机上 蘸磨光砂或磨光膏等磨光剂放在牙面上 略加压力并低速旋转 从而磨光牙面 注意磨光剂应始终保持湿润 以减少旋转摩擦时产热 在临床上完成洁治后 要按上述方法进行磨光 37 注意事项 1洁治时支点不稳固是一个常见的问题 这使得牙石不能被有效除去 也会造成器械滑动形成损伤 在无名指与中指共同作支点时 应注意二指一定要紧贴 不要分开 并应注意在操作中始终稳固地支持在牙面上 从而形成稳固的支点 2洁治时在牙石表面层层刮削也是初学者常出现的问题 主要是由于 操作中洁治器尖端放置的位置不对 并未能采用正确的除石动作通过 爆发力 而将牙石整块除去 因此 洁治时要将洁治器尖端放入牙石底部 咬住 牙石 采用正确的发力方式 从而将牙石整块除去 38 3洁治中对牙龈造成损伤是洁治时常犯的错误 主要是由于 操作中洁治器的尖端离开牙面 和 或 洁治器面与牙面的角大于90 或支点不稳 从而造成牙龈损伤 在操作过程中一定要注意 洁治器的尖端要始终贴着牙面 保持洁治器面与牙面的角在45 90 之间 牢固地控制器械 并始终有稳固的支点 从而避免损伤牙龈 4模型练习主要是练习洁治的基本操作要点 掌握之后才能进行临床洁治练习 5临床练习龈上洁治时 针对的是病人 应注意树立为患者服务的观念 并在操作中注意避免损伤牙龈 另外还应注意交叉感染的预防和控制问题 实习报告与评定 评定龈上洁治的基本操作技能及结果 39 龈下刮治 根面平整 目的和要求 1掌握龈下刮治术的目的原理 2熟悉刮治器械及其使用原则 3熟悉龈下刮治术的操作原则 实习内容 1实习室阶段 1 刮治器的种类识别及选择 2 在模型上示教刮治方法 3 在模型上练习洁治方法 2临床阶段 1 临床龈下刮治术示教 2 临床龈下刮治术练习 40 实习用品 1实习室用品 1 刮治器1 匙形刮治器 通用刮治器和Gracey刮治器2 示教和练习用匙形刮治器 每人1套 2 仿头模 3 带有根面牙石的牙模型 4 口腔检查盘 包括口镜 镊子和尖探针 2临床阶段用品 1 口腔检查盘 包括口镜 镊子和尖探针 及口杯 2 消毒的刮治器和牙周探针 3 3 过氧化氢溶液 冲洗器 棉球敷料 41 实习原理 用手工操作刮治器 除去龈下牙石和菌斑 除去袋壁的变性 坏死组织 病理性肉芽及残存的上皮 除去含有内毒素的根面牙骨质 形成硬而光洁 平整的根面 从而去取除引起牙龈炎症的刺激物 造成有利于牙周附着愈合的环境 42 方法和步骤 1实习室阶段 1 器械1 刮治器的结构 种类及辨认 常用的刮治器种类为匙形刮治器 curettes 基本特征 工作端为匙形 工作刃位于工作端的一侧或两侧 顶端为圆形 断面为半圆形 底部呈圆滑的凸面 底部侧边与工作面相交形成工作刃 刮治器的弯曲设计使工作端能抱住根面 适应牙根面的外形 因而能进入深牙周袋 并对软组织的损伤很小 43 44 种类有通用刮治器 universaleurettes 和专用刮治器 area specificcurettes A通用刮治器特点 刮治器有两个工作刃均可使用 每一个刃缘可用于多数区域的根面 工作端只在一个方向弯曲 即从顶端至工作起始处有弯曲 而不向侧方弯曲 工作面与后方的颈部呈90 角 即从顶端方向观看 工作面与颈部呈90 角 刮治器工作端的大小及颈部的角度和长度可有不同 以适应不同的区域 适用于前牙的刮治器 颈部弯度较小 利于进入前牙的牙周袋 适用于前磨牙的刮治器 颈部有一定的弯度 适用于磨牙的刮治器 颈部的弯度更大 呈半圆形 45 B专用刮治器 以设计者Gracey命名 共有7支 最常用者是其中的4支 其特点 区域专用 每支刮治器只适用于一个或数个特定的部位和牙面 Cracey5 6号用于前牙 7 8号用于后牙的颊面和舌面 11 12号用于后牙近中面 13 