冠状动脉CTA.ppt

冠状动脉CTA解剖及常见疾病影像诊断 MSCT心脏成像 冠脉CTA 适应症 高危人群 临床疑诊冠心病 搭桥或支架术后 先心病 冠脉CTA检查适应症 冠脉CTA基本操作及解剖 什么是冠状动脉 心的形状如一倒置的 前后略扁的圆锥体 如将其视为头部 则位于头顶部 几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠 这就是其名称由来 其分布在心外膜下和心肌壁内 外并将血液转运到毛细血管床 冠状动脉虽小 但血流量很大 占心排血量的5 这就保证了心脏有足够的营养 维持它有力地昼夜不停地跳动 冠状动脉如何供血 左室收缩期 冠脉血流急剧减少 心肌深层 心内膜下心肌 的血管受压最大而血流最少 甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流 射血期 冠状动脉主干内的血流略有增加 左室舒张期 冠状动脉血流大大增加 因此 舒张压和舒张期的长短 与心率有关 是决定冠脉血流的两个十分关键性因素 冠脉造影只能显示直径大于0 5mm血管 冠脉CTA操作流程 1 患者准备以下因素需要在CTA检查前与患者沟通 了解并进行评估 病史 如怀孕 碘过敏 受体阻滞剂禁忌症 硝酸甘油禁忌症 肾功能不全和对比剂肾病 其他过敏反应 肥厚型心肌病 严重主动脉狭窄等 是否服用以下药物 西地那非 伐地那非 他达拉非 二甲双胍 询问患者能否配合屏气 了解一般情况 身高 体重 血压 心率 心律等 2 冠脉CTA对心率的要求建议低于90次 分 若心率稳定低于70次 分能获得高质量的图像 高心率者 如没有禁忌症 可口服25 50mg美托洛尔或氨酰心胺12 5 25mg 可重复给药 3 训练呼吸和屏气 非常重要 每次呼吸应该是一次平静呼吸 前后两次屏气幅度保持一致 并观察屏气后的心率变化情况 不应超过基础心率的10 4 正确连接电极导联电极片RA LA位于两侧锁骨中线上 LL位于左肋缘下 5 硝酸甘油的使用服用硝酸甘油可以使冠脉血管扩张5 0 15 弥补CT对细小分支显示不足的缺陷 在扫描前3 5分钟舌下含服1片或喷2喷雾化剂 6 造影剂注射方案使用双筒高压注射器 一侧注射造影剂 普通患者60 80ml 搭桥患者100 120ml 一侧注射NaCl 50 60ml 建议用18G静脉套针穿刺粗大的静脉 尽量选右侧桡静脉或肘静脉 必要时穿刺股静脉 连接注射器后 告知患者注射时有正常的发热现象 勿慌 7 心律失常的患者的处理如遇频发早搏或房颤者 服用 受体阻滞剂也难以稳定心率 若执意检查需告知不能保证检查的图像质量满足诊断要求 必要时签字 避免纠纷 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit LOREMIPSUMDOLOR 看到这么多血管是不是有点头晕 不要紧 下面我们用通俗直观的方法让大家快速理清这些血管 一 右冠 红色 二 左冠 左冠的开始为左主干 黄色 左主干分出前降支 绿色 回旋支 棕色 左冠和右冠的结束部分都叫左室后支 黑色 tips 左室后支有2支 一个来源于左冠 一个来源于右冠 但有的人可能就只能见到其中一只 这不奇怪 现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支 后降支 紫色 红 黄 绿 棕 黑 紫记住了吗 左冠右冠来自于哪里 他们开口于主动脉的瓣膜 主动脉有3个瓣膜左冠瓣 右冠瓣 顾名思义左冠开口于左冠瓣 右冠开口于右冠瓣 还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他 无冠瓣 PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂 俗称冒烟 tips 三个瓣膜像酒窝一样凹下去 所以这三个酒窝叫主动脉窦 如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出 就叫他们主动脉窦瘤 现在我们再添加3对相互对称的血管 因为对称 大家比较好记 1 右冠分出右缘支 粉红色 左冠的回旋支分出左缘支 粉红色 分别在心脏左缘和右缘 这个不难吧 2 在右室前壁上部也就是动脉圆锥部 右室流出道的屋顶 右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支 淡蓝色 也可能不止一对 3 右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支 蓝色 也可能不止一对 注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支 不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支 有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论 那么左室前支在哪儿呢 