腹痛、腹泻.doc

重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称年级授课专业临床医学教 师职称授课方式大课 示教学时2题目章节第四章，第十三，十四节腹痛、腹泻教材名称诊断学作者陈文彬、潘祥林出 版 社人民卫生出版社版次第7版教学目的要求1、 了解腹痛发生的机制及熟悉腹痛的临床表现2、 掌握腹痛的临床表现特点与病因的关系3、了解腹泻的病生机制及熟悉腹泻的病因4、掌握腹泻的临床表现和伴随症状对病因诊断的意义教学难点1、 腹痛发生的机制2、 腹痛临床表现特点与病因的关系3、 腹泻的病生机制4、 腹泻的临床表现和伴随症状教学重点1、腹痛临床表现特点与病因的关系2、问诊要点3、腹泻的定义4、腹泻的临床表现和伴随症状外语要求否教学方法手段多媒体课件参考资料中华内科学实用内科学教研室意见同意 教学组长： 教研室主任：陈建斌 2009年 7月 26 日 13制表时间：2004年8月教学内容辅助手段时间分配腹痛1、概述：腹痛是临床常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。其病因复杂，易误诊。 按起病缓急分为急性腹痛和慢性腹痛 按性质分为器质性和功能性腹痛 按治疗方案分为内科性和外科性腹痛 按发生机制分为内脏性腹痛 、躯体性腹痛、牵涉痛2、发生机制（1）内脏性腹痛：腹腔内脏器的刺激特点：部位不确切，痛感模糊，多为钝痛、灼痛或痉挛、不适，常伴恶心、呕吐、出汗（2）躯体性腹痛：腹壁及腹膜壁层的刺激特点： 定位准确，疼痛剧烈而持续，局部可有腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位改变而加重（3）. 牵涉痛：内脏痛觉信号特点：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏3、急性腹痛特点：起病急、症状重、变化快病因及临床表现特点： 病因：（一）、腹腔脏器病变 （1）.急性炎症：急性胃肠炎、急性胰腺炎 、急性胆囊炎、急性阑尾炎 临床表现：炎症的疼痛常为持续性，随炎症的加重而加重，随炎症的减轻而缓解腹痛的部位与病变的部位有关，常与患病脏器的体表投影相似 如：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎中上腹痛 小肠病变（小肠炎）脐周痛 胆囊炎右上腹痛；阑尾炎右下腹痛腹痛的性质与程度 突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛溃疡穿孔 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胰腺炎（2） 腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少数自发性腹膜炎临床表现：a 突发的剧烈腹痛，呈刀割样或烧灼样b 疼痛定位明显，开始是一固定部位腹痛，以后出现弥漫性腹痛c 病变的部位有压痛、反跳痛、肌紧张腹膜刺激症d 腹痛常因腹压增加、体位改变、咳嗽、喷嚏而加剧（3） 空腔脏器阻塞或扭转肠梗阻、肠扭转、胆道结石或蛔虫、泌尿系结石、卵巢扭转临床表现：肠梗阻： 剧烈阵发性绞痛，约数分钟一次，常伴有呕吐（高位肠梗阻呕吐发生早，低位发生晚） 一般无肛门排气、排便胆道蛔虫：剑突下阵发性钻顶样疼痛（4）. 脏器破裂：肝脾破裂、异位妊娠破裂临床表现：a 可有外伤暴力史或脏器本身病变（癌结节破裂）b 急性腹痛，初始腹痛的部位常为脏器破裂的部位，以后血性腹水刺激 全腹痛c 急性内出血的全身表现（5）. 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓（二）、腹外脏器疾病（1）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞上腹痛；食道裂孔疝剑下痛（2）腹壁疾病：腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤、脓肿（3）全身性疾病：腹型过敏性紫癜、急性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、血卟啉4、慢性腹痛特点：起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈所致。病因：（1）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性 胃炎、慢性胆道疾病、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎等（2）胃、十二指肠溃疡 （3）脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞（4）脏器的张力变化、包膜牵张：肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌（5）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症（6）肿瘤压迫及浸润（7）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经官能症、肠易激综合症（IBS） 临床表现：（1） 腹痛部位：疼痛的部位多为病变的部位；广泛腹痛见于结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移；不定部位多见于内科性腹痛（2）腹痛的性质： 阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛 隐痛或钝痛内脏痛 刺痛或烧灼痛（有周期性和节律 性）消化性溃疡 胀痛慢性肝炎、充血性肝肿大（3）. 缓解方式 碱性药物或按压痛缓解溃疡病 食后平卧加重，直立位缓解反流性食管炎 平卧痛加重，前倾或俯卧位减轻胰腺疾病 排便或排气后缓解不完全性肠梗阻或小肠、结肠功能性病变 左侧卧位痛减轻，右侧卧位加重胃黏膜脱垂（4）. 