重点科室手卫生PDCA案例演示-修改完成版(3).ppt

问题聚焦 众所周知 手卫生是导致医源性感染最重要的手段 同时手卫生也是控制感染最有效 最方便 最经济的方法 但是要经常和适时的洗手 什么时候洗手 看似容易简单的事情 做好绝不是件容易的事情 现状分析 1 手卫生为我院二甲评审A条款项目 2 虽然全院进行过多次手卫生培训 正确性及知晓率均有大幅度提高 但是依从性仍没能够显著激发起来 3 2017年我科向全院18个科室发放200份手卫生调查问卷表 其中重点科室101份 调查数据表明 工作太忙 时间紧 洗手池位置不方便 缺乏手卫生考核标准 用戴手套代替手卫生 缺乏手卫生考核机制 怀疑洗手的作用等成为手卫生依从性差的主要原因 这些情况亟需改善 4 重点科室手卫生依从性为56 82 与等级评审要求的手卫生依从性 95 相差甚远 主题选定 选题背景 选题依据 依据 医务人员手卫生规范 降低医院感染发生率 目标考核追踪指标 重点科室医务人员手卫生依从性总体 80 等级评审要求的手卫生依从性 95 但根据医院手卫生依从性现有问题 设定目标值为 80 指标计算公式 随机跟随科室工作过程 现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机 记录医护人员手卫生时机总次数 执行手卫生总次数 启动PDCA循环 PLAN 计划 为了让手卫生项目落到实处 我科做了以下工作 讨论制定 手卫生活动计划进程表 甘特图表示 包括项目确定 手卫生调查问卷 手卫生自评表及手卫生基线调查表设计 数据分析 督查 培训 再督查和持续追踪 讨论制定手卫生基线调查表 手卫生培训内容 手卫生考核标准 考核指标 考核频次及方法 明确5W1H的内容 PLAN 计划Who PLAN 计划When PLAN 计划What 第一轮PDCA结束重点科室手卫生依从性达到80 我们的目标是 PLAN 计划Where 手卫生认知情况调查问卷 PLAN 工具运用 问卷关注点 手卫生依从性自评 手卫生影响因素 手卫生自评表 PLAN 工具运用 根据不同科室手卫生时刻特点设计不同的手卫生基线调查表 PLAN 数据采集 结论 被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体 被调查医生与护士共同选择 几乎不洗 的情况是 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位 进行无菌操作前 被调查医生中有在 接触清洁 无菌物品前 选择 几乎不洗 的情况 PLAN 数据采集 手卫生自评统计 数据来源于重点科室填写的自评表 PLAN 数据采集 向重点科室发放手卫生调查问卷共101份 其中有效问卷数为96份 1 超过75 的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为 工作太忙 时间紧 突出因素 2 超过30 的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为 未 洗手设施不方便或数量不够 科室对手卫生没配备干手用具 如擦手纸 有足够的重视 未对手卫生效果进行有效的监控 缺乏可参考的手卫生考核标准 无针对手卫生的奖惩措施 个人对手卫生没有足够的重视 不赞同有关手卫生的要求 规定 3 超过20 的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为 手看起来不脏 同事中缺少手卫生的榜样 4 少于20 的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为 担心频繁洗手引起皮肤的干燥 PLAN 数据分析Why PLAN 数据采集 向重点科室发放手卫生调查问卷共101份 其中有效问卷数为96份 PLAN 数据分析Why 1 超过70 的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为 工作太忙 时间紧 突出因素 2 超过30 的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为 未配备干手用具 如擦手纸 洗手设施不方便或数量不够 科室对手卫生没有足够的重视 未对手卫生效果进行有效的监控 缺乏可参考的手卫生考核标准 无针对手卫生的奖惩措施 个人对手卫生没有足够的重视 不赞同有关手卫生的要求 规定 3 超过20 的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为 手看起来不脏 同事中缺少手卫生的榜样 4 少于20 的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为 担心频繁洗手引起皮肤的干燥 PLAN 数据分析Why 根据科室手卫生自评调查表统计结果发现如下突出问题 妇产科医生手卫生依从性自评为50 00 外二科护士手卫生依从性自评为40 00 重点科室医生手卫生依从性自评均值为70 86 护士为77 14 远低于重点科室的手卫生依从性要求 排在前五位的影响因素 工作太忙 时间紧 个人对手卫生没有足够的重视 科室对手卫生没有足够的重视 未配备干手用具 如擦手纸 缺乏可参考的手卫生考核标准 被调查人员中认为以上5条影响因素 影响很大 的比例超过40 除 担心频繁洗手引起皮肤的干燥 外 剩余影响因素被认为 影响很大 所占的比例也都超过20 故以上影响因素是影响我们手卫生依从性的重要因素 即亟需解决的问题 PLAN 数据分析Why 采用鱼骨图 进行原因分析 头脑风暴 提高手卫生依从性 头脑风暴 PLAN 提出改进策略How 针对以上问题 我科手卫生PDCA活动小组进行了头脑风暴 得到以下改进策略 对策一 提供便捷的口袋装速干手消剂 病区走廊手卫生提示语 改善手卫生设施 便于工作人员使用 对策二 基线调查 督查 了解人员的增加 降低因工作忙 时间紧对手卫生依从性