甲亢脂代最新PPT课件.ppt

1 甲状腺机能亢进症 简称甲亢 2 复习前课 导入新课 1 大夫们 我们上次课学习的是ITP 大家说说ITP的主要表现有哪些 亲爱的各位 大夫们 1 您见过明媚大眼 目光无神的病吗 2 吃得多 饿的快 消瘦的病人吗 3 他们最终都被诊断为什么病 2 今天将学习的是 内分泌病中的一个常见病 即 甲亢 3 一 目的要求 一 掌握 临床表现 诊断 治疗 二 熟悉 病因 病机 鉴别 三 了解 相关检查 二 教学内容1 概述 甲亢的概念 定义 特点 分类2 病因及机理3 临床表现4 辅助检查 介入诊疗5 诊断与治疗要点 教学目标 4 甲状腺解剖 生理回顾 5 甲状腺解剖 甲状腺动静脉 6 甲状腺解剖 神经 7 甲状腺生理回顾 肌肉 骨骼 体格 神经智力 代谢 8 一 概述 一 定义 甲亢是由多种病因导致甲状腺激素 TH 分泌过多 引起以高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿大 突眼征三大征群 及血T3 T4升高 为主要表现的一组临床综合征 二 分类 1 甲状腺性甲亢 1 GD 2 多结节性 3 自发性高功能腺瘤 4 滤泡性甲状腺癌 5 碘甲亢 6 TSH受体基因突变致甲亢 7 新生儿甲亢 8 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 2 垂体性甲亢 9 分类 3 异源TSH性综合征或HCG相关性甲亢 1 恶性肿瘤伴甲亢 如肺癌 2 HCG相关性甲亢 如葡萄胎 4 卵巢甲状腺肿伴甲亢 5 暂时性甲亢 1 亚急性甲状腺炎 2 慢性L C性甲状腺炎 6 医源性甲亢 本章主要阐述弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 raves病 简称 10 raves病 简称 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 raves病 简称 本病又称 弥漫性毒性甲状腺肿 突眼性甲状腺肿 是甲亢中最长见一类型 临床表现特点 高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿大 突眼征三大征群 及血T3 T4升高 是一种伴甲状腺激素 TH 分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 11 GD的病因和发病机制 一 病因 尚未阐明 目前公认 1 遗传为基础 2 自身免疫反应是关键 3 应激因素为诱因 如感染 精神刺激等 12 GD的病因和发病机制 二 病机 遗传为基础 诱因体内免疫功能紊乱T L C功能异常 Ts免疫监护和调节异常B L CTh不适当致敏特异性自身抗体 TSH TRAb 13 TSH受体刺激性抗体TSH刺激阻断性抗体与垂体分泌的甲状腺生长免疫球蛋白TSH类似物甲状腺T3 T4甲亢发生 14 GD的临床表现 一 典型的GD表现 发病特点 1 20 40岁青年女性多见 男 女1 4 6多数起病缓慢 少数应激后急性起病 2 高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿大 突眼征三大征群单独或先后出现 程度可不一致 血T3 T4升高 一 甲状腺激素过多症候群 1 高代谢症候群 1 TH分泌过多交感神经兴奋性增高 产热增多 散热增多 体温升高 15 GD的临床表现 2 消耗增多 糖 脂肪代谢增强 可致IFG或DM加重 血总胆固醇降低 3 蛋白质分解增强 负氮平衡 体重下降 2 精神 神经系统 1 以兴奋症状为主 2 偶有抑郁 淡漠 3 多有手 眼睑 舌震颤 腱反射亢进 16 GD的临床表现 3 心血管系统 1 窦性心率增快 休息和睡眠时HR仍快 是本病特征之一 2 S1亢进 SM2 6杂音 3 心律失常 房早 房颤 VA B 4 心力衰竭 甲亢心脏病 5 SMBPDMBP脉压差增大 周围血管征 17 GD的临床表现 4 运动系统 肌无力和肌肉消瘦 甲亢性肌病 低钾性周期性瘫痪 骨质疏松 骨病5 消化系统 多食 善饥 消瘦为特征之一 食欲亢进 腹泻6 生殖 内分泌系统 女性月经减少或闭经 不孕 男性阳痿 乳房发育 早期ACTH升高 7 造血系统 W B C偏低 L C 单核C增多 血小板寿命缩短 可有紫癜 和贫血 18 GD的临床表现 8 其他 1 典型的对称性黏液性水肿 局部皮肤增厚 变粗 