肺炎喘嗽__国家诊疗方案.doc

肺炎喘嗽（支气管肺炎）诊疗方案肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、喘急、鼻煽为主要临床特征的病证。好发于婴幼儿，四季均可罹患，冬春两季多见。若能早期、及时治疗，预后良好。相当于西医支气管肺炎，部分喘息性支气管炎、毛细支气管炎亦可归于本病。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.4-94）肺炎喘嗽的诊断依据。1.1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。1.2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。1.3 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。1.4 肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。1.5 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。1.6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科 学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会，2006 年10月）。2.1 有外感病史或传染病史。2.2 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。2.3 肺部听诊可闻及中细湿罗音。2.4 实验室检查：（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。（3）C反应蛋白检查：C反应蛋白值可正常或升高。（4）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体及衣原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原学特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。（二）证候诊断1. 风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。2. 痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。3. 毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红口干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。4. 正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证） 在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部罗音经久不消者。（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗、面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。（2）肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.中药汤剂（1）风热闭肺证治 法：疏风清热，宣肺开闭方 药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。中 成 药：。炎琥宁粉针，清开灵注射液静脉滴注专家经验：该证型多见于肺炎喘嗽早期；风温重症，多见于风热闭肺向痰热闭肺转化阶段，治疗以“清”、“宣”为主，用药轻清宣散，不可过于苦寒。（2）痰热闭肺证治 法：清热涤痰，泄肺开闭方 药：自拟肺炎方加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、葶苈子、车前子、鱼腥草、瓜蒌皮、桑白皮、半夏、红花、僵蚕。中 成 药：炎琥宁粉针，清开灵注射液静脉滴注专家经验：痰热闭肺证是小儿肺炎喘嗽最常见的证候类型，以喘、咳、痰、热四大症为表现，治疗当分清痰重或热重，把握用药时机至关重要。方中以麻杏石甘汤清泻肺热；以葶苈子、桑白皮泻肺平喘；以车前子、鱼腥草、瓜蒌皮、半夏清热化痰；其中车前子用量独大，需要30克以上；红花、僵蚕活血通络。（3）毒热闭肺证治 法：清热解毒，泄肺开闭方 药：黄连解毒汤合三拗汤、黛蛤散加减，炙麻黄、杏仁、甘草、黄连、黄芩、栀子、石膏、知母、青黛、海蛤粉。中 成 药：炎琥宁粉针，清开灵注射液静脉滴注专家经验：毒热闭肺证在小儿肺炎喘嗽常证中病情相对较重，以高热、喘憋气急为主要表现，热毒内炽，木火刑金，多见于本病的极期阶段。方中以麻杏石甘汤清泻肺热；黄连、黄芩、栀子清热解毒；黛蛤散以清肝利肺；红花、僵蚕活血通络。（4）正虚邪恋证（肺脾气虚证）治 法：健脾益气，宣肺化痰方 药：人参五味子汤加减。人参、白术、茯苓、甘草、扁豆、陈皮、山药、砂仁、薏苡仁、桔梗、五味子、麦冬。中 成 药：玉屏风颗粒。专家经验：实验研究表明该药能提高机体的非特异性免疫反应的作用及退热作用。（5）正虚邪恋证（阴虚肺热证）治 法：清热宣肺，养阴益胃推荐方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减，北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。中 成 药 玉屏风颗粒（二）外治1.雾化吸入疗法：适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。2.中药灌肠法：口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辩证汤剂）。3天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。（四）护理1.室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、苦恼；2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰；3.必要时吸氧，一般采用40%-50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；4.给予容易消化且富有营养的食物；5.密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；6.控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。三、疗效评价标准（一）评价指标1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况；2.体征：肺部罗音改善情况；3.理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。（二）疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其他临床症状明显好转；肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临川症状也多无改善或加重。四、疗效评估2011年肺炎喘嗽住院病人共431例，其中支气管肺炎225例，喘息性支气管炎124例，毛细支气管炎82例。全部病人均采用中药或中成药以及中草药贴敷等综合治疗。中药包括中成药辨证施治和中药饮片辨证施治；按摩肺俞、脾俞、肾俞等穴位。结果：治愈386例，治愈率89%，好转30例，好转率7%，无效5 例，治愈好转率97 %。疗效稳定。辨证分型：本组病人入院辨证分型以痰热壅肺型最多见，占62.69%；其次为风热闭肺型，占31.34%；其它证型占5.97%；无重症病例。辨证准确率为98.76 %。全部病例均服用中药汤剂，中药参与率为 100%。中医药的治疗关键在于：1.分阶段诊治：大多数小儿肺炎的发病经过可以分为风热闭肺、痰热闭肺、正虚邪恋三个阶段。初期风热闭肺证时以干咳或咳痰不爽为特点，以桑菊饮口服，另外配合雾化吸入治疗以止咳化痰。痰热闭肺证时痰液渐多，咳嗽时喉间有痰音，肺部可以闻及中细湿性啰音，此证以自拟“肺炎方”煎服效果较好。该方以麻杏石甘汤加味，点睛之处在于重用车前子，而且煎药方法很重要，一定要浓煎呈胶冻状口服效果方佳。肺炎恢复期，咳嗽逐渐减轻，偶尔咳嗽几声，但多伴有汗多、纳食不香等肺脾两虚的情况，玉屏峰散合二陈汤加减。2重视外治疗法：肺部痰多，或湿啰音明显，而患儿服药较困难者，以茴芥散加适量盐、鲜生姜片共炒热敷背也能获得良好疗效，而且容易为家长和患儿所接受，是发挥中医药疗法优势的一大亮点。五、中医治疗难点分析1由于医疗条件的改善等因素，现在支气管肺炎重症患儿较以往明显减少，但如果患儿出现严重并发症时，中药优势尚不明显，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、微循环衰竭等需要采取中西医结合的治疗方法。2小儿肺炎的发病年龄以婴幼儿为主，此年龄组患儿中药汤剂口服有一定困难，依从性差，因此开发新的中药制剂对于推广中药在小儿肺炎中的使用率意义重大。为了进一步发挥中医药在治疗支气管肺炎中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：1以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的支气管肺炎患者，但对重症患者的救治，中医药的介入将在对患者整体调节的基础上，减少