李明柱-支气管肺炎1.doc

施秉县人民医院病历 姓名：李岷柱 科别： 儿科 床号： 5床 住院号：1302680住 院 病 历姓名：李明柱 职业：儿童性别：男 地址：施秉县白垛 年龄：2岁6月 病史叙述者 患者母亲婚姻：未婚 可靠程度：可靠民族：汉族 入院日期：2013年02月24日13：00籍贯：贵州 记录日期：2013年02月24日13：10 病 史主诉 咳嗽、发热1天。现病史 患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。无气喘、气促、呼吸困难及面色发绀；无寒战、流涕；无腹泻。在家自服“化痰止咳药物”，咳嗽无好转。为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊行胸片检查提示 支气管肺炎，故门诊以“支气管肺炎”收入我科。患儿病来精神、睡眠、饮食尚可，大、小便如常，近期无明显下降。既往史否认 生后体健，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物过敏史，否认输血及血液制品输注史。个人史 第1胎第1产，足月顺产。无产伤、窒息及外伤史。不规律添加过鱼肝油及钙剂。2月抬头，4月翻身，6月会坐，6月开始出牙，8月会爬，1岁说话及独立行走。按全程计划预防接种。家族史 否认家族中有“肺结核、乙肝”等传染病史，否认家族中有高血压等遗传病史。体 格 检 查 体温 38.0 脉搏 136次分 呼吸30次分 体重11Kg 发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，前囟已闭，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区压之无哭吵，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区压之无哭吵。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，充血，未见化脓点。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩呈清音，呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界正常，心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，压之无哭吵，肝脾肋下未扪及，双肾区叩之无哭吵，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无特殊。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突压之无哭吵，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅 助 检 查胸片提示：支气管肺炎。入院诊断：支气管肺炎 /袁其章病程记录2013-02-24 14：00 首次病程记录李岷柱，男性，2岁6月，因“咳嗽、发热1天”于2013年02月24日入院，其病例特点如下：1、男性患儿，起病急，病程短。2、咳嗽、发热1天。患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。3、查体：体温 38.0 ，脉搏 136次分 ，呼吸 30次分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。入院诊断：支气管肺炎；诊断依据：1、男性患儿，起病急，病程短。2、 咳嗽、发热1天。3、 查体：体温 38.0 ，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。鉴别诊断：支气管哮喘：该病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。查肺功能进一步明确。诊疗计划：1、积极完善相关辅查；2、抗感染：支气管肺炎常见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等感染，暂予头孢哌酮舒巴坦纳控制感染；3、双黄连抗病毒及解除支气管痉挛对症支持治疗；4、请上级医师查房，指导进一步诊疗。 /袁其章2012-12-08 09：00今日查房，家长诉经过治疗，患儿夜间出现气喘。仍有咳嗽，但较前稍好转，体温降至正常。无气喘、气促、呼吸困难；无寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温 37.0 脉搏 125次分 呼吸26次分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大，充血。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量，哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率125次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，神经系统查体未见明显异常。请示上级医师查房进一步指导治疗。 /袁其章2012-12-07 11：00 欧阳业凡主治医师查房记录今日随欧阳业凡主治医师查房，分析指示如下：一、病史特点：1、男性患儿，起病急，病程短。2、咳嗽3天，发热2天。3、查体：体温 37.0 ，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率134次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎；血常规示：WBC5.6109/L， RBC4.661012/L ，HGB134.0g/L，PLT377.0109/L，L53.1，N31.0。二、诊断：支气管肺炎；诊断分析：1、男性患儿，起病急，病程短。4、 咳嗽3天，发热2天。5、 查体：神清，咽充血，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎；血常规示：WBC5.6109/L， L53.1，N31.0。三、鉴别诊断：支气管哮喘：该病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。查肺功能进一步明确。四、下一步治疗：1、复查胸片；2、抗感染：支气管肺炎常见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等感染，暂予头孢哌酮舒巴坦纳控制感染；3、体查双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音，故予氨茶碱平喘双黄连抗病毒对症支持治疗。 /袁其章2012-12-09 09：00家长诉患儿仍发热，体温39以上，咳嗽、咳痰，气喘。无气促、呼吸困难；无寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：生命征平稳，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音。心率110次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。考虑病情无好转故今加用氨茶碱及氨溴索止咳化痰。阿奇霉素加强控制感染，并加用地塞米松减治疗，继观。 /袁其章2012-12-09 09：00家长诉患儿仍发热，体温39以上，咳嗽、咳痰，气喘。无气促、呼吸困难；无寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：生命征平稳，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音。心率110次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。请上级医师周化敏副主任医师查房进一步指导治疗。 /袁其章2012-12-03 11：00 周化敏副主任医师查房录今随周化敏副主任医师查房，经详细询问病史并详细体查后分析病情如下：1、男性患儿，受凉后起病，起病急，病程短。2、咳嗽3天，发热2天。3、查体：体温 38.8 ，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率132次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎；血常规示：WBC5.6109/L， RBC4.661012/L ，HGB134.0g/L，PLT377.0109/L，L53.1，N31.0。据患儿临床症状及体征，胸片示支气管肺炎。诊断支气管肺炎，诊断明确。今继予控制感染，止咳化痰，平喘解除支气管痉挛并行雾化治疗，继观。/袁其章2012-12-12 09：00经治疗家长诉患儿体温正常，仍咳嗽，但较前好转，气喘。无咳痰；无气促、呼吸困难；无寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：生。命征平稳，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音及大量哮鸣音。心率110次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。今继予同前治疗。 /袁其章2012-12-15 09：00今日查房，家长诉患儿仍咳嗽，但较前明显好转，稍气喘。无咳痰；无气促、呼吸困难；无发热、寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：生。命征平稳，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许哮鸣音未闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。今继予同前治疗，继观。 /袁其章2012-12-187 09：00今日查房，家长诉患儿无咳嗽、咳痰；无气喘、气促、呼吸困难；无发热、寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：生。命征平稳，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音未闻及湿性啰音。心率115次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。家属要求输完液出院，请示上级医师后准予出院。 /袁其章2012-12-18 出院记录李明柱，男性，2岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012年12月07日入院，经治疗后病情好转，于2012年12月18日出院。共住院11天。入院诊断：支气管肺炎；入院情况：患儿因“咳嗽3天，发热2天。”入院，入院查体：体温 39.2 ，脉搏 134次分 ，呼吸 28次分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率134次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。辅查：胸片提示：支气管肺炎；血常规示：WBC5.6109/L， RBC4.661012/L ，HGB134.0g/L，PLT377.0109/L，L53.1，N31.0。治疗经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠控制感染、双黄连抗病毒对症治疗，健儿病情加重，出现气喘，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣音。经用氨茶碱及氨溴索止咳化痰。阿奇霉素加强控制感染，并加用地塞米松减治疗后患儿咳嗽逐渐好转，现患儿无咳嗽、气喘。双肺部湿性啰音及哮鸣音消失。家属要求输完液出院，请示上级医师后准予出院。出院时情况：患儿无咳嗽、无咳痰、气喘；无呕吐、腹泻，精神、饮食、睡眠好。大小便正常。查体：生命征平稳，咽稍充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率115次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。出院诊断：支气管肺炎；出院医嘱：1、避免受凉；2、不适门诊随诊。 /袁其章出院小结李明柱，男性，2岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012年12月07日入院，经治疗后病情好转，于2012年12月18日出院。共住院11天。入院诊断：支气管肺炎；入院情况：患儿因“咳嗽3天，发热2天。”入院，入院查体：体温 39.2 ，脉搏 134次分 ，呼吸 28次分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率134次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。辅查：胸片提示：支气管肺炎；血常规示：WBC5.6109/L， RBC4.661012/L ，HGB134.0g/L，PLT377.0109/L，L53.1，N31.0。治疗经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠控制感染、双黄连抗病毒对症治疗，健儿病情加重，出现气喘，双肺可闻及粗湿性啰音及大量哮鸣