2 可伴继发感染和色素沉着 3 毛发脱落 早生白发 皮肤白斑病 19 GD的临床表现 二 甲状腺肿大 1 弥漫性 对称性 2 质软 无压痛 3 有震颤 有血管杂音 甲状腺震颤 血管杂音 为特征性体征 20 21 GD的临床表现 三 突眼征 1 单纯性突眼 良性 交感神经兴奋性增高所导致 轻度 双侧 对称 突眼度一般小于18mm 正常小于16mm Stellwag征 瞬目减少Dalrymple征 向前凝视joffroy征 向上看时额纹消失Graefe征 向下看时眼睑不能随眼球下垂Mobius征 集合运动 辐奏运动 减弱 22 浸润性突眼 恶性 突眼度大于18mm 可高达30mm可不对称 睑厚闭合不全 易发生感染 失明 2 浸润性突眼 恶性 23 甲亢面容 24 甲亢的眼部特征 25 二 特殊临床表现及类型 甲状腺危象 诱因 表现 高热 心动过速 心律失常 吐泻 脱水 休克 甲亢心脏病 房颤 心衰 淡漠性甲亢 老年 型甲亢 T3增高 5 4型甲亢 T4增高 6 甲亢性周期性麻痹 7 浸润性突眼 8 妊娠期甲亢 9 亚临床甲亢 T3 T4正常 TSH降低 26 实验室检查 分甲状腺测定和甲状腺功能间接检查两大类 1 甲状腺激素测定 如血清T3 T4 FT3 FT4 sTSH等2 甲状腺功能间接检查法 如BMR 131I摄碘率 T3抑制试验 BMR 脉率 脉压 111 甲状腺刺激性抗体 TSAb测定 甲状腺自身抗体测定 5 影象学检查 CT MRI 6 超声 核素扫描 穿刺活检 27 实验室和辅助检查 l 血清FT3与FT4 FT3 FT4不受血TBG变化的影响 直接反应甲状腺功能状态 其敏感性和特异性高于TT3 TT4 2 血清TT3TT3 为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 亦是诊断T3型甲亢的特异指标 3 血清TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 28 实验室和辅助检查 4 TSH测定 甲状腺功能改变时 TSH的波动较T3 T4更迅速而显著 血TSH是反映下丘脑一垂体一甲状腺轴功能的敏感指标 尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 5 TSH受体抗体测定 未经治疗的GD病人 血TSAb阳性检出率可达80 100 有早期诊断意义 对判断病情活动 是否复发亦有价值 还可作为治疗后停药的重要指标 6 TRH兴奋试验 甲亢时血T3 T4增高 反馈抑制TSH 故TSH不受TRH兴奋 29 甲状腺摄131I率测定 甲状腺摄131I率 正常 24小时 30 40 甲亢 2小时 25 24小时 50 3 血清T3和T4 甲亢 T3 正常4倍T4 正常2 5倍 30 X线胸骨后甲状腺肿 31 诊断 一 诊断要点 1 病史2 症状 体征即可确诊3 实验检查二 诊断步骤 一 功能诊断典型病例经详细询问病史 依靠临床表现即可诊断 不典型 甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查 二 病因诊断先排除其他原因所致的甲亢 结合病人有眼征 弥漫性甲状腺肿 血TSAb阳性等 可诊断为GD 32 综合诊断 1 血FT3 FT4 或TT3 TT4 增高及TSH降低者 符合甲亢 2 仅FT3和 或TT3增高而FT4 TT4正常者 为T3型甲亢 3 仅FT4和 或TT4增高而FT3 TT3正常者 为T4型甲亢 4 血TSH降低 FT3 FT4正常者 符合亚临床甲亢 33 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿 2 神经官能症 掌握与3 结节性甲状腺肿 甲亢的鉴别要点4 器质性心脏病5 结核慢性肠炎等 34 鉴别诊断 1 与其他甲亢的鉴别 主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性甲状腺腺瘤 碘甲亢 甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征等鉴别 亦应注意与亚急性甲状腺炎 慢性甲状腺炎 一过性甲亢的鉴别 2 与非甲亢疾病的鉴别 1 单纯性甲状腺肿 甲状腺肿大 无甲亢症状与体征 甲状腺摄131I率可增高 但高峰不前移 T3抑制试验可被抑制 血T3 T4 TSH和TRH兴奋试验正常 2 更年期综合征 