科室诊疗相关---肺炎篇1.doc

肺炎 患者进入病房一、护士接诊：手卫生二、身份识别、初步病情评估：（姓名；性别；年龄；住院证；身份证；医保卡（农合证）三、护士通知医师接诊：四、医师接诊：手卫生（1：七步洗手法， 2：消毒液手消毒：）一般患者医师接诊时间： 下医嘱时间：；急危重症患者：五、首诊医师负责制度六、问诊：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。七、查体：（易漏体征）早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。八、初步诊断：肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。（三）确定病原体 社区获得性肺炎主要病原学变迁： 社区获得性肺炎致病菌构成与患者年龄、病情严重程度、治疗场所密切相关，肺炎链球菌，非典型病原体是社区获得性肺炎主要致病菌 社区获得性肺炎耐药新进展： 肺炎链球菌对青霉素；二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感 我国非典型病原体发病率高，其对大环内酯类耐药情况严重 莫西沙星对社区呼吸道感染致病菌保持较好的抗菌活性九、鉴别诊断要点1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2.肺癌：肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查有助诊断。3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大最脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。十、诊疗计划： 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要710天或更长疗程，如体温正常4872小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。抗菌药物治疗后4872小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎。药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。入院病情评估：包括营养、生理、心理、家庭和谐情况、目前病情、可能出现的并发症及预后。分级护理依据： 1.特级护理1.1病情依据1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；1.1.2重症监护患者；1.1.3使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；1.1.4；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；1.1.5其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2级护理2.1病情依据2.1.1病情趋向稳定的重症患者；2.1.2治疗期间需要严格卧床的患者；2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.级护理的病情依据3.1病情依据3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；3.1.2生活部分自理的患者。 十一、并发症：1）：感染性休克2）：胸膜炎3）：脓胸十二、首次医患沟通：1）目前病情（症状、查体、辅助检查或监测），目前诊断2）下一步诊治方案，基本费用及可能发生的费用3）可能出现的并发症（感染性休克；脓胸；）4）病情转归5）合并其他疾病（HBP;DM;CHD；脑血管病）6）压疮、坠床、跌倒风险：（护士评估，高危患者护士及时通知医师，医师进行沟通、病程中记录、诊断）十三、入院宣教：（护士进行）1） 入院指导（环境；管床医护人员介绍；消防通道；安全）2） 戒烟3） 氧疗知识指导4） 饮食指导5） 常用药物介绍6） 雾化吸入方法7） 呼吸肌锻炼8） 检查指导十四、医嘱执行：1） 三查七对；2） 手卫生；3） 用药常识介绍；4）口头医嘱执行：（1）使用范围：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，（2）流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。5）澄清医嘱：十六、首次病程容易遗漏内容：1） 门诊诊治经过2） 病历大篇幅黏贴十七、病程记录注意要点：1） 发热、咳嗽、咳痰、胸痛缓解情况；2） 多功能监护仪生命体征监测指标记录（重症肺炎）3） 需要定期复查血气分析、血常规、影像学检查4） 查体啰音变化5） 用药反应情况6） 各项检查结果记录、分析及变化7） 下一步诊治8） 时间点：病程时限（48小时、72小时之内）9） 当天记录会诊意见9）病历中还需知情告知的内容 （1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）病重、病危通知。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）200元以上材料使用的知情告知。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）重危病人诊疗转运前。（10）输血、输蛋白前。十八、三级医师查房：(各级医师职责)1）48小时之内二级医师查房2）72小时之内三级医师查房十九、病情变化评估及医嘱更改记录及评估：1） 再次病情评估：病情可能变化；2） 危急值记录：二十、疑难危重病例讨论1）申请条件：住院患者入院7日未确定诊断者、病情加重、涉及多脏器严重病理生理异常者。二十一、科内会诊、科间会诊：1.1科内会诊由经治医师或二级医师提出，科主任召集有关医务人员参加。1.2科间会诊，要由经治医师提出，上级医师同意并填写会诊单。会诊医师一般在24小时内完成会诊，并写出会诊记录。急会诊必须10分钟内到位会诊。1.3全院组织会诊（邀请两个科室以上者），由科主任提出，填写会诊申请单，经医务处同意后,确定会诊时间,会诊科室提前2小时将会诊申请单递交给医务处，申请科科主任主持，医务处要有人参加。1.4会诊中经治医师应详细介绍病情及治疗经过。会诊医师要仔细听取病历介绍，细致诊察病人，围绕会诊目的要求，全面分析讨论，提出会诊意见，经治医师认真做好会诊记录，重点问题要详细记录。对会诊讨论的内容，应进行分析整理，记录病历中。1.5急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助。二十二、抢救记录1.抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务处、护理部及总值班，必要时开通绿色通道。2.在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。3.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。4.在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。二十三、死亡讨论、死亡记录：（一）、讨论时限1一般情况下，患者死亡1周内进行；2特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。3凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。（二）、参加人员1. 一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；2. 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。（三）、讨论内容讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。（四）、讨论程序 1经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 2管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 3其它医师发表对死亡病例的分析意见。 4. 主持人对讨论意见进行总结。（五）、讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅，出科归档。二十四、住院超过30天患者评估、讨论1） 住院超过30天患者科内大查房，科内讨论2） 记录住院超过30天患者登记单二十五、出院前病情评估注意事项1） 入院当时症状、阳性体征变化情况2） 异常检查复查后的情况3） 具体疗效4） 具体描述CT复查后渗出病变吸收面积二十六、出院小结与出院记录不同点：1） 住院诊治经过