特重型颅脑损伤PPT课件.pptx

个案教学查房特重型颅脑损伤 内容 一 颅脑损伤相关知识二 病情介绍三 专科体检四 相关检查五 主要护理诊断及护理措施 定义 重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤 包括头部软组织损伤 颅骨骨折和脑损伤 疾病的相关知识 疾病相关知识 二 病情介绍 05床 丁传英 女性 58岁 于2016 11 1707 00因 车祸外伤致意识丧失1小时 急诊入院 既往有 脑梗死 高血压 病史 否认 糖尿病 肝炎 结核 等疾病史 否认食物及药物过敏史 患者于1小时前在散步过程中发生车祸 肇事车辆逃逸 路人发现拨打 120 急送至我院急诊抢救 急诊查头颅CT后拟 特重型颅脑损伤 收入我科 入科查体 T 37 0 C P 92次 分 R 8次 分 BP 188 84mmHg 呈深昏迷 GCS评分为3分 入科诊断 1 特重型颅脑损伤 2 双侧额颞叶广泛脑挫裂伤 3 外伤性广泛蛛网膜下腔出血 4 小脑挫伤 弥漫性脑肿胀 6 脑疝形成 7 右侧额颞部急性硬膜下 外出血 8 颅骨及右侧面颅多发骨折 9 气颅 10 右侧枕顶部 左额部及右侧颧面部头皮血肿 11 颜面部广泛皮肤挫裂伤 急请脑外科 五官科会诊 该患者入科后予一级护理 禁食 平卧位 床头抬高15 30 病危 治疗予脱水 降低颅内压 脑保护 抗感染 止血 护胃 维持内环境稳定等综合治疗 由于患者系车祸外伤 涉及到车祸道路救助基金申请问题 于2016 11 2117 00办理临时出院手续 同时办理再次入院手续 三 专科体检 入科查体 患者头颅大小正常 右侧枕顶部可触及头皮血肿 右侧颧面部及左额部可触及软组织血肿 左侧眉弓 上眼睑 右侧下颌部可见不规则挫裂口 流血不止 双侧瞳孔不等大 右侧直径约3 0mm 左侧直径约3 5mm 对光反射迟钝 双侧外耳道 双侧口鼻腔可见血性液体流出 口腔内因气管插管在位暂无法观察 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 双侧甲状腺未触及肿大 胸廓无明显畸形 胸廓运动起伏不明显 两肺呼吸音低 未闻及明显的干湿性啰音 心率 92次 分 率齐 心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音 全腹软 肝脾肋下未触及 无移动性浊音 叩诊呈鼓音 肛门外生殖器未检及异常 四肢肌力及肌张力检查不能配合 各种深浅反射消失 四肢肌力无法引出 四 相关检查 2016 11 17本院急诊查头颅CT示 广泛蛛网膜下腔出血 气颅 脑肿胀 提示脑疝 提示两侧额颞叶 小脑挫裂伤 右侧额颞部下 外出血 积液 颅底及右面颅多发骨折伴两侧外耳道 乳突及上颌窦 筛窦及蝶窦 左侧额窦积液 右侧枕顶部 左额部及右侧颧面部头皮 软组织血肿 右侧基底节区脑软化灶 血常规 五 护理诊断 1 有生命的危险2 呼吸模式的改变3 清理呼吸道低效4 自理能力缺陷5 营养低于机体需要量6 排尿模式的改变7 活动无耐力8 口腔黏膜改变9 有皮肤完整性受损的危险10 潜在导管血源性感染的可能11 潜在并发症 呼吸机相关性肺炎 12 潜在意外拔管的风险13 潜在并发症 双下肢静脉血栓14 潜在并发症 颅内感染 呼吸道感染 日期 2016 11 171 有生命的危险 与特重型颅脑损伤有关预期目标 患者在住院期间 生命体征得到及时有效的监测 护理措施 1 严密监测生命体征 神志及瞳孔的变化 如有异常及时汇报医生 2 保持呼吸道通畅 加强湿化 按需吸痰 3 遵医嘱及时准确用药 合理调节输液速度 并注意观察药物疗效及不良反应4 做好预见性准备 备好急救药品及物品 以防病情变化时及时应用评价 2016 11 23患者生命体征得到及时有效的监测 日期 2016 11 172 呼吸模式的改变 与气管插管 使用呼吸机有关预期目标 病人能够适应呼吸机辅助通气 护理措施 1 保持病房空气清新 每天通风2次 每次15 30分钟 室温保持在18 22 湿度50 70 2 吸痰使严格执行无菌操作原则 3 密切观察呼吸情况变化 及时清除呼吸道分泌物 4 加强气道湿化 呼吸机湿化罐内加灭菌水 5 呼吸机报警及时查找原因 正确处理报警 6 加强口腔护理 每日3次 评价 2016 11 20患者能够适应呼吸机辅助通气 日期 2016 11 173 清理呼吸道低效 与意识障碍不能自行排痰有关预期目标 