设置医疗机构可行性分析报告.doc

设置医疗机构可行性分析报告申办单位： XX企业或XXX(个人)（章）申办人(负责人)XXX （章）居住地址：宝安区XX街道XX路XX号电话XXXXXXXX 邮编XXXX 申报日期20XX年XX月XX日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称XX企业或XXX(个人)电话XXXXXXX地址XX街道XX路XX号邮编XXXXXX单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号XXXXXXXXXXXXX 单位规模X类社康机构，面积XX平方等经营范围医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等注册资金XXX万（元）执照或政府批文 备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况姓名 XXX性别 女出生年月XXXX年XX月专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校XX大学毕业时间XXXX年XX月医师资格级别执业医师类别全科、内科医师资格证书编码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XX省XX县身份证号XXXXXXXXXXXXX居住地址深圳市宝安区XX街道XX路简历：1. XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业2. XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位。3. XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作4. XXXX年XX月至今在深圳市宝安区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作。提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：深圳宝安XX（街道名）XX社区健康服务中心 电话：XXXXXXX 地址：深圳市宝安区XX街道XX路 邮编：XXXXXX所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（3）主管单位名称或申请人姓名：XX企业或XXX(个人)服务对象：社区居民、劳务工服务方式：门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其它诊疗时间：24小时病床数：牙椅数：0占地面积：XXXm2 建筑面积：XXXm2建筑面积中业务用房面积：XXXm2资金总计：XXX万元；固定资产:XXX万元；流动资金：XXX万元科室设置：预防保健科 /全科医疗科 /内科 /外科 /妇产科;妇科专业;计划生育专业 /妇女保健科 /儿科 /儿童保健科 /康复医学科 /医学检验科 /医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业 /中医科备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 （B超、X光） 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：XX行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士XX医师资 格 执业医师执业助理医师XX药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员XXXX放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员6六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别XXX女36本科全科主治医师执业医师XXX男33本科全科主治医师执业医师XXX女38大专护理主管护师XXX女34大专护理护士XXX女22大专护理护士7七、聘用人员情况表姓名XXX性别女年龄36从事专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校XX大学毕业时间XXXX年XX月医师资格级别执业医师证书编码XXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XX省XXX县身份证号XXXXXXXXXXXX现在住址深圳市宝安区电 话XXXXXXXXXXX简历：1. XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业2. XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位。3. XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作4. XXXX年XX月至今在深圳市宝安区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作。提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页） 8 八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀XX（10）r-照相机XX（2）核磁共振成像仪（MRI）XX（11）体外循环机XX（3）全身CTXX（12）腹腔镜（手术用）XX（4）头部CTXX（13）碎石机XX（5）钴-60治疗机XX（14）彩色多普勒成像仪XX（6）加速器XX（15）自动生化分析仪（10万元以上）XX（7）500 mA X光机XX（16）血液透析机XX（8）800 mA X光机XX（17）环氧乙烷消毒设备XX（9）1000 mA 以上X光机XX普通设备药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。9 九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：依据医疗机构管理条例及其实施细则等要求选址，选址所在区域分布有XX医疗机构，群众需求何种医疗需要。 说明：门诊部以下规模只填选址依据10 十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。选址所在区域的人群构成，健康状况如何，有何多发病。 说明：门诊部以下规模不填11 十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：该选址周围存在XXX医疗机构，各提供何种服务，是否互相影响，是否形成互补的多元化选择？ 说明：门诊部以下规模不填12 十二、污水污物处理方案： 生活垃圾及医疗垃圾的分类收集、储存、暂存、处理情况；医疗废水的处理情况 13 十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：通讯、供电、上下水道的使用情况；消防设施配备情况，是否符合消防部门的要求；消毒隔离设施配备情况。 14十四、资信证明（附原件）设置单位（人）XX企业或XXX(个人)地 址宝安区XX街道XX路资金总额：XXX万元。其 中：固定资金：XXX万元；流动资金：XXX万元。固定资金来源构成和数额 自筹XXX万流动资金来源和数额自筹 XXX万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明15 十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）