水、电解质代谢紊乱.ppt

第二章水 电解质代谢紊乱distemperedmetabolismofthewaterandelectolyte 讲授内容一 水 钠代谢紊乱二 钾代谢紊乱 一 水 钠代谢障碍 一 正常水 钠代谢 二 水钠代谢障碍的分类 三 低钠血症 四 高钠血症 五 正常血钠性水紊乱 一 正常水钠代谢 体液的含量和分布 体液的电解质成分 体液的渗透压 水 电解质的平衡与调节 体液含量及分布 60 细胞内液40 细胞外液20 血浆5 组织间液15 成人体液含量占 体液的渗透压 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压 阳离子 151 阴离子 139 非电解质 10 300mmol L 280 310mmol L 水的平衡 饮水1000 1300食物700 900代谢水300 尿1000 1500肺350皮肤 非显性汗 500肠道150 2500 2500 水的来源 水的去路 单位 mL 水的生理功能 1 调节体温2 促进物质代谢3 润滑作用4 其他 与蛋白质 粘多糖和磷脂结合发挥生理功能 无机电解质的生理功能 1 参与新陈代谢2 维持体液渗透压和酸碱平衡3 维持神经肌肉静息电位和形成动作电位 水与电解质平衡的调节 下丘脑神经垂体 细胞外液渗透压增高 血管紧张素II增加 疼痛 情绪紧张 渗透压感受器 容量感受器 细胞外液渗透压降低 血容量增加 动脉血压升高 颈动脉窦压力感受器 ADH 肾小管 H2O 抗利尿素的调节示意图 作用 促进远端小管和集合管重吸收水 肾近球细胞 循环血量减少 肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋 肾素 血管紧张素原 血管紧张素II 血管收缩 肾上腺 醛固酮 肾小管 Na H2O重吸收 循环血量增加 血管紧张素I ACE 醛固酮分泌调节示意图 作用 促进远曲小管重吸收钠 二 水钠代谢紊乱的分类 1 低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症2 高钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症3 正常血钠性水紊乱细胞外液容量不足 等渗性脱水 细胞外液容量过多 水肿 三 低钠血症 hyponatremia 1 低容量性低钠血症 低渗性脱水 特点 失Na 大于失水 血清Na 浓度小于130mmol L 血浆渗透压小于280mmol L 伴有细胞外液量的减少 经肾丢失 肾外丢失 利尿剂 肾上腺皮质功能不全 肾脏疾病 肾小管酸中毒 肾脏重吸收H2O Na 减少 消化道失液 第三间隙积液 经皮肤失液 含大量H2O Na 的液体丧失 1 病因 细胞外液移向细胞内 细胞水肿 组织间液 脱水征 血容量 休克 少尿 抑制渗透压感受器 ADH 肾小管重吸收水 无口渴 多尿 低比重尿 2 发病机制及对机体的影响 细胞外液容量 细胞外液渗透压 低渗性脱水 脱水征 因组织间液量减少 临床上出现皮肤弹性减退 眼窝下陷 婴幼儿囟门凹陷等体征 低渗性脱水的主要脱水部位 ECF对病人的主要威胁 循环衰竭 4 防治原则 1 防治原发病2 合理补液原则上补充等渗盐水 必要时可适量补充高渗盐水 先盐后糖 3 处理休克等并发症 2 高容量性低钠血症 水中毒 1 特点 过多的低渗性液体在体内潴留造成 细胞内外液容量均增多 血Na 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L 2 原因和机制 1水排出减少 2ADH分泌过多 急 慢性肾功能障碍 应激ADH分泌异常增多综合症syndromeofinappropriateADHsecretion 3入水过多 水潴留 3 对机体的影响 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 4 防治的病理生理基础 预防 限水或停止水分摄入 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 四 高钠血症 hypernatremia 低容量性高钠血症 高渗性脱水 1 特点 失水多于失Na 血清Na 大于150mmol L 血浆渗透压大于310mmol L 细胞内外液量均减少 水的摄入不足 水源断绝 不能喝水 水的丢失过多 呼吸道不显性蒸发 皮肤大量排汗 肾脏失水 尿崩症和渗透性利尿 胃肠道丢失 2 原因 失水 失Na 渴中枢 口渴 血容量 脉速 BP 皮肤蒸发 脱水热 ECF量 ECF渗透压 细胞内脱水 CNS功能障碍 幻觉 躁动 3 对机体的影响 脱水热 dehydrationfever 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 4 防治原则 1 防治原发病 2 补液以5 10 葡萄糖为主 适量补Na 先糖后盐 及时补水 适当补钠 五 细胞外液容量不足 等渗性脱水 1 特点 体液中的钠与水按血浆中的比例丢失 血钠浓度 130 150mmol L 及血浆渗透压 280 310mmol L 在正常范围内 细胞外液容量减少 2 病因和机制 经肾丢失肾外丢失急性肾衰多尿期呕吐 腹泻慢性肾小管损害大量胸 腹水大面积烧伤 3 对机体影响 ECF渗透压正常 血 Na 正常 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 4 防治原则 1 防治原发病 2 合理输液 轻者口服等渗盐水 重者以静滴生理盐水为主 适量输以5 10 的葡萄糖液 先盐后糖 补水量多于补Na 量 3 处理休克等并发症 六 水肿 edema 1 概念体液在组织间隙或体腔积聚过多 积水 体液在体腔的聚集 2 发病机制 正常组织液形成的过程及有关因素 