更年期妇女有情绪不稳 烦躁失眠 阵发潮热 出汗等症状 但发作过后可有怕冷 甲状腺不大 甲状腺功能正常 35 治疗 原则 病因尚未明确 目前以抗甲状腺药物 放疗 手术 其他药物治疗为主 一 一般治疗 1 适当休息 2 注意补充足够热量和营养 包括糖 蛋白质和B族维生素等 但应限制碘的摄入量 3 精神紧张 不安或失眠较重者 可给予地西泮类镇静剂 二 药物治疗1 抗甲状腺药物 1 适应证 适应于所有甲亢患者的初始治疗 岁以下 孕妇 不易受术者 术前准备 放疗辅助 36 治疗 2 药物 常用的抗甲状腺药物分两类 硫脲类有 甲硫氧嘧啶 MTU 及丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类有甲巯咪唑 MMI 他巴唑 和卡比马唑 CMZ 甲亢平 2 机制 抑制过氧化物酶活性无机碘不能转化为活性碘影响酪氨酸碘化并抑制碘化酪氨酸的偶联T3 T4降低甲状腺兴奋性抗体的作用PTU还可抑制T4转化为T3 故甲危时首选 37 长疗程治疗 3 治疗方案 长疗程治疗分 初治期 减量期及维持期 按病情轻重决定剂量 初治期 MTU或PTU300 450mg d 或MM 或CMZ30 40mg d 分2 3次口服 至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量 此期约1 3个月 减量期 约每2 4周减量一次 MTU或PTU每次减50 100mg MMI或CMZ每次减5 10mg 待症状完全消除 体征明显好转后再减至最小维持量 此期约2 3个月 38 长疗程治疗 维持期 MTU或PTU50 100mg d MMI或CMZ5 10mg d 如此维持1 5 2年 必要时还可在停药前将维持量减半 此期约1 2年 39 单剂量短疗程治疗法 今年来提倡用MMI小剂量 短疗程服用法 可选用甲巯咪唑15 45mgqdPO直到症状和体征恢复正常后停药 一般为1 4个月 目前仅试用于年轻 甲肿小 轻症的甲亢患者 40 治疗 4 抗甲状腺药物的不良反应主要有 粒细胞减少 MTU多见 MMl次之 PTU最少 严重时可致粒细胞缺乏症 药疹较常见 可用抗组胺药物控制 不必停药 但应严密观察 如皮疹加重 应立即停药 以免发生剥脱性皮炎 如发生中毒性肝炎应立即停药抢救 肝损伤 ALT 肝坏死 应立即停药 甲减 再障等 41 治疗 5 复发问题 复发 系指甲亢完全缓解 停药半年后又有反复者 复发率40 60 主要发生于停药后的第1年 3年后则明显减少 为减少复发 要求除临床表现及T3 T4和TSH正常外 T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药则更为稳妥 血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小 42 治疗 6 停药指征 治疗后甲肿明显缩小 所需药物维持量已很小 血T3 T4 TSH长期测定正常 T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常 TSAb转阴 43 2 其他药物 1 复方碘溶液 仅用于术前准备和甲亢危象 2 受体阻滞剂 有多种药物可供选择 除阻滞 受体外 还可抑制T4转换为T3 用于改善甲亢初治期 如普萘洛尔10 40mg 每日3 4次 的症状 近期疗效显著 此药可与碘剂合用于术前准备 也可用于131I治疗前后及甲亢危象时 44 三 放射性同位素131I治疗1 机制 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出射线对甲状腺的生物效应 射线在组织内的射程约2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及甲状旁腺和其他毗邻组织 破坏滤泡上皮而减少TH分泌 放射性碘治疗具有迅速 简便 安全 疗效明显等优点 2 适应证 中度甲亢 年龄在25岁以上者 对抗甲状腺药物有过敏等反应而不用 或长期治疗无效 或治疗后复发者 合并心 肝 肾疾病等不宜手术 或术后复发 或不愿手术者 某些高功能结节的甲亢患者 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者 131I 45 三 放射性同位素131I治疗 2 禁忌证 妊娠 哺乳期妇女 131I可进入胎盘和乳汁 年龄在25岁以下者 有严重心 肝 肾功能衰竭或活动性肺结核者 