中心静脉置管及护理.doc

中心静脉置管及护理重症监护室 陆 洁 中心静脉穿刺目的 1、迅速开通大静脉通道 2、外周静脉穿刺困难 3、胃肠外营养治疗4、药物治疗(化疗、高渗、刺激性) 4、监测中心静脉的压力 5、血液透析、血浆置换术 6、其他:放置起搏器、静脉造影、介入治疗 深静脉置管禁忌证 1、严重凝血功能障碍易出血和感染的 2、所选静脉通路有梗塞和损伤的3、大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症 4、穿刺部位有炎症，胸部有畸形的 5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 6、不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 7、极度衰竭的患者慎用 常用置管途径 1、颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14,18cm。 2、锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12,15cm。 3、股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20,25cm。 准备 1、物品:中心静脉穿刺包 1%利多卡因 肝素钠盐水 消毒(碘伏、酒精等) 2、协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。 穿刺置管并发症 1、误穿动脉 2、气胸和血气胸 3、导管错位 4、神经、淋巴管损伤 5、其他:空气栓塞、心包填塞。 术前护理 1、心理护理:热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。 2、 签深静脉穿刺置管术告知书。 术中护理 1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。 、严密观察病情变化:术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对2个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。 3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。 术后的观察 1、滴速的观察 :液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 2、液体泄漏的观察:当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 术后的护理 1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。 2、穿刺部位护理:注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。 3、导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液5m做正压封管。 封管 (1)保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。 (2)抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 u,ml 3,5 ml封管3,5 h，(3)当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。 封管要点 封管液:稀肝素 肝素浓度:100u/ml 配制方法:1.6ml肝素(10000U)加入100mlNS中，即100U/ml。 保存时间:12h 4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。 5、监测中心静脉压:利用深静脉置管监测CVP时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml(30 u)冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。 导管留置并发症的预防与护理观察 1、导管堵塞 (1)原因:?静脉导管内血液凝固。?静脉导管扭曲或受压。?输液系统内出现异物阻塞。?留置导管的静脉血栓形成。 (2)处理:?正确封管及导管肝素化预防。?用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。?更换导管。 2、置管穿刺处红肿、渗出 (1)原因:?夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。 ?局部感染或全身导管相关感染。 ?护理不当 ?留置时间过长，一般留置时间为15- 30 d，最长不能超过3个月 ?病人免疫力低下 (2)处理:?严格的无菌操作及认真的护理以预防。?局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。?全身应用抗生素。?拔除导管。 3、导管脱出、移位 (1)原因:?由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出。?病人烦躁不配合，自行拔出。 (2)处理:?选择置管部位、敷贴类别。?加强宣教。?对烦躁病人适当镇静、制动。 4、深静脉血栓 (1)护理观察:患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。 (2)诊断方法:怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查。 (3)处理措施:拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝。 5、气胸、血胸 (1)观察要点:患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。 (2)护理措施:发现及时汇报医生，积极配合处理。 6、导管断裂 (1)原因:超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。 (2)处理:选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 ?病人取仰卧位或垂头仰卧位?当病人脱水时避免拔管?导管拔出时嘱病人屏住呼吸?碘伏消毒敷料贴范围 拔管后护理 ?用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上。?拔管后外涂抗生素软。?不要过度按压或用力摩擦颈动脉。?密封切口12 h 。?拔管后病人需静卧30 min。 护理体会 1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状可长期使用。 2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生。 3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。 名句赏析 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词?拟古决绝词柬友 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子?乙卯正月二十日夜记梦 只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子?我住长江头 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首?其四 愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟 去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄 平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令?春情 入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言 / 秋风词 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪 人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春?尊前拟把归期说 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花?出塞 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙?纤云弄巧 执子之手，与子偕老。_佚名击鼓 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅?红藕香残玉簟秋 问世间，情为何物，直教生死相许,_元好问摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘 一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰 / 琴歌 人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙?送钱穆父 世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢?林花谢了春红 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春?长沙 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题?昨夜星辰昨夜风 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙?滚滚长江东逝水 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思?折花枝 此情可待成追忆,只是当时已惘然。_李商隐锦瑟 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思?汴水流 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首?其四 若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子?答施 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅?雨打梨花深闭门 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿?书博山道中壁 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙?漠漠轻寒上小楼 近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅?其一 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子?时光只解催人老 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春?春恨 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。_李煜虞美人?春花秋月何时了 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀 菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙?秋思 空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝 人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子?风絮飘残已化萍 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧?江州司马青衫泪 浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人 名句赏析 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词?拟古决绝词柬友 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子?乙卯正月二十日夜记梦 只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子?我住长江头 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首?其四 愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟 去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄 平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令?春情 入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言 / 秋风词 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪 人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春?尊前拟把归期说 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花?出塞 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙?纤云弄巧 执子之手，与子偕老。_佚名击鼓 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅?红藕香残玉簟秋 问世间，情为何物，直教生死相许,_元好问摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘 一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰 / 琴歌 人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙?送钱穆父 世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢?林花谢了春红 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春?长沙 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题?昨夜星辰昨夜风 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙?滚滚长江东逝水 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思?折花枝 此情可待成追忆,只是当时已惘然。_李商隐锦瑟 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思?汴水流 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首?其四 若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子?答施 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅?雨打梨花深闭门 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿?书博山道中壁 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙?漠漠轻寒上小楼 近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅?其一 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子?时光只解催人老 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春?春恨 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。_李煜虞美人?春花秋月何时了 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀 菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙?秋思 空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝 人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子?风絮飘残已化萍 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧?江州司