14号用于后牙远中面 工作面与颈部呈偏斜角度 即从顶端方向观看 工作面与颈部呈60 70 角 这种角度使得工作端进入龈下刮治时 当颈部与牙长轴平行时 工作面即与牙面成最佳的角度 能有效地刮除牙石 工作端有两个方向弯曲 从起始部向顶部的弯曲 及向一侧方的弯曲 使工作端与牙面贴合得更好 工作端只有一个刃是工作刃 虽工作端由两个刃组成 但只有较长的且弯曲较大的一个刃才是工作刃 即靠外侧 远离柄的一个刃是工作刃 46 47 2 龈下刮治的基本操作要点1 探查 刮治前应探查龈下牙石的形状 大小和部位 2 用改良执笔法握持刮治器 3 支点 以中指与无名指紧贴在一起作支点 或中指作支点 指腹放在邻近牙齿上 支点要稳固 4 角度 将刮治器工作面与根面平行 0 角 缓缓放入袋底牙石基部 然后改变洁治器角度 使工作面与牙根面呈45 90 角 以80 为最佳 如角度小于45 刮治器的刃不能 咬住 牙石 会从牙石表面滑过 如角度大于90 则与牙面接触的是刮治器的侧面 而不是刮治器的刃 5 用力方式 向根面施加压力 借助前臂 腕的转动 产生爆发力 将牙石去除 也可运用指力 但只是个别牙部位使用 6 幅度 每一下刮治的范围不要过长 过大 在刮治过程中由袋底向冠方移动 工作端不要超出龈缘 48 49 7 用力方向 以冠向为主 在牙周袋较宽时 可斜向或水平方向运动 刮治器应放在牙石与牙面结合部 整体刮除 避免层层刮削牙石 8 刮治的连续性 每一动作的刮除范围 要与前次有部分重叠 连续不间断 并有一定次序 不要遗漏 9 根面平整 削除牙石后 要继续刮除腐败软化的牙骨质层 将根面平整 直到根面光滑坚硬为止 但也应注意不要过多刮除根面 以免刮治之后敏感 10 刮治完成后要用尖探针检查 以确定龈下牙石是否已去净 根面是否光滑坚硬 50 2 临床阶段临床龈下刮治术步骤 1 深牙周袋刮治前应行局部浸润麻醉 2 探查龈下牙石所在部位及牙周袋的深度 位置 形状等 3 根据所刮治牙位区域的不同 正确地选择刮治器械 4 按龈下刮治的基本操作要点进行刮治 5 刮除龈下牙石的同时 工作端另一侧刃可将袋内壁炎症肉芽组织及残存的袋内上皮刮掉 注意不要遗漏残存的肉芽组织 否则易造成术后出血 6 刮治完毕后要用探针检查 龈下牙石已去净 根面光滑坚硬 然后用3 过氧化氢溶液冲洗牙周袋 清除袋内牙石残渣 压迫牙龈 使之与根面贴合 刮治术后6 8周不探查牙周袋 7 在刮治前或刮治中还应注意检查器械的锐利度 如果刃缘变钝 会影响治疗效率 应及时对器械进行磨锐 在临床上教师先示教 然后学生再亲自操作 51 52 53 注意事项 龈下刮治是牙周治疗技术中的一项基本技术 但又是一项较难掌握的技术 操作中是将器械深入牙周袋中 靠触觉来发现并除去牙石 因此操作中要十分小心 避免遗漏牙石 并避免造成牙龈组织的损伤 在临床实习阶段 指导教师一定要严格把关 54 55 松牙结扎固定术 目的和要求 熟悉对牙周炎松动牙的结扎固定方法 实习内容 1教师示教对松动牙的钢丝结扎法 2学生在模型上练习钢丝结扎法 实习用品 1松牙模型选用螺丝将每颗牙固定的牙模型 将前牙的固定螺丝稍拧松后 可制成前牙松动的模型 2不锈钢丝直径0 178 0 254mm 3钢丝剪 钢丝钳或持针器 4口镜和镊子 实习原理 通过结扎 将松动牙连接并固定在稳固牙上 使多个牙连成一个整体 形成新的咀嚼单位 重新分配咬合力量 通过固定 可充分发挥牙周组织的代偿能力 减轻松动牙负担 促进愈合 并防止个别牙的倾斜 移位 56 方法和步骤 1松牙固定术的种类有暂时性固定和永久性固定 暂时性固定有 牙线结扎 不锈钢丝结扎 钢丝与复合树脂联合固定 粘合剂夹板固定等 永久性固定在修复科进行 在牙周临床中主要应用暂时性固定方法 2不锈钢丝结扎法主要采用单扣扭结法 