在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支 蓝白相间色 也叫第一对角支 也叫 中间支 前降支再往后发出的叫第2对角支 第3对角支 蓝白相间色 经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支 只有不到一半 43 的人有这一支如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都叫左室前支 左室前支就在这里 但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支 最靠近叫第一对角支 远一点叫第2对角支 然后第3对角支 其实它就是我们所说的第2 3 4 对角支统称也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事再上一张图大家默认一下 前降支和后降支遥相呼应组成一个环 包饶住了室间隔 他们个发出十几对穿隔支 白色 深入室间隔内部供血 有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志 左缘支又叫钝缘支 右缘支又叫锐缘支 穿隔支 也叫间隔支 也叫室间隔支 起自前降支 前室间支 的叫室间隔支前支 起自后降支 后室间支 的叫室间隔支后支 晕了吗 因为窦房结和房室结比较重要 我们稍稍做个介绍 这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞 病窦 房室结主要由右冠发出的房室结支 绿白相间色 供血窦房结主要由窦房结 绿白相间色 支供血 窦房结支主要有二种形式93 的人由右冠发出 7 由左冠回旋支发出 还有不同走向 和交叉供血方式这个就不做进一步介绍 大家直观了解一下就行 到这里亲们已经达到中级水平了 再上一副图大家默认一下 1 右优势型 67 就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支 右冠分出后降支 房室结由右冠后降支分出房室结支供血2 均衡性 28 左右两边都分出一支后降支 有2支后降支 或后降支由两个末端融合而成 你中有我 我中有你3 左优势型 5 右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支 房室结由左冠后降支分出房室结支供血 上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布 但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室 所以 从血液供应量来说 左冠状动脉永远是优势动脉 左优势型 LeftDominance 右优势型 RightDominance 均衡型 Balanced 冠状动脉分段标准 现在冠状动脉得划分通用的是采用1975年WHO推荐的美国心脏病协会AHA划分标准 1 从右冠动脉开口起始到锐缘支分叉处分为两段 近1 2段为第1段 另1 2段为第2段 从锐缘支分叉到后降支与左室后支分叉处为第3段 后降支为4PD 左室后支为4PL 2 左冠状动脉分为11段 左主干为第5段 左前降支至第一间隔支为第6段 第一间隔支以下的左前降支分为2段 近1 2支为第7段 后1 2为第8段 第一对角支为第9段 第二对角支为第10段 左回旋支起始至钝缘支为第11段 钝缘支为第12段 钝缘支以下的左回旋支为第13段 后侧支为第14段 后降支为第15段 LOREMIPSUMDOLOR Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqu CT RCA CT RCA 左侧面观 CT LCX 右侧面观 CT LCX 冠状动脉分段 国内 右冠状动脉分段 近段 起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部 中段 始于第一个较大的右室支动脉发出处 到锐角缘支动脉发出处 恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部 有心室的锐角缘上 远段 起于锐角缘支动脉 到后室间沟止 向后延续为右房室动脉 冠状动脉造影时 可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置 后降支动脉也起源在附近 LOREMIPSUMDOLOR 左前降支动脉分段 近段 左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处 中段 第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处 走行方向由向前转为向下 此处常有第二对角支动脉发出 远段 左前降支动脉转角处以下部分 包括返动脉 LOREMIPSUMDOLOR 左回旋支动脉分段 近段 