消化内科危重症用药.ppt

1 消化内科危重症用药 2 一 上消化道大出血二 急性胰腺炎三 肝性脑病四 有机磷中毒 内容 3 一 上消化道大出血 4 药理作用 人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物 与生长抑素作用相似 1 抑制生长激素2 抑制胃肠胰内分泌系统肽的病理性分泌增加 1 抑制胃泌素 胃蛋白酶的释放 减少胃酸分泌和胃排空 胃酸及食物均可促进胰液分泌 造成胰液分泌减少 2 抑制胰腺的内分泌 胰岛素 血糖增高 外分泌 胰泌素 CCK 胆囊收缩素 胰液分泌减少 3 抑制胃肠蠕动 减少内脏血流量和降低门脉压力 减少肠道过度分泌 增强肠道对水和钠的吸收 一 善宁 奥曲肽 5 用法用量 0 1mg入壶 继以0 1mg 0 9 NS或5 GS100ml 以25 50ml h 25 50 g min 维持静点 注意事项 1 肾 胰腺功能异常和胆石症患者慎用2 减少环孢菌素的吸收 延缓对西米替丁的吸收3 停用30min需重复给予0 1mg入壶不良反应 局部 注射部位疼痛 药液应达到室温再用消化道 厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹部痉挛性疼痛 腹胀少见 类似急性肠梗阻表现 一 善宁 奥曲肽 6 药理作用 抑制壁细胞中H K ATP酶活性 可使正常人及溃疡病者的基础胃酸分泌及由组胺 五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均受到明显抑制 抑制胃酸作用强 因为血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH 6 0时有效发挥 相反 新形成的凝血块在PH 5 0的胃液中会迅速被消化 因此 抑制胃酸分泌 提高胃内PH在理论上有止血作用 二 洛塞克 7 用法用量 40mg 0 9 N S或5 G S100ml 病情较轻者 q12 病情较重者 需持续静点 首先快速静冲 继以20ml h静点 不良反应 1 头痛 头晕 失眠 外周神经炎等神经系统症状 2 消化系统方面 口干 恶心 呕吐 腹胀 3 溶血性贫血 皮疹 男性乳腺发育 二 洛塞克 8 注意事项 1 因其有酶抑制作用 经肝脏CYP450代谢的药物如华法令 地西泮 苯妥英等药合用 可使上述药物代谢减慢 2 慢性肝病有肝功能减退 用量宜酌减 第二代PPI类药物 兰索拉唑 抑制胃酸及抗HP优于洛塞克 第三代PPI类药物 潘托拉唑 雷贝拉唑 雷贝拉唑在抗胃酸分泌能力和缓解症状 治愈黏膜损害的临床效果方面远优于其他抗酸药物 体外抗PH作用较强 以上两药对肝脏CYP450酶系统的亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱 大大降低对其他药物代谢的影响 二 洛塞克 9 药理作用 含等量缩宫素和加压素 加压素有收缩内脏血管作用 特别是小动脉和毛细血管 减少门静脉血流 降低门静脉及侧支循环的压力 从而控制食管静脉曲张出血 三 垂体后叶素 10 用法用量 5u 支0 2u min持续静点 视治疗反应逐渐增加至0 4u min 该药只有达到较大剂量时 才能发挥止血效果 不良反应 腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛严重者可发生心肌梗塞目前主张 同时加用硝甘 也有降低门静脉压作用 以减少垂体后叶素的不良反应 禁用 冠心病者 三 垂体后叶素 11 药理作用 1 是从巴西洞蝮蛇毒液中分离提纯得到的蛇毒止血剂 2 含有两种有效成分 均只在出血部位起作用3 类凝血酶 在出血部位作用与人体凝血酶相似 并能促进出血部位的血小板聚集 形成白色血栓 达到止血效果 但在血管内无血小板聚集作用 4 类凝血激酶作用 可被出血部位聚集的血小板释放的血小板第3因子激活 使出血部位的凝血酶形成 促进凝血而止血 用量用法 1 2ubid或q8h肌注或皮下注射注意事项 有血栓或栓塞史禁用 四 立止血 蝮蛇血凝酶 12 药理作用 本品为猪血中提取的凝血酶原 促纤维蛋白原转变为纤维蛋白 使血凝加速 用法用量 用温开水 37 或注射用水40ml 凝血酶2000u 口服或灌注 每次500 2000U 每1 6小时1次 注意事项 1 不得与酸 碱 重金属等药物配伍2 必须与创面接触止血 临用时新鲜配制3 绝对不能做静脉或肌注用 五 凝血酶 13 二 急性胰腺炎 14 1 食物及胃酸可以刺激胰液的分泌 所以善宁 奥曲肽 和洛塞克有用 2 抑制胰酶活性 抑肽酶 可抗胰血管舒缓素 使缓激肽原不能变为缓激肽 尚可抑制蛋白酶 糜蛋白酶和血清素 加贝酯 可抑制蛋白酶 血管舒缓素 凝血酶原 弹力纤维酶等 