患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生 护理措施 1 保持病室空气清洁 室温保持在18 22 湿度50 70 2 加强气道湿化 及时清除呼吸道分泌物 3 定时翻身排背 以促进痰液排出 4 痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化 评价 2016 11 21患者住院期间未发生呼吸道阻塞或窒息 日期 2016 11 174 自理能力缺陷 与患者意识障碍有关预期目标 患者住院期间生活护理得到满足 护理措施 1 做好病人日常生活护理 口腔护理每日3次 温水擦浴每日2次 会阴护理每日3次 2 保持病人床单元清洁干燥 如有污染及时更换 3 加强翻身 拍背 每2小时1次 4 及时清除口鼻腔分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 5 使用床栏 约束带 加强看护 6 严格掌握热水袋 冰袋使用指征 防止烫伤 冻伤 评价 2016 11 22患者住院期间生活护理得到满足 日期 2016 11 175 营养低于机体需要量 与患者意识障碍不能进食有关预期目标 患者住院期间每日能够维持足够热卡 护理措施 1 保持输液及静脉营养通畅 遵医嘱每日输入脂肪乳 氨基酸等 2 保持患者胃管通畅 遵医嘱可进食后给予鼻饲饮食 3 保证胃肠营养的热卡供应 4 观察患者胃肠道情况 若出现腹胀 腹泻 胃肠道出血症状 及时汇报医生处理 评价 2016 11 23患者每日能够维持足够热卡 日期 2016 11 176 排尿模式的改变 与患者留置导尿管有关预期目标 患者住院期间得到及时有效的护理 护理措施 1 留置导尿管时 严格执行无菌技术操作原则 2 注意保持引流通畅 防止管道受压 扭曲 折叠或堵塞等 及时倾倒尿液 防止逆行感染 3 遵医嘱准确记录24小时尿量 病注意观察尿液的颜色 量及性质 4 保持会阴清洁 每日会阴护理2次 每周更换集尿器 5 如发现尿路感染 及时汇报医生 并遵医嘱用药 评价 2016 11 23患者留置导尿管期间能够得到及时有效的护理 日期 2016 11 177 活动无耐力 与患者意识障碍 长期卧床有关预期目标 患者未发生肢体功能丧失 护理措施 1 评估患者四肢肌力 2 保持患者肢体处于功能位 3 加强肢体功能锻炼 每日2次 每次15 30min 4 合理调节饮食结构 增加食物蛋白质的含量 评价 2016 11 24患者肢体功能正常 日期 2016 11 178 口腔黏膜受损 与患者禁食超过24h 经口留置胃管有关预期目标 患者的口腔黏膜能够得到保护 护理措施 1 每日口腔护理3次 2 观察口腔黏膜的变化 选用适当的漱口液 3 对严重口腔感染的患者 遵医嘱局部使用抗生素 评价 2016 11 24患者口腔黏膜得到保护 日期 2016 11 179 有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关预期目标 患者住院期间皮肤完好 护理措施 1 评估患者全身营养状况 皮肤情况 2 保持床单元清洁干燥 如有污染及时更换 3 加强基础护理 每日温水擦浴2次 4 加强翻身 拍背 避免局部组织长期受压 5 使用气垫床 评价 2016 11 24患者目前未发生压疮 日期 2016 11 1710 潜在导管血源性感染的可能 与深静脉置管有关预期目标 患者留置深静脉导管期间得到有效的护理 护理措施 1 留置深静脉置管时严格执行无菌技术操作原则 2 置管后24小时内无菌纱布覆盖 并观察穿刺点有无渗血 24小时后无菌敷贴覆盖 并每周更换2次 如有污染及时更换 3 每班认真交接置管的深度 穿刺点有无红肿等 4 注意保持导管通畅 无扭曲 堵塞等 5 更换敷贴前后均应洗手 严格执行手卫生 无菌技术操作原则 评价 2016 11 22患者留置深静脉导管期间未发生血源性感染 日期 2016 11 1711 潜在呼吸机相关性肺炎 与患者使用机械辅助通气有关预期目标 患者使用呼吸机期间能够有效预防VAP 护理措施 1 严格掌握适应症 做好手卫生 口腔护理 2 使用可吸引气管内导管 定期声门下吸引 维持合适的气囊压力 3 如无禁忌症 抬高床头15 30 4 定期呼吸机设备清洁 避免不必要的频繁更换呼吸机管路 避免过度镇静 每日间断唤醒 5 呼吸机湿化液及滤纸每天更换 6 及时倾倒冷凝水 集水杯保持最低位 7 每天评估机械通气必要性 减少机械通气时间 尽早撤机拔管 8 尽量减少使用H2受体拮抗剂