外周血白细胞在3 109 L以下或中性粒细胞低于1 5 109 L者 重症浸润性突眼症 甲亢危象 甲状腺不能摄碘者 适应症 岁以上 抗甲状腺药物无效 不宜手术者 3 剂量与疗程 据甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量 2 6 3 7MBq放射量 g重 2 4W后症轻 3 4月后完全缓解者60 若半年后未缓解者可再治 46 四 手术治疗 1 手术方式 甲状腺次全切除术的治愈率可达70 以上 但可引起多种并发症 2 适应证 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者 甲状腺巨大 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 3 禁忌证 较重或发展较快的浸润性突眼者 合并较重心 肝 肾 肺疾病 全身状况差不能耐受手术者 妊娠早期 第3个月前 及晚期 第6个月后 轻症可用药物治疗者 47 4 术前准备 1 宜先用抗甲状腺药物控制病情后再用本疗法 2 使HR小于80 分 T3 T4正常 3 术前7 10天加服复方碘液 3 5滴 次 TidPO5 并发症 1 创口出血 2 R道梗阻 3 感染 4 甲状腺危象 5 N损伤 6 甲减 7 甲旁减 约10 15 8 突眼征加重 48 49 五 甲亢危象的防治 1 去除诱因防治基础疾患是预防危象发生的关键 尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备 一旦发生危象则需积极抢救 2 抑制TH合成此项措施应在确诊后立即并最先进行 首选 PTU 首次剂量600mg口服或经胃管注入 继用PTU 或MTU 200mg或MM 或CMZ 20mg 每日3次 口服 待症状减轻后改用一般治疗剂量 50 五 甲亢危象的防治 3 抑制TH释放服PTU后1 2h再加用复方碘溶液 首剂30 60滴 以后每6 8h5 l0滴 或用碘化钠0 5 1 0g加入5 葡萄糖盐水中静滴12 24h 以后视病情逐渐减量 一般使用3 7d停药 如患者对碘剂过敏 可改用碳酸锂0 5 1 5g d 分3次口服 连服数日 51 五 甲亢危象的防治 4 抑制组织中T4转换为T3 和 或 抑制T3与细胞受体结合 PTU 碘剂 受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3 如无哮喘或心功能不全 应加用普萘洛尔30 50mg 每6 8h口服一次 或利血平0 5 1mg IVgtt5 降低血TH浓度 在上述常规治疗效果不满意时 可选用血液透析 腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度 52 五 甲亢危象的防治 6 支持治疗 应监护心 肾 脑功能 迅速纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 补充足够的葡萄糖 热量和多种维生素等 7 对症治疗包括供氧 防治感染 高热者给予物理降温 必要时 可用中枢性解热药 如对乙酰氨基酚 扑热息痛 等 8 防止复发待危象控制后 应根据具体病情 选择适当的甲亢治疗方案 53 六 浸润性突眼的防治 54 六 浸润性突眼的防治 严重突眼征不宜行甲状腺次全切除术 慎用放射性同位素131I治疗 主要措施如下 1 护眼 2 减轻局部水肿 高枕 限盐 利尿 眼药3 甲状腺制剂 4 糖皮质激素 5 免疫制剂 6 生长抑素类似物 如奥曲肽7 球后或结膜下注射 激素或环抱素8 手术或球后放疗 55 治疗要点 56 思考题 1 简述甲亢的临床特点及并发症 2 简述甲亢的诊断标准 3 甲亢的治疗原则是什么 4 甲亢初诊时检查最好是A TT3 TT4 TSH测定B T3抑制试验C IBH兴奋试验D FT3 FT4 TSH的测定E TT3 TT4 rT3的测定 57 布置练习题 1 甲亢危象的表现为 A早期伴中等发热 恶心 呕吐B以后发热可达40 C体重明显下降D心率常在160次 分以上E进行性肌无力2 关于TSH测定正确者为 A甲状腺功能改变时 T3 T4的波动较TSH更迅速而显著B对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义C放射免疫法 RIA 又称为超敏TSHD免疫放射法 IRMA 测定TSH一般可取代TRH兴奋试验E免疫化学发