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甲状腺激素及抗甲状腺药 36章 Chapterthirty six ThryoidHormonesandAntithyroidDrugs 本章要求 掌握 1 抗甲状腺药的种类 2 硫脲类药物 大剂量碘的药理作用 临床应用及不良反应 熟悉 1 甲状腺激素的药理作用和临床应用 2 受体阻断药的抗甲状腺作用及应用 了解 1 甲状腺激素的合成 分泌及其调节 生理作用及机制 2 促甲状腺激素 TSH 与促甲状腺释放激素 TRH 的临床应用 3 促甲状腺激素 TSH 与促甲状腺释放激素 TRH 的临床应用 28岁身高70厘米 19岁身高79厘米 成人 甲状腺激素不足之 呆小病 cretinism 甲状腺激素不足之 粘液性水肿 myxedema 呆小病的临床表现一般来说 起病越早病情越严重 患儿生理功能低下 精神及动作反应都较迟钝 对周围事物反应少 体格及智力发育迟缓 表情呆痴 怕冷 皮肤粗糙 颜面苍白 眶周浮肿 眼距增宽 鼻梁宽而平 唇厚流涎 舌大而宽厚 并经常伸出口外 前后囱大且关闭延迟 四肢粗短 出牙 换牙延迟 行走较晚且呈鸭步 脉搏及呼吸都较慢 血压偏低 肠蠕动减慢 经常便秘 腹膨大 常有脐疝 性器官发育延迟 粘液性水肿的临床表现出汗减少怕冷 疲困 胃口欠佳 体重增加 智力减退 体温低 面部表情淡漠 面颊及眼睑水肿面色苍白贫血皮肤呈象牙色 干燥粗糙 脱屑而增厚 尤以手臂 大腿明显 有非凹陷黏液水肿 眉毛外侧脱落稀疏而细 腋毛和阴毛脱落 指甲生长缓慢易脆并见纵横条纹 牙齿稀疏易碎 可出现肌肉松弛无力心动过缓 心脏扩大 心包积液 严重者可致昏迷 甲状腺激素过多之 甲亢 hyperthyroidism 甲状腺 甲状腺激素 促进生长发育维持正常代谢 概述 胎儿新生儿 成人 呆小病 克汀病 粘液性水肿 甲状腺激素ThyroidHormones 两种T3 三碘甲状腺原氨酸T4 四碘甲状腺原氨酸 甲状腺素 药物来源 1 提取 天然甲状腺素2 人工合成 碘赛罗宁左甲状腺素 甲状腺 甲状腺的结构和功单位是滤泡 甲状腺滤泡大小不一 其形态一般呈球形 卵圆形或管状 其主要功能是分泌甲状腺激素 滤泡由单层上皮细胞围成 其中央是滤泡腔 内含胶质 是甲状腺激素的储存场所 甲状腺激素类的化学结构 甲状腺激素合成 贮存与分泌 组织 血液 甲状腺滤泡 I 摄碘 过氧化物酶 I 酪氨酸残基 偶联 MITDITMITDIT MITDITT4T3 T3T4 T3T4 结合蛋白 T3rT3 T3T4 分泌 分布 靶细胞 生物效应 负反馈 下丘脑 TRH 垂体 TSH 脱碘 TG TG TG I 碘 甲状腺中含量占全身总量的90 为血浆中25 50倍 甲亢时达250倍 甲状腺激素调节 一 合成 在甲状腺滤泡中 1 碘的摄取 2 碘的活化 3 酪氨酸的碘化 4 碘化酪氨酸的偶联 二 分泌 释放 从甲状腺腺泡 血液 三 调节 下丘脑 垂体 甲状腺和血液中甲状腺激素之间相互调节 2DIT 1MIT 1DIT T4 T3 甲状腺激素的药理作用 呆小病 克汀病 1 维持正常生长发育 调节几种生长因子的合成和分泌 1 生长介素2 上皮生长因子3 神经生长因子 分泌过少 甲减 发生于 胎儿 新生儿 成人 粘液性水肿 2 促进正常代谢 能促进蛋白质 糖 脂肪代谢1 耗氧量 2 产热量 ATP机理 Na K ATP酶活性 ADP 线粒体呼吸 分泌过多 甲亢症状 食欲亢进多食善饥体重减轻疲乏无力怕热多汗低热 3 提高交感神经系统的敏感性 能提高机体对儿茶酚胺的敏感性 机理 与上调AD R有关 分泌过多 甲亢症状 神经过敏震颤焦躁易怒失眠不安心率加快血压升高 甲状腺激素的作用机理 核 膜 T3 启动基因转录 促进mRNA形成 加速新蛋白质和酶的生成 生理效应 基因转录后作用 影响能量代谢和膜转运 增加葡萄糖和氨基酸摄入细胞内 加强酶和细胞活性 甲状腺激素 甲状腺激素 甲状腺激素的临床应用 呆小病避免方法 采出生后2 3天的新生儿的足跟血 进行甲状腺功能减低症的筛查 作到早发现 早诊断 早治疗 出生1个月内开始治疗 不会影响生长发育 治疗方法 从小剂量开始 逐渐增量 终生用药 剂量个体化 2 粘液性水肿治疗方法 