1.重庆市护理文书书写规范.doc

重庆市护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单）。基本要求一护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。二护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。文字完整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写，实习护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，如有错误应用红笔修改。五上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八住院手术病人应有手术护理记录单（各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在此单的背面）。九护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）。护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”（二）40横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。（三）其他相应填写或录入1.数据计量单位体温（）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg）、血压（mmHg）。2.血压、体重数据填写或录入只记录入院当日血压，其他血压数据记录在护理记录单上即可。入院当日应有体重记录，以后每周记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠的大便次数应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“ */E”表示清洁灌肠后大便4次或以上。“*”表示大便失禁或人工肛门。4.手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。（2）如在10天内又做第二次手术则以“-1”表示第二次手术后第1天，第三次依次类推。5.液体出入量填写或录入24小时入量、24小时出量、尿量等记录在前1日栏内。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号口温为蓝“”、腋温为蓝“”、肛温为蓝“”；体温39以上时应绘制降温后体温，以红“”表示绘制在降温前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35横线以下用蓝色纵向顶格写“不升”二字，占2格。（2）测量时间要求及数据录入发热患者体温38.5时每日测量6次；体温39以上时半小时后应测量降温后体温。新入院无发热患者每日测量2次连续测量3天。手术、分娩患者每日测量4次连续测量3天。术前晚和术日晨各加测体温1次。特别护理患者每日测量6次，一级护理患者每日测量4次。一般患者无发热每日测量1次。体温测量时间与测量频次关系如下：测量频率1次/日2次/日4次/日6次/日测量时间11:0011:0019:007:0011:0015:0019:0023：003:007:0011：0015：0019:002.脉搏数据录入/曲线绘制（1）脉搏以红“”表示，相邻的脉搏以红线相连。（2）脉搏短绌时，以红“”表示心率并以红线相连，红“”表示脉搏， 在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识。根据我院时间情况，对此项不严格要求。（3）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“”表示体温，其内画红“”表示脉搏；若系腋温。则先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏。3.呼吸机数据录入/曲线绘制（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“”标识开始，终止以“”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。二、医嘱单（一）长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱单需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。（二）若为护士录入医嘱时，应准确录入医嘱内容、医师姓名及医嘱时间。（三）过敏试验阳性结果记入临时医嘱单,如“青霉素皮试（+）（+号用红笔书写），由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。（四）临时医嘱记录单上的执行时间应与医嘱本、护理记录单上的时间保持一致。（五）长期医嘱执行粘贴单用蓝色或黑色笔签名。（六）长期医嘱中护理、饮食等的停止时间与临时医嘱的出院时间、体温单的出院时间应一致。（七）接受院内转入病人科室为转入病人办出院时注意处理好前一科室打印的医嘱单和体温单、避免重复。（八）死亡病人：长期医嘱停止时间应与死亡时间一致，死亡医嘱应开成“死亡于几时几分”。三、护理记录（一）书写基本要求1.护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录和手术护理记录。对于病危、特级护理的住院患者建立危重患者护理记录，一级护理、二级护理和三级护理住院患者建立一般患者护理记录。首次护理记录要求记录P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况）、既往建康史、病情经过及处置情况。2.为特级护理患者制定“护理计划”。护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，适时开始和停止，但特级护理转一级护理或病人转出、出院或死亡时不用停护理计划。病情变化是应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印刷制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、四号”字。3.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征。手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量。引流液性质、压疮大小等描述）。4.一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：患者病情好转，停特级护理改一级护理，转记一般患者护理记录）；一般患者护理记录转危重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及处置效果等。5.危重患者护理记录转一般患者护理记录时应在当日完成首次一般患者护理记录。一般患者手术时需在护理记录单上交待去向（如患者被接往手术室）。出院时应在护理记录单上记录（例：患者病情好转，准备明日出院或自动要求出院），以体现记录的完整性。一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情家中或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。6.护理记录按书写时间的先后顺序排列。危重患者护理记录与一般护理记录的页码分别排序；因医嘱变化需再次记录危重患者护理记录或一般护理记录时，应重新加纸，页码从第1页重新开始填写。7.每次记录后均应签全名。8.尸体料理不记录在护理记录单上。（二）危重患者护理记录1.书写格式：（1）病情记录栏内均顶格书写。（2）根据医嘱记录出入量和尿量等并小结和总结，要记录输液药物和进行24小时病情总结。出入量总结书写格式：白天总结时间为17：00，书写为“日间小结”；全天总结时间为次日7：00书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在小结和总结的第一行顶端和末行底端用红钢笔划横线标示。统计不足24小时的，按实际时间数记录。（3）记录药疗医嘱执行情况时，用口服药外，所有药疗医嘱均需注明给药途径，凡一组医嘱需用大括号标识其后注明给药途径。因病情需要，医嘱停止正在输入的液体时，用双横线划掉原始液体入量，就近另写实际输入量并签名，同时在停止时间的病情观察栏内说明因病情需要停止或更换液体。（4）“其它”栏内对应记录各专科自行设计特殊观察项目，如“肌张力”、“呼吸机参数”、“四肢感觉运动”等。2.书写内容要求（1）内容要求：凡特级护理，又下了病危或既下一级护理又下病危的患者需建立危重患者护理记录，并制定护理计划。危重患者护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；分别于7：00.17：00进行病情小结并签名。病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评估，健康教育内容及效果评估，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况。伤口情况、各种管道及引流情况等。（2）记录频次：日间至少2小时记录一次,夜间至少4小时记录一次;病情有特殊变化时应随时记录。（3）出入量计算方法入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。出量包括尿量、呕吐物含水量。痰液量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。一般情况下大便只记录估计克数，不记含水量，如为水样便，则记录估计或测量毫升量。雾化吸入液体量、膀胱冲洗。血液透析、腹膜透析注入量不计算其入量，行膀胱冲洗治疗的患者在计算尿量时应减去膀胱冲洗注入量。（三）一般患者护理记录书写内容要求1.记录频次一般情况每周至少记录1-2次。手术当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少记录一次。病情有特殊变化时应随时记录。一级护理至少每班记录一次，对一般中、大型手术（全麻或持硬麻）开一级护理，手术后按医嘱前6小时为每小时测量生命体征一次，并记录。6小时后记录观察频次加大。2.内容要求（1）新入院患者首次记录应有主诉（代诉）、简要现病史、入院诊断。入院日期、时间、入院方式、生命体征、病情变化、护理措施和效果等。护理措施及实施记录，应包括健康教育内容（住院期间的检查、治疗、手术。用药及专科疾病知识）。（2）手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称。手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况、疼痛评估。（3）病情变化时，应及时报告医生，有处理措施。（四）手术护理记录书写内容要求手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械。敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 1.手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。2.术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、ID号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。3.手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。4.清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，有巡回护士与手术医师核对并各自签名。5.手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“备注”栏内，参加查找的医师、护士各自签名。6.手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。7.手术毕。由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。五、长期医嘱、临时医嘱1.眉栏：病人姓名、科室、床号、住院病历号、页数。2.记录要求（1）办公护士处理医嘱后，应立即打印治疗单。治疗单内容包括：科室名称、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期和时间。（2）执行护士按要求准确给药，然后在治疗单上签名并注明执行时间和日期。执行护士每日按要求依序将治疗单交科室保存，治疗单至少保存一年。（3）患者如有转科或转出监护室其医嘱执行记录应连续使用。六、交接班记录由于每位患者均有护理记录，交班记录可从简书写。交班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的准备工作。1.眉栏填写用蓝笔填写眉栏各项内容，