急性胰腺炎 15 三 肝性脑病 16 血氨的主要代谢途径 1 尿素合成 肠道的氨在肝中经鸟氨酸循环形成尿素2 脑 肝 肾等组织在供能条件下 酮戊二酸 NH3 谷氨酸 兴奋性神经递质 谷氨酸 NH3 谷氨酰胺 为有机渗透剂 导致星形细胞肿胀 3 肾排泄 在排H 时 以NH4 排出 一 氨中毒学说 17 神经冲动的传导通过递质完成的 兴奋性神经递质 多巴胺 去甲肾上腺素 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸 抑制性神经递质 只在脑内形成 食物中芳香族氨基酸 如 酪氨酸 苯丙氨酸 在肠菌脱氢酶作用下 转变为酪胺和苯乙胺 应在肝内清除 在肝衰竭时直接进入脑组织中 产生物类似去甲肾上腺素结构 为假性神经递质 二 假性神经递质学说 18 芳香族氨基酸增多 支链氨基酸减少 芳香族氨基酸在肝内代谢 因肝衰竭分解减少 故血浓度增加 支链氨基酸 在骨骼中代谢 胰岛素有促进这类氨基酸进入肌肉作用 在肝衰竭时 胰岛素灭活降低 血浓度升高 因而促使大量进入骨骼中代谢 故支链氨基酸在血中浓度减少 又因为芳香与支链氨基酸互相竞争和排斥进入血脑屏障 三 氨基酸代谢不平衡学说 19 支链氨基酸用法 每日一到两次 每次250ml加入10 G S250ml 缓慢静点 疗程2 3周 谷氨酸钾 谷氨酸钠与血中氨结合成无害的谷氨酰胺 可以从尿中排出 本品为碱性 三 氨基酸代谢不平衡学说 20 用法 每次2 3支 用5 G S750 1000ml或10 G S250 500ml 稀释1 4小时滴完 必要时8 12小时重复一次 一日不宜超过4支 注意事项 1 少尿 尿闭或肾功能减退者忌用 2 用药期间监测电解质平衡 3 与谷氨酸钾合用 两者比例3 1或2 1 钾低时2 2 不良反应 滴注过快可引起流涎 潮红 呕吐等 谷氨酸钠 21 药理作用 参与鸟氨酸循环 形成尿素 用法 静滴10 20g 入5 G S500 1000ml中 每次4小时以上 血气为碱血症 不良反应 过快可引起流涎 潮红 呕吐等 精氨酸 22 本品为酸性双糖 小肠内无分解其的双糖酶 口服后大部分进入结肠 1分子乳果糖可生成4个分子的酸 故能显著降低肠腔内Ph值 使其呈酸性状态 H NH3NH4 用法 口服每次10 20g 每日三次灌肠 100 200g溶于水中灌入 不良反应 大剂量可引起腹泻 偶有腹痛 乳果糖 23 用法用量 肝昏迷治疗可以参考以下方案 第一天的第一个6小时内用20g 第二个6小时内分两次给药 每次10g 静脉滴注 使用时先将本品用适量注射用水充分溶解 再加入到0 9 的氯化纳注射液或5 10 的葡萄糖注射液中 最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2 缓慢静脉滴注 不良反应 大剂量静注时 40g L 会有轻 中度的消化道反应 可能出现恶心 呕吐或腹胀等 减少用量或减慢滴速 3mg 100ml 患者禁用 注意事项 在大量使用本品时 注意监测血及尿中的尿素指标 药物过量 大剂量静注时 40g L 可能出现轻 中度消化道反应 减量时减轻 注射用门冬氨酸鸟氨酸 瑞甘 24 四 有机磷中毒 25 有机磷中毒主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制 引起乙酰胆碱的蓄积 使胆碱能神经受到持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统等症状 有机磷中毒 26 为肟类化合物 它能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 原理 其季胺基团能趋向与有机磷杀虫剂结合的已失去活力的磷酰化胆碱酯酶的阳离子 它的亲核性基团可直接与胆碱酯酶的磷酰化基团结合而共同脱离胆碱酯酶 使其恢复原态 被有机磷杀虫剂抑制的胆碱酯酶超过36小时已老化 复活效果差 对慢性有机磷中毒抑制的胆碱酯酶无复活作用 本品对有机磷杀虫剂引起的烟碱样作用明显 对毒蕈碱及抗中枢神经系统作用不明显 一 胆碱酯酶复活剂 27 氯磷定用法用量 轻度中度重度0 5 1mg1 2mg2 3mg不良反应 恶心 呕吐 心率增快 心电图出现暂时性S T段压低和Q T延长 注射速度过快引起眩晕 视力模糊 复视 动作不协调 一 胆碱酯酶复活剂 28 药理作用 抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱授体 起到阻断乙酰胆碱的作用 所以能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱作用 二 阿托品 29 用法 轻度中度重度2 4mg 每1 2h一次5 10m