1 一般患者 小剂量 逐渐增量 减至维持量2 垂体功能低下者 先给糖皮质激素 后给甲状腺激素3 昏迷患者 i v 大量T3或T4 或鼻饲T3 苏醒 p o 甲状腺激素 糖皮质激素 3 单纯性甲状腺肿预防方法 含碘食盐 含碘食物治疗方法 适量甲状腺激素 甲状腺激素 原理 垂体 TSH 甲状腺 肿大 甲状腺激素 缩小 碘 4 T3抑制实验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 服用T3 50 甲状腺肿 50 甲亢 摄碘率下降 甲状腺激素的不良反应 过量 甲亢 停药 阻断药 重新开始用药 一周后 抗甲状腺药AntithyroidDrugs 1 硫脲类2 碘化物3 放射性碘4 阻断药 抗甲状腺药作用环节 组织 血液 甲状腺滤泡 I 摄碘 过氧化物酶 I 酪氨酸残基 偶联 MITDITMITDIT MITDITT4T3 T3T4 T3T4 结合蛋白 T3rT3 T3T4 分泌 分布 靶细胞 生物效应 受体阻断剂 负反馈 大量碘剂 硫脲类 放射性碘 下丘脑 TRH 垂体 TSH 脱碘 TG TG TG I 一 硫脲类 Thioureas 分类 硫氧嘧啶类 咪唑类 他巴唑Tapazole 卡比马唑Carbimazole 甲硫氧嘧啶methlthyiouyacilMTU 丙硫氧嘧啶PropylthiouracilPTU 硫脲类的药理作用及作用机制 1 抑制甲状腺素的合成 硫脲类 过氧化物酶 TPD 碘化 氧化 偶联 甲状腺素合成 2 抑制T4 T3 血中T3 丙硫氧嘧啶 3 免疫抑制作用 甲亢与自身免疫有关 抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白的生成 特点 对已合成的甲状腺激素无效1 慢 2 3周起效2 月 BMR才正常3 疗程1 2年 硫脲类的临床应用 1 甲亢内科保守治疗 轻症 儿童 术后复发 中重度患者 不宜 放射性碘治疗者 手术 青少年 伴年老体弱或心 肝 肾 出血性疾病 R阻断药 甲状腺术前准备 优点 硫脲类 垂体TSH 手术出血多 缺点 甲状腺 硫脲类 硫脲类 大量碘剂 R阻断药 使甲状腺功能恢复正常 合并症甲状腺危象 术前二周 避免 麻醉及术后 大量碘剂 充血 增生 T3T4 3 甲状腺危象的辅助治疗 发病机制 甲状腺激素释放入血 突然 大量 甲状腺危象 高热 虚脱 心衰 肺水肿 水和电解质紊乱 死亡 阻止释放 抑制合成 诱因 大剂量碘 丙硫氧嘧啶 冬眠合剂 受体阻断药 硫脲类的不良反应 禁忌症 过敏反应 消化道反应 粒细胞缺乏症 甲状腺肿及甲状腺功能减退 孕妇和哺乳妇 结节性甲状腺肿合并甲亢 甲状腺癌 二 碘和碘化物 复方碘溶液 卢戈液 含I5 KI10 碘化钾碘化钠 三种 碘和碘化物的作用及应用 碘用量不同则对甲状腺功能的影响不同 小剂量 促甲状腺作用 合成甲状腺激素的原料 预防单纯性甲状腺肿 大剂量 抗甲状腺作用 抑制T3 T4的释放 抑制过氧化物酶 抑制氧化 碘化 偶联 甲亢术前准备 甲状腺危象 不能单独用于甲亢内科治疗 碘和碘化物的不良反应 一般反应 2 过敏反应 3 诱发甲状腺功能紊乱 咽喉不适 口内金属味 鼻窦炎 眼结膜炎 唾液腺肿大或分泌减少 服食盐 多饮水 肿大 4 通过乳汁和胎盘 婴儿和新生儿甲状腺功能紊乱 甲减 抗过敏药 甲亢 孕妇和哺乳妇慎用 三 放射性碘 131I 药理作用和临床应用 131I 射线 射线 射程2mm 体外可测得 损伤只限甲状腺内 甲亢 99 1 摄碘率高 摄碘率低 甲亢 甲减 甲状腺摄碘功能检查 摄碘高峰提前 摄碘高峰延后 类似切除部分甲状腺 一个月见效 3 4个月功能恢复正常 增生细胞对辐射敏感 适宜于 不宜手术 术后复发 硫脲类 无效 过敏 孕妇和哺乳妇 20岁以下 肾功能不良者 不适于 四 受体阻断药 药理作用 1 阻断心肌上的 1 R 心肌收缩力 心率 2 抑制脱碘酶 T3 T3 临床应用 1 甲亢 适应症 不宜用 抗甲状腺药 手术 131I 2 甲状腺术前准备 3 甲状腺危象 帮助病人渡过危险期 治疗者 TSH和TRH的临床应用 1 TSH实验 鉴别甲状腺功能减退患者的病变部位 方法 比较注射TSH前后 甲状腺摄碘率 血浆蛋白结合碘 10U