从开口部到第一钝角缘支动脉发出处 如有高侧缘支动脉发出应排除在外 远段 XIII 从第一钝角缘支动脉发出处起 到回旋支动脉终未 当右冠状动脉优势时 这一段非常细小 而当左冠状动脉优势时或平衡型时 它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉 冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病 coronaryarteryheartdisease CHD 简称冠心病 是一种最常见的心脏病 是指因冠状动脉狭窄 供血不足而引起的心肌机能障碍和 或 器质性病变 故又称缺血性心肌病 IHD CHD是多种冠状动脉病的结果 但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数 95 99 因此 习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 冠状动脉粥样斑块成分 平滑肌细胞 巨噬细胞 淋巴细胞胆固醇胶原纤维等细胞外间质成分 MSCT对斑块区分 软斑块 纤维斑块 钙化斑块 混合性斑块脂样斑块 50HU 纤维斑块70 100HU 钙化斑块 130HU 血栓20HU 一般来说 斑块内CT值越低 斑块就越不稳定 冠状动脉狭窄 coronarystenosis 以血管弯曲部分 开口处及分叉处最常见 冠状动脉狭窄多呈节段性分布 且主要位于冠状动脉的近中段 远段大多正常 冠状动脉狭窄达50 以上时 冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡 产生供血不足 临床出现心绞痛等症状 狭窄和扩张形态特征 狭窄 向心性 偏心性 局限性 10mm 管状 10 20mm 弥漫性 20mm 不规则性 狭窄程度 25 的弥漫性狭窄 管腔闭塞扩张 直径 7mm或超过邻近冠脉节段的50 局限性扩张称冠状动脉瘤 弥漫性扩张称冠状动脉扩张狭窄 扩张 呈串珠样改变 推荐的狭窄程度分级 1 正常 无斑块和狭窄 狭窄率为0 2 轻微 指可见斑块 狭窄 25 3 轻度 25 49 狭窄 但没有血流动力学意义 4 中度 50 69 狭窄可能造成血流受阻 5 重度 70 99 狭窄造成血流受阻 6 闭塞 100 狭窄 应该对闭塞病变的长度加以测量 综上所述 对一个病变的描述应该包括以下内容 定位 累及范围 斑块大体性质 狭窄程度 分叉病变等的描述 例如 前降支近段可见一局限性非钙化斑块 导致管腔狭窄50 70 并累及第一对角支分叉部 冠状动脉狭窄 coronarystenosis 分级 级 管腔狭窄在25 以下 级 狭窄在26 50 级 狭窄51 75 级 管腔狭窄在76 以上 根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级 冠状动脉钙化 CoronaryArteryCalcium CAC CAC已被组织学证明常由动脉粥样斑块组成 其作为动脉粥样硬化出现的标志已被广泛接受 准确识别和精确定量CAC对评估冠状动脉粥样硬化的病变程度和范围至关重要 CT能对CAC进行定量测定 即冠状动脉钙化积分 弥漫的前降支钙化 冠脉CTA图像组成 冠脉CTA图像主要分为三个部分表面成像 VR 曲面重建 CPR 冠脉探针MIP 平铺图及MIP 2011 08 12 右冠RCA 2011 08 12 前降支LAD 2011 08 12 回旋支LCX 2011 08 12 表面成像 VR 显示心脏和冠脉的表面轮廓 观察冠状动脉起源 走形等大体轮廓 表面成像不能判断冠状动脉是否狭窄 因为随着成像条件的变化 管腔狭窄显示程度会发生改变 表面成像 VR 随着操作者选择后处理条件的变化 冠脉管腔形态相应发生改变 因此 在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠 曲面重建 曲面重建 看指定血管 看狭窄曲面重建是将弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示 首先选中需要观察的血管 然后以管腔中心为轴线 进行多角度切面 同一根血管一般应展示2 3个图像 多角度 避免遗漏或低估偏心斑块 曲面重建 曲面重建 曲面重建主要观察指定血管 图像上有标注 是否有狭窄 同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时 应以狭窄程度最重的切面为准 曲面重建 曲面重建 曲面重建只看指定的血管 不指定的血管即使在图像上显示 也不需要观察 狭窄的判断 直径法 与冠脉造影一致 狭窄程度判断 直径法 面积法 曲面重建 左图指定血管为左前降支 LAD 右图指定血管为对角支 D 此时 只有D是重建的 LAD没有显示全貌 因此不能观察LAD 曲面重建 CAD RADS0 左主干正常 LAD LCX和RCA无斑块或狭窄 CAD RADS1 LAD近端极小的微钙化斑块 