冠状动脉痉挛引起室性心动过速52.doc

冠状动脉痉挛引起室性心动过速5例万书平 杨广龙 魏辉 尹琼 陈礼学 杨庆军（湖北天门市第一人民医院 湖北天门 431700）摘要目的：探讨由冠状动脉痉挛引起室性心律失常的机制及处理方法。方法：5例（男3例女2例）均有胸闷胸痛发作，发作时均有ST段抬高，2例有晕厥，1例有阿斯综合征，无症状发作时心电图正常。明确无水电解质紊乱后，予以心脏超声、动态心电图、心电监护、冠状动脉检查，明确诊断和病因后予以相应的处理。结果：5例生化及心脏超声正常，1例冠脉造影显示右冠近中段狭窄60-80%，前降支中段狭窄85%，植入3枚药物支架，1例前降支中段狭窄70%，植入1枚药物支架，该2例心绞痛及心律失常术后未再发作，1例为右冠中段狭窄60%，左前降支狭窄70%，分别植入1枚药物支架，1例左前降支近段、中远段狭窄50%、65%，植入两枚药物支架，停用钙拮抗剂后心绞痛仍有发作，加用钙拮抗剂后发作停止，1例仅用药物治疗，拒绝介入治疗猝死。结论：对于冠状动脉痉挛引起的室性心动过速，针对其病变基础采用稳定斑块、药物支架植入、钙拮抗剂抗痉挛治疗有效。关键词冠状动脉痉挛；室性心动过速冠状动脉痉挛主要表现为心绞痛，可伴随恶性心律失常，严重者可导致患者发生晕厥或猝死1。我们收治5例因冠状动脉痉挛引起的室性心动过速，现报道如下。1. 临床资料5例患者为2007年1月至2010年1月住院患者，男3例，女2例，年龄4954岁。5例均有心绞痛发作，2例有有黑朦及晕厥发作，1例发生阿斯综合征。5例入院心电图检查正常，电解质正常，心脏超声未见心脏结构及功能异常。5例心绞痛发作时均显示ST段抬高，3例伴有室性心动过速，缓解时心电图正常。24小时心电图、心电监护显示部分发作时伴有室性心动过速发作。1例冠脉造影显示右冠近中段狭窄60-80%，前降支中段狭窄85%，植入3枚（右冠2枚、前降支1枚）药物支架，心绞痛及心律失常未再发作。1例前降支中段狭窄70%，植入1枚药物支架症状控制。1例为右冠中段狭窄60%，左前降支中段狭窄70%，分别植入药物支架各1枚。1例前降支近段50%、中远段65%狭窄，植入两枚药物支架，停用地尔硫卓、硝酸酯药物后仍有心绞痛发作及频发室性早搏、短阵室速，加用药物后心绞痛及心律失常消失。1例拒绝介入治疗，药物治疗心绞痛发作次数减少后自行停药导致猝死。22. 讨论近来研究表明，冠状动脉痉挛可发生于正常冠脉，但多发生于冠脉粥样硬化的基础上，其发生率约为1-5%。3冠状动脉痉挛发生时，可导致心肌缺血、损伤，导致心脏电生理的改变，使心脏持续处于部分除极化状态，缺血区心肌与正常心肌组织之间存在电位差，产生损伤电流，而这种损伤电流可使蒲肯野纤维的4相自发除极坡度变陡，自律性增高，产生室性期前收缩4，冠状动脉痉挛未能及时缓解，进而可引起室性心动过速、甚至室扑、室颤。对于单纯冠状动脉痉挛引起的心律失常，硝酸酯药物与钙拮抗剂联合应用通常有效，而有冠状动脉硬化狭窄者，则需采取抑制危险因素、调脂治疗、联用抗血小板聚集和钙拮抗剂为主的综合防治方案。5正常情况下，冠脉狭窄程度小于75%的斑块无需支架植入，只有在严格药物治疗下仍有反复严重的心绞痛发作及严重室性心律失常，才考虑介入治疗。因反复发作药物控制不佳者，通常表明斑块表面存在炎症反应，血管在应激时就可能产生痉挛，从而引起心脏事件，如不稳定心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常，此时及时的药物支架植入就可达到限制、固定斑块、预防痉挛的目的。6本组中有2例反复发作者尽管血管狭窄程度在5070%，及时的支架植入后心绞痛及心律失常得到控制，2例停用钙拮抗剂和硝酸酯药物后仍有心绞痛发作，表明有冠状动脉痉挛者，支架植入后仍需联合使用抗血管痉挛的药物。参考文献1 YANG N I，HUNG M J， CHERNG W J Coronary artery spasmrelated acute coronary syndrome in patients with coexisting spasm of anglographically normal coronary artery and fixed narrowing of the remaining vesselsJAngiology，2007，58(2)：156-160 2杨庆军，万书平.冠状动脉痉挛引起恶性心律失常致死1例J.心电学杂志，2008,27（3）：222-223 3 Cowley M，Dorse G,Keksey S，et a1Acute coronary events associated with percutaneous transluminal coronary angioplaty JAm J Cardiol,1984,53:12C4卢喜烈.多导同步心电图分析大全M.北京：科学出版社.1999.895 5向定成