血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调 血管内外液体交换示意图 小动脉 小静脉 血浆胶体渗透压3 72kPa 组织间静水压 0 87kPa 组织间胶渗压 0 67kPa 组织液生成的有效滤过压 有效流体静压 有效胶体渗透压 3 2kPa 3 05kPa 0 15kPa 淋巴管 Pcap2 33kPa 血管内外液体交换平衡失调 毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压 微血管壁通透性 淋巴回流 球 管失平衡基本形式示意图 H2O Na 球 管平衡 球 管失平衡 滤过率下降 滤过率下降 滤过率正常 重吸收钠 水正常 重吸收钠 水增加 重吸收钠 水增加 肾小球滤出钠 水99 99 5 肾小管重吸收65 70 近曲小管吸收0 5 1 滤出液排出 体内外液体交换平衡失调 肾小球滤过率 近曲小管重吸收钠水 肾小球滤过分数 filtrationfractiong FF 心房肽分泌 远曲小管和集合管重吸收钠水 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 3 水肿的特点及对机体的影响 1 水肿的特点 水肿液的性状 漏出液渗出液水肿的皮肤特点 凹陷性水肿 显性水肿 隐性水肿全身性水肿的分布特点 重力效应组织结构特点局部血液动力学 2 水肿对机体的影响 有利的一面 减轻心脏负荷炎性水肿的抗损伤作用不利的影响 营养障碍对组织器官功能的影响 4 常见的几种水肿 心性水肿 肝性水肿 肾性水肿 肺水肿 脑水肿 1 心性水肿由心力衰竭所引起的水肿 主要是右心衰竭 机制 钠 水潴留毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压下降淋巴回流障碍 临床特点 水肿首先发生在低垂部位 2 肝性水肿由肝脏疾病引起的体液异常积聚 机制 肝静脉回流受阻门脉高压钠 水潴留血浆胶体渗透压下降 白蛋白 临床特点 以腹水多见 二 钾代谢紊乱 正常钾代谢 钾代谢障碍低钾血症高钾血症 一 正常钾代谢的特点 1 钾的含量及体内分布 钾总量 50 55mmol kg 细胞内90 140 160mmol L 骨骼7 6 跨细胞液1 细胞外液1 4 3 5 5 5mmol L 2 钾的来源 食物摄入50 200mmol L 天所有动 植物细胞富含钾 90 由小肠吸收 3 钾的排泄 肾脏80 90 肠道10 受醛固酮调节 汗液 多吃多排 少吃少排 30 50mmol d不吃也排 5 10mmol d 体内钾 50mmol Kg体重 Distributionandcontentofpotassiumwithinbody 4 钾的功能 参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡 5 钾平衡的调节 Regulationofpotassiumbalance 跨细胞转移 肾调节 1 跨细胞转移 胰岛素Na K ATPase 进儿茶酚胺 R Na K ATPase泵 进 R 钾通道漏 出K e高进低出酸碱平衡酸中毒出碱中毒进渗透压高出运动加强出机体总钾减少出 2 钾的肾脏调节 肾小球 滤过 近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 远曲小管和集合管 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮 Na K 泵活性 细胞外液的K 浓度酸碱平衡 H 使Na K 泵活性 远曲小管液流速加快 二 低钾血症 hypokalemia 1 概念 血清钾浓度 3 5mmol L 2 原因和机制 摄入不足 丢失过多 跨细胞转移 利尿剂 盐皮质激素 肾小管性酸中毒 碱中毒 应用胰岛素 甲亢 3 对机体的影响 1 对神经肌肉的影响1 急性低钾血症主要表现为神经 肌肉兴奋性下降 出现肌肉无力乃至麻痹 下肢 上肢 躯干 呼吸肌麻痹呼吸衰竭平滑肌麻痹 麻痹性肠梗阻 2 慢性低钾血症 神经肌肉兴奋性正常 因为细胞内钾逐渐外移 使细胞内外K 浓度均有降低 K i K e比值在正常范围内 静息电位无变化之故 2 对心肌的影响 K 在维持心脏功能上起重要作用 K 浓度的变化对心肌的基本特性 兴奋性 传导性 自律性 收缩性 均有影响 低钾血症可引起各种心律失常 如 早博 窦性心动过缓 阵发性室上性心动过速 房室传导阻滞 甚至室颤而死亡 1 心肌兴奋性急性低钾血症心肌细胞对K 通透性静息状态时细胞内K 外流静息电位负值变小 接近阈电位兴奋性 故易发生心律失常 2 心肌传导性K 外流Na 内流0期去极化速度和幅度 传导性与0期去极化的速度及幅度有关 传导性 发病机制 3 对血管的影响K 2mmol L外周血管及冠状动脉收缩 4 对肾脏的影响慢性低钾血症时 肾小管上皮细胞受损对ADH反应肾浓缩功能 多尿 5 对胃肠道的影响K 胃肠运动麻痹性肠梗阻 6 对中枢神经系统的影响K 糖代谢障碍脑ATP精神萎靡 昏睡 昏迷等 7 对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒 反常性酸性尿 4 防治原则 1 防治原发病 2 补钾口服为宜 如需静脉补钾 要做到 浓度不过高 速度不过快 剂量不过大 尿少不补钾 严禁静脉注射 三 高钾血症 Hyperkalemia 1 概念即血清钾浓度 5 5mmol L2 原因 1 肾排K 减少 如肾衰 醛固酮减少等 2 细胞内K 外移 如酸中毒 溶血 严重外伤等 3 钾摄入增加 如静脉输钾过快 输入大量库存血等 3 对机体的影响 慢性高钾血症 对神经肌肉影响不大 这是因为 血清钾缓慢潴留 而逐渐流入细胞内 细胞内外K 均有升高 细胞内外K 比值接近正常 静息电位正常之故 3 对酸碱平衡的影响代