极小的管腔狭窄 狭窄直径 25 CAD RADS2 主要钙化斑块在LAD近端 狭窄直径25 49 左 冠脉造影证实25 49 的狭窄 右 CAD RADS3 主要钙化斑块在LCX中段 狭窄直径50 69 左图 冠脉CTA 右图 冠脉造影 CAD RADS4A LAD中段非钙化斑块 黄色箭头 狭窄直径70 99 左 冠脉造影证实LAD中段70 99 的狭窄 黄色箭头 右 CAD RADS4B 三支血管闭塞 狭窄 70 包括RCA近端狭窄70 99 左 LAD近端狭窄70 99 中 LCX中段狭窄70 99 右 CAD RADS4B 左主干远端环钙化斑块导致 50 的狭窄 箭头 左上 左主干斜纵切面 左下 左主干远端横切面 右图 冠脉造影证实左主干远端严重狭窄 CAD RADS5 左 RCA近端非钙化闭塞 箭头 右 LCX近端全部闭塞 箭头 LCX远端一个小的 孤立 钙化 支持慢性完全闭塞病变的诊断 CAD RADS4A S LAD近端支架内再狭窄 有显著管腔狭窄 狭窄70 99 支架内再狭窄分级应遵循正常冠状动脉评分 0 狭窄 1 24 狭窄 25 49 狭窄 50 69 狭窄 70 99 狭窄 99 狭窄 在这种情况下 将严重的支架内再狭窄定义为CAD RADS4A病变 冠脉探针 冠脉探针是以图像中所要观察的点为中心 向上 向下各显示7个断层 一层1mm 加上和小点相对应的一层 共显示15mm长的冠脉管腔横截面 表面成像可显示探测位置 冠脉探针 冠脉探针 通过冠脉探针可以观察冠脉管腔横截面 以便更好地观察斑块形态 冠脉探针与曲面重建相结合 可更精确地判断冠脉管腔的狭窄程度 当钙化斑块较小时 不影响CTA对管腔的观察 但当钙化斑块较大时 冠脉CTA则无法评价管腔狭窄程度 如上图所示 冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大 几乎看不到管腔 而造影却显示管腔未见狭窄 原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影 看到的斑块比实际大 若将冠脉CTA作为判定标准 将出现偏差 总结 1 表面成像 看大体 不看狭窄 2 曲面重建 看指定血管 看狭窄 3 冠脉探针 结合曲面重建 看横截面 病例1 病例1 第一步 看表面成像 未发现起源异常 病例1 第二步 看曲面重建 指定血管 右冠状动脉 RCA 左回旋支 LCX 未见异常 但在3个曲面上均发现左前降支 LAD 近段存在狭窄 病例1 第三步 发现狭窄后 利用冠脉探针以狭窄处为中心 向上 向下各显示7个断层 共显示15mm长的冠脉管腔横截面 病例1 图像解析 将狭窄近段的一个探针放大来看 白色为血管腔 位于图像的中央 探针所选定的血管永远在图像的中央 周围的小白点为分支血管 将逐渐走向图像的四周 病例1 图像解析 仔细观察存在病变的探针 中间白色为管腔 白色管腔周围灰色的组织为非钙化斑块 该斑块呈环形生长 病例1 血管造影 DSA 可清晰看到左前降支 LAD 近段存在一处狭窄 与冠脉CTA结果吻合 提示 CTA可准确识别非钙化斑块 诊断 前降支近段管腔重度狭窄 总结 1 冠脉探针所见 血管腔为白色 位于图像中央 周围为分支血管 2 非钙化斑块为白色管腔周围的灰色组织 3 非钙化斑块 CTA识别准确 病例2 看表面成像 可发现冠状动脉起源异常 前降支起源于右窦 看曲面重建 指定血管 左前降支 LAD 右冠状动脉 RCA 左回旋支 LCX 对角支 D 均未发现异常 诊断 冠状动脉起源异常 前降支起源于右窦 病例3 斑块分析 第一步 观察是否存在病变 观察曲面重建图像上可发现右冠状动脉 RCA 近段存在一处狭窄 病例3 斑块分析 第二步 分析病变 发现病变后 将探针放置于斑块处 并将病变中心的其中一个探针放大来看 位于图像中央 白色较亮的高密度影为血管腔 管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块 再往外黑色的是血管周围的脂肪组织 病例3 斑块分析 第三步 判断狭窄程度本病例根据图像判断为中度狭窄 血管造影 DSA 图像可清晰看到RCA近段存在一处中度狭窄 与冠脉CTA结果吻合 知识点 1 非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色 2 非钙化斑块 CTA识别准确 病例4 斑块分析 第一步 观察是否存在病变 曲面重建图像上可见左前降支 LAD 近段存在一处狭窄 病变处既有高密度影 也有低密度影 第二步 分析病变 将探针放置于病变处 并将病变中心的其中一个探针放大观察 图像中央白色较亮的高密度影为管腔 旁边比管腔更亮的 更高密度影为钙化斑块 管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块 该斑块既有钙化成分 也有非钙化成分 称为混合斑块 病例4 斑块分析 第三步 判断狭窄程度 冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄 两者结果吻合 知识点 1 混合斑块包括钙化与非钙化成分 2 钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色 3 混合斑块 CTA识别准确 病例5 斑块分析 LAD曲面重建图像可见高密度影 探针放大图像的中央可见白色较亮高密度影 此为管腔 旁边比管腔更亮 更高密度影为钙化斑块 钙化斑块较小 基本能观察到完整的管腔 病例5 斑块分析 DSA未见狭窄 与冠脉CTA结果基本吻合 知识点 1 钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色 2 小钙化斑块 CTA判断准确 病例6 斑块分析 曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变 斑块呈高亮白色 判断为钙化斑块 探针图像上几乎看不到管腔 钙化斑块较大 病例6 斑块分析 DSA在该处却未发现狭窄 与冠脉CTA结果不符 原因是冠脉CTA会将高密度物体放大 而掩盖了病变的真实大小 这一现象被称为 Boomingartifact 开花状伪影 可能将造成对管腔狭窄程度的误判 知识点 大钙化斑块 CTA存在开花状伪影 无法判断管腔狭窄的真实程度 病例7 斑块分析 曲面重建图像上可见LAD近段存在严重钙化 斑块呈亮白色 判断为钙化斑块 探针图像上看到钙化斑块较大 已几乎看不到管腔 病例7 斑块分析 DSA显示该处为重度狭窄 与冠脉CTA结果吻合 与病例6相对照 二者的CTA显示的钙化斑块均较大 几乎完全阻塞整个管腔 而真实的狭窄程度却不同 知识点 对于大钙化斑块 CTA无法判断管腔狭窄 总结 斑块的识别 斑块分为非钙化斑块 钙化斑块及混合斑块 非钙化斑块在CTA上呈灰色 钙化斑块呈高亮白色 混合斑块兼有灰色和高亮白色 CTA的优势 非钙化斑块 混合斑块 小钙化斑块 CTA判断管腔狭窄准确 总结 CTA的局限 对于大钙化斑块 CTA存在开花状伪影 无法判断管腔狭窄 需要结合患者的症状 给予冠脉造影或其他无创性检查 如负荷心肌灌注显影 运动负荷试验等 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法 为保持与冠脉造影的一致性 CTA也采用直径法 面积法仅作为参考 常见误区在日常工作中 有时会发现CTA与冠脉造影不符 常见原因或认识误区有以下3种 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区1 管腔正性重构 上图曲面重建图像中可发现左前降支 LAD 中段一处狭窄 将探针放置于病变处 并将管腔狭窄最严重的一个探针图像放大观察 发现非钙化斑块 灰色 较大 管腔 白色 较小 如箭头所示 这种情况常被认为是重度狭窄 其实 与近段正常管腔相比 狭窄处管腔并未明显缩小 如上图二排最右侧图像所示 狭窄并不严重 且从冠脉造影结果中得到证实 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 究其原因 是斑块呈外向性生长 主要在血管壁外 而血管内的侵犯程度很小 这种现象被称为正性重构 对于正性重构 临床常容易出现误判 在同一个横截面中 斑块大管腔小 便认为狭窄程度严重 在此 必须纠正一个临床常见的误区 对管腔狭窄程度的判断 不是同层面管腔直径与斑块直径的比较 而是用最狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区2 重度钙化 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区2 重度钙化 曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严重狭窄 钙化斑块 高亮白色 较大 但能否凭此判断为重度狭窄呢 答案是 不能 因为对于大钙化斑块 CTA存在开花状伪影 无法判断管腔狭窄的真实程度 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 误区3 错层伪影 曲面重建图像上看到右冠状动脉上存在一处明显狭窄 冠脉探针上可见官腔由白色逐渐变暗 不像非钙化斑块的灰色 又逐渐变白 冠脉造影未见异常 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 仔细观察表面成像可发现一条清晰横纹 RCA被分为两节 并未连在一起 且曲面重建图像不是太连续 提示出现错层伪影 冠脉CT与冠脉造影比较常见误区 CTA的表面成像是由5个心动周期所得到的容积数据重建而成 左图 在采集过程中如果患者存在呼吸运动 未屏气 或心律不齐 导致心脏移动 数据采集不在同一个时相上 则所采集的图像叠加后 出现错位 中图 长轴位上可出现阶梯状断层 血管突然断开 形似狭窄 右图 这种伪影被称为错层伪影 总结 1 管腔狭窄程度判断 直径法 面积法 直径法定性