诱发因素 油腻食物胆囊炎、胰腺炎 情绪紧张溃疡活动 不洁饮食胃肠炎5、伴随症状（1）伴发热、寒战提示有炎症存在：急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等（2）伴黄胆胆道或胰腺疾病、急性溶血性贫血（3）伴休克有贫血：腹腔脏器破裂 无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻重症胰腺炎、心肌梗塞（老年人）（4） 伴血尿泌尿系疾病（5） 伴呕吐，无肛门排气、排便肠梗阻； 伴呕吐，反酸、腹泻食管胃肠病变6、问诊要点（1）腹痛发作的情况（2）腹痛的部位（3）腹痛的性质和程度（4）腹痛的时间（5）伴随症状（6）既往病史 病例讨论 男性，24岁，反复中上腹烧灼样疼痛2年，多为夜间痛及饥饿痛，伴反酸、嗳气。近1日来解柏油样便2次（量约500g)入院。查体：T：37，P：100次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，轻度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清。心律齐。腹平，软，无压痛。肝脾未及。移动性浊音阴性。双下肢不肿。辅助检查：暂缺。 1. 该患者最可能的诊断是什么？2. 注意与哪些疾病鉴别？2分钟5分钟13分钟10分钟2分钟3分钟5分钟教学内容辅助手段时间分配腹泻1、定义 指排便次数增多，大便性状改变（粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物）。 按起病缓急及病程长短分为急性腹泻和慢性腹泻（2月病程）两种注意（1）.正常人排便次数2-3次/日或一次/2-3天不等，粪重100-200g,但排便的含水量60%-70%（ 200ml)，成型，不含异常成分。（2）.腹泻的特点（a）排便次数超过原有的习惯频率（b）粪便的容量和重量增加（c）常含有异常成分（3）. 与大便失禁区别2、急性腹泻病因一、肠道疾病 病毒：轮状病毒感染是婴幼儿腹泻的主要原因 细菌：沙门氏菌属急性菌痢 寄生虫：急性阿米巴痢疾二、急性中毒植物类：毒蕈中毒 动物类：河豚、鱼苦胆中毒化学药物：有机磷中毒 药物：抗生素相关性肠炎三、其他 变态反应性肠炎 过敏性紫癜3、慢性腹泻病因一、消化系统疾病 胃源性：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏 肠源性：肠结核、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾克罗恩氏病、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆源性：肝硬化、胆汁淤积性黄疸 慢性胆囊炎与胆石症二、全身性疾病：甲亢、肾上腺皮质功 能减退、胃泌素瘤、糖尿病性肠病、 SLE、尿毒症。三、功能性肠病 慢性腹泻持续或反复发作，而无消化或消化系外的器质性病变，常伴有结肠分节运动增强，多表现餐后腹泻，常伴有黏液分泌增多，无其他病理成分改变。 肠道易激综合症IBS（irritable bowel syndrome)3、发病机制 机制复杂，互为因果，从病生角度可分为五个方面：一、分泌性腹泻： 由胃肠黏膜分泌过多的液体所致 典型的分泌性腹泻 霍乱。某些胃肠道内分泌 肿瘤胃泌素瘤特点： A 肠黏膜细胞组织结构正常，可无腹痛 B 粪便量大、水样，无脓血或脂肪C 禁食不影响腹泻二、渗透性腹泻 水溶性物质吸收障碍致肠腔液渗透压增加，血浆中的水分通过肠壁进入肠腔，到肠内容物被稀释成等张为止，肠腔内存留的大量液体可刺激肠运动引起腹泻。如；口服泻药、乳糖酶缺乏。特点：A 肠腔液渗透压 血浆渗透压B 粪便中含未经消化或吸收的食物C 禁食或停药腹泻停止三、渗出性腹泻 由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出。见于各种肠道炎症疾病。特点：A 肠粘膜细胞结构及功能障碍B 粪便稀烂或水样，有渗出物无或少炎性细胞C 肠鸣音活跃或腹痛四、动力性腹泻 肠蠕动增强，食糜停留时间缩短，未被充分吸收如：肠炎、甲亢，胃肠功能紊乱特点：A 粪便稀烂或水样，无渗出物B 伴有肠鸣音亢进和腹痛五、吸收不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致。如小肠大面积切除，吸收不良综合症特点：A 肠腔渗透压与未被吸收的电解质及其他物质有关，渗透压常增高B 禁食可减轻腹泻4、临床表现5分钟3分钟7分钟13分钟10分钟教学内容辅助手段时间分配分类急性腹泻慢性腹泻病因感染为主非感染为主排便次数多 10次/天少 10次/天腹痛重轻类别项目小肠泻大肠泻病因非感染性疾病多感染性疾病多大便次数少多量多少性状水样含不消化食物糊状带粘液脓血伴随症状消瘦、脱水、不伴里急后重伴里急后重腹痛脐周痛、便后不缓解下腹痛、便后缓解5、问诊要点（1）起病及诱因（2）.大便的性状（3）.加重及缓解因素 禁食后仍有腹泻，提示肠道分泌过多或有渗出；禁食后腹泻停止，则提示渗透性腹泻。（4）. 伴随症状 如发热、明显消瘦、贫血、便中带血等。（5）.同食者群集发病的历史（6.）病后一般情况的变化注意事项：1. 腹泻的病因以感染性最多，要警惕消化系统肿瘤。2. 功能性腹泻的诊断一定慎重3. 急性腹泻与慢性腹泻就其病因、病程有时不可能完全分开2分钟小结1 此章节希望同学们掌握急、慢性腹痛的病因及临床表现特点。2 熟悉问诊的要点。3 掌握腹泻的定义，慢性腹泻的病因和临床表现。4 大肠泻和小肠泻的区别要点。思考题及预习思考题1腹腔脏器疾病引起的急性腹痛的病因及临床表现特点2慢性腹痛的临床表现特点3腹泻的定义4慢性腹泻的病因5小肠泻和大肠泻的区别预习黄疸教案讲稿质量评价表权重评 估 内 容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C