具体方法如下 1 取直径0 178 0 254mm不锈钢丝一段 长度以水平围绕所要栓结的牙齿唇面和舌面再延长5cm为宜 2 在一侧稳固的磨牙上绕成双圈 在邻面以顺时针方向作扭结 然后将钢丝围绕下一个牙 在牙间隙处再作扭结 这样依次连接其他牙齿 在每个牙邻面间隙处均作扭结 扭结数目的多少视牙间隙大小而定 应正好占据间隙 而又不使松牙受力产生移位 若间隙很小 可不作扭结 仅做一 8 形字交叉 再结扎另一个牙 最后一个牙也绕双圈 在近中处拉紧后作扭结 剪除多余的钢丝 将结扎丝尾端弯曲后压入牙齿邻面 并避免刺伤牙龈 57 3 结扎钢丝要位于舌隆突的切方 牙邻面接触点的根方 以防止钢丝滑脱或滑入龈缘以下 对牙龈造成刺激和损伤 4 必要时可加用釉质粘合剂或复合树脂 加强结扎的稳固性 5 结扎后应检查咬合关系 防止咬在钢丝上 在临床上如发现有早接触 则应调牙合 3教师示教不锈钢丝结扎法 4学生在模型上练习不锈钢丝结扎法 注意事项 1一定要在松动牙两侧选有稳定的基牙 一般选择尖牙 2注意牙齿位置 尽量固定在原来的正常位置上 不要造成牙齿倾斜 扭转等 以免造成新的创伤 3扣结长度 位置要合适 位于牙间隙内 并防止损害牙间乳头及唇颊粘膜 4结扎丝应尽量不妨碍患者口腔卫生措施 应对患者加强口腔卫生宣教 教会在结扎的情况下如何控制菌斑 一般可用牙签或牙间隙刷清洁邻面 并注意刷净舌侧面等 58 牙周手术基本操作 1牙龈切除术手术步骤和方法 1 术前嘱患者用0 12 氯己定含漱 清洁口腔 并进行麻醉和常规消毒铺巾 在实验室可免去这一步骤 2 手术切口位置的标定 首先用牙周探针检查牙周袋情况 然后用印记镊标出袋底位置 方法为 将印铅镊的直喙插入袋内并达袋底 弯喙对准牙龈表面 两喙并拢 弯喙刺破牙龈形成标记点 也可用尖探针做印记 即在牙龈表面相当于袋底处刺破一点 作为印记 在临床上刺破点形成出血点 清晰可见 在实验室中 可用尖探针蘸龙胆紫在印记点上做出标记 在术区每个牙唇 舌 侧牙龈的近中 中央 远中处分别做标记点 各点连线即为袋底位置 作为切口的依据 切口位置应位于此线的根方1 2mm 3 切口 使用15号刀片或斧形龈刀 将刀刃斜向冠方 与牙长轴呈45 角 在已定好的切口位置上切入牙龈 一刀切至袋底下方的根面上 注意要一刀切透 切忌反复切割 并避免残留部分牙周袋壁 59 4 切除牙龈时多采用连续切口 即一个切口从远中向近中连续切除多个牙的牙龈 也可作不连续切口 一个牙一个牙地分别作切口切除牙龈 5 使用柳叶刀或11号尖刀 在邻面牙间处沿切口处切入 将牙龈乳头切断 6 用宽背镰形洁治器 Ball刮治器 去除切下的边缘龈组织和牙间龈组织 用刮治器刮除肉芽组织 并彻底刮除残存的牙石 7 修整牙龈 用弯组织剪修整切口处的牙龈 使牙龈与牙面呈45 角 龈缘处菲薄 牙龈呈贝壳状生理外形 8 冲洗创面 压迫止血 9 放置塞治剂 60 2牙周翻瓣术 periodontalflapsurgery 基本方法 1 切口水平切口 horizontalincision 为沿龈缘作的近远中方向切口 包括三步切口 1 内斜切口 internalbevelincision 是牙周手术中最常用的切口 方法为 用11号 或15号 刀片 在距龈缘0 5 1mm处切入 切入的位置也可根据袋深 组织厚度及手术目的而有所改变 刀片与牙长轴呈10 角左右 切向牙槽骨嵴顶或牙槽骨嵴顶的外侧 刀在移动时采用提插方式 每次均应切到牙槽骨嵴顶 并且刀片应根据牙的外形改变角度 使切口呈连续的弧形 尽量保留牙龈乳头外形 以保证瓣复位后能覆盖邻面牙槽骨 切口长度一般应包括手术区近 远中端各一个健康牙 此切口也称第一切口 2 沟内切口 crevicularincision 刀片从袋底进入 