矿物质及骨代谢紊乱.docx

矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)活性维生素D的合理应用专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。见表1。钙磷乘积应2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 -4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。(二) 调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度2.54 mmol/L(10.2 mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)等。(三) 活性维生素D的应用应根据PTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。 SHPT应早期检测，早期治疗，当GFR60ml/min时应开始ROD的评价。 CKD应早期检测，早期治疗，当GFR800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。三、 继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用(一) 作用机制I. 直接作用:作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。(二) 适应证1. CKD 3,4,5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期70 pg/ml , CKD4期 110 pg/ml , CKDS期300 pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。 2. 活性维生素D治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP1000 pg/ml，每次4-6 ug，每周2次，口服。剂量调整:(1) 如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25 (OH)2D3的剂量增加25 %-50%。(2) 一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%-50%，并根据iPTH水平，不断调整1,25(0H)D，剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。(四) 应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测分期不同治疗监测频率PTHCaP3、4期治疗达标前6月内 至少1次/3月3月内 1次/月3月内 1次/月5期治疗达标前3月内 至少1次/月1月内 1次/2周1月内 1次/2周 治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。1. CKD3,4期患者: (1) 血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次; (2) 血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。表3活性维生素D的合理使用分期适应症疗法用法剂量调整检测频率PTHCaPCKD3CKD41、CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围时（CKD3期70pg/ml,CKD4期110pg/ml,CKD5期300pg/ml）需给予活性维生素D制剂。 小剂量持续疗法（也适用于CKD5期的维持治疗阶段）0.25ug，每天一次，口服1、若能使IPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日口服。并根据IPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围。6月内 至少1次/3月6月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月CKD52.活性维生素D治疗前必须钙、磷水平异常，CA*P1000pg/ ml，每次46ug，每周2次，口服；2. CKD5期患者: (1) 血钙、磷:在最初治疗的1-3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测1次; (2) 血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测定1次)，当达到目标范围后，可每3个月测1次。见表2，表3。3. 在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。(五) 应用活性维生素D常见的不良反应及其对策1. 常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。2. 对策:(1) 严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。(2) 若有血磷升高，首先积极降磷。(3) 如血钙2.54 mmol/L(10.2 mg/ml) 应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂; 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用; 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析过中应密切监测患者的症状及血压。(4) 建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。专家协作组:参与共识讨论的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善铁);北京中日友好医院(湛贻璞);上海仁济医院(钱家麒);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);上长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇);江苏省人民医院(王笑云);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌)参与共识修订的专家:北京大学第一医院(王海燕);北京中日友好医院(湛贻璞);上海同济医院(钱家麒);上海长征医院(梅长林);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌);四川省人民医院(王莉)CKD-MBD的 K/DOQI指南要点与国内专家共识的不同透析患者如何应用磷结合剂？ 饮食限磷不能将磷控制在目标范围内，就应该使用磷结合剂。 含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂对于降低血磷都是有效的，都可用于初始治疗。 透析患者使用含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂时，血磷仍高1.78mmol/L,应将两种药联合使用。 含钙的磷结合剂所提供的的元素钙不应超过1500mg/d,而总的元素钙摄入（包括饮食钙）不应超过2000mg/d。 不含钙铝磷结合剂适用于那些有严重的血管钙化或其他软组织钙化的透析患者；含钙的磷结合剂不应用于高钙血症(校正血清钙浓度2.54mmol/L)或连续两次血PTH水平2.26mmol/L的患者，可以短期使用含铝的磷结合剂（4周），然后改用其他的磷结合剂；使用含铝的磷结合剂期间，保证充分透析。血钙和钙磷乘积的评价： 校正的血的总钙应维持在该实验室使用的正常值范围内，最好接近低限（ 2.102.37mmol/L ）。 如果校正的血总钙2.54mmol/L，应对引起血钙增加的治疗做如下调整： 1. 如果患者正在使用含钙的磷结合剂，应当减量，或使用不含钙铝镁的磷结合剂。 2. 如果患者正在使用活性维生素D治疗，应当减量或停止治疗，直到校正的血的总 钙恢复到目标范围2.102.37mmol/L。 3. 如果经过上述调整，高钙血症仍存在（校正的血总钙2.54mmol/L ），可以使用低钙透析液透析34周。 每天元素钙的摄入不应超过2000mg(包括食物及含钙的磷结合剂)。 血钙磷乘积55 mg /dl，最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积。 如果患者校正的血总钙低于该实验室使用的正常值范围的下限 2.10mmol/L，而且有下述情况，应给予治疗低钙血症。 1.有低钙的临床症状和体征，如感觉异常，支气管痉挛、喉痉挛、手足搐溺和或癫痫发作。 2.iPTH高于目标范围（150300pg/ml） 治疗低血钙，应使用钙盐（如碳酸钙）或/和口服活性维生素D.血浆PTH水平pg/ml（pmol/L）血钙mg/dl（mmol/L）血磷mg/dl（mmol/L）钙磷乘积（mg /dl ） 每次血透骨化三醇的剂量g 每次血透帕立骨化醇的剂量g每次血透度骨化醇的剂量g300600(3366)9.5(2.37)5.5(1.78)55IV:0.51.5PO:0.51.5IV:2.55.0PO:5IV:26001000(66110)9.5(2.37)5.5(1.78)1000(110)10.0(2.50)5.5(1.78)1800pg/ml 注射活性维生素D3，每周二到三次，每次6.08.0ug。可考虑手术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。 小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：0.25ug，每天1次，口服 大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 用法：PTH 300-500pg/ml, 每次12ug,（0.5-1.5ug） 每周2次，口服PTH 500-1000pg/ml,每次24ug，（1-4ug）每周2次，口服PTH 1000pg/ml,每次46ug，（3-7ug）每周2次，口服1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策副作用： 高钙血症及转移性钙化。 iPTH过度抑制，可能导致ABD发生增多。对策：严密监测血Ca、P、iPTH （1）若有血磷升高，首先积极降磷（2）如血钙10.2mg/ml（2.54mmol/L）， 应减少或停用含钙的磷结合剂 严重高血钙时应减量或停用1,25(OH)2 D3 透析患者，可使用低钙透析液（1.25mmol/L） 建议1,25(OH)2 D3 于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药（3）严密监测iPTH水平，各期CKD患者均应维持iPTH在目标范围内（4）活性维生素D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合理的剂量维持（以晚间810PM服用为好）小 结一、治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器。二、活性维生素D的应用：注意早、小、目标 早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对 小剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。三、当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断 完善，不断提高。测定血清iPTH测定血钙测定血钙钙10.2mg/dL（2.54mmol/L）停止维生素D治疗依据血磷和血清PTH水平的流程图，继续或更改维生素D的治疗是 钙9.510.2mg/dL（2.372.54mmol/L）否 血清PTH水平是否300pg/mL（33.0pmol/L）？钙9.510.2mg/dL（2.372.54mmol/L）减少含钙的磷结合剂的剂量，换用或增加不含钙的磷结合剂的剂量选择：换用对血钙影响较小的维生素D制剂钙10.2mg/dL（2.54mmol/L）钙6.0mg/dL (1.94mmol/L)否是P5.56.0mg/dL (1.781.94mmol/L)P5.5mg/dL (1.78mm