切向牙槽骨嵴顶 此切口也称第二切口 61 3 牙间隙切口 interdentalincision 在第一 二切口之后 上皮领圈基本被切下 但在牙间处仍与骨组织相连 此时在牙间处用柳叶刀或尖刀作水平方向切口 从根方将上皮领圈断离 以便能彻底清除上皮领圈 此也称第三切口 临床上也可不特意地作第二和第三切口 而是用刮治器将上皮领圈直接刮除 纵切口 Verticalincision 在水平切口的一端或两端作垂直向的松弛纵切口 用15号刀片从龈缘切至牙槽粘膜 要切透骨膜 纵切口的位置应在牙的近中线角处或远中线角处 不要切在牙龈乳头上或颊 舌 面的中央处 并非所有翻瓣术均作此切口 是否采用应根据临床情况而定 62 2 翻瓣 用骨膜起子翻起粘骨膜瓣 翻至暴露骨嵴顶1 2mm 以充分暴露术区 注意切忌动作粗暴 避免损伤撕裂龈瓣 3 用刮治器刮除袋壁组织和肉芽组织 冲洗后检查病变区 观察是否有残留的肉芽组织 根面牙石及牙槽骨缺损情况等 4 进一步刮除残留的肉芽组织和根面牙石 进行根面平整 5 必要时修整牙槽骨 6 必要时进行瓣的修整 用弯组织剪剪除残留的肉芽组织及过厚的龈组织 修整龈瓣外形 使之复位后能覆盖骨面 颊 舌侧龈乳头能接触 7 清理术区 生理盐水冲洗后将瓣复位 8 缝合 9 压迫术区龈瓣后放置牙周塞治剂 方法见后 63 3牙周缝合技术 suturingtechnique 1 牙间间断缝合 适用于颊舌两侧龈瓣张力相同 位置高度相同者 方法 从颊 唇 侧龈瓣乳头的外侧面进针并穿过龈瓣 然后将针通过牙间隙至舌侧 从舌侧龈瓣的伤口面进针 或从外侧面进针 则称为交叉式间断缝合 并穿过龈瓣 线再穿回牙间隙 在颊侧的邻面处打结 2 悬吊缝合 适用于颊舌侧龈瓣的高度不一 两侧的张力不等者 或适用于仅在牙的一侧有龈瓣者 此法将龈瓣悬吊固定于牙上 可使龈瓣与下方组织紧密贴合 方法 1 单牙悬吊缝合 从近中乳头的外侧面进针并穿过龈瓣 然后将针穿过牙间隙 围绕牙面并穿过远中牙间隙 再从远中龈乳头外侧面进针缝合龈瓣 然后将针穿过牙间隙 再绕回近中 在近中邻面打结 这样就将单个牙的一侧 颊或舌 龈瓣悬吊固定于牙上 64 2 连续悬吊缝合 基本方法同单牙悬吊缝合 只是缝合远中龈瓣乳头后并不绕回该牙的近中 而是继续绕至下一个牙的另一个龈乳头 连续下去 直至术区最远中的一个龈乳头 然后绕术区远中牙一周后 绕回术区近中打结 单侧连续悬吊缝合 或绕至另一侧时 从远中向近中对另一侧的龈瓣进行连续悬吊缝合 回到近中后 在近中打结 双侧连续悬吊缝合 3 其他 水平褥式悬吊缝合 垂直褥式悬吊缝合 锚式缝合 教师示教上述各种缝合方法 学生练习体会牙间间断缝合 单牙悬吊缝合 单侧连续悬吊缝合 及双侧连续悬吊缝合 65 4牙周塞治剂的使用 1 氧化锌 丁香油酚材料 由粉和液组成 粉为无水氧化锌和松香 液为丁香油 调和 将粉放在调和板上 分成数份 在旁边加上数滴液体 先取一份粉与其调匀 再逐步加粉 直至调成硬度合适的膏状物 并形成条状 供给临床即刻使用 调成的塞治剂要有一定硬度 才能使龈瓣密贴于牙面 要在使用前即刻调和 否则很快变得过硬而无法使用 放置 取与术区等长的条形塞治剂 一端形成弯曲 放在最远中 贴于术区表面 然后依次向近中各牙处放置 并用生理盐水蘸湿的手指轻压 使其适当进入牙间隙 但切忌将塞治剂压入龈瓣和牙面之间 放好后牵拉唇颊将其整塑成形 注意使塞治剂不要过厚 并让患者咬牙 除去妨碍咬合的多余塞治剂 观察数分钟 见创面无渗血后 才能让患者离开 66 2 非丁香油酚制剂Coe pak 含有氧化锌和脂肪酸两种成分 商品供应时有两管糊剂 用时挤出等长的两管中糊剂 使用前即刻混合 调至一种颜色为止 混合后3 5分钟可进行整塑 成形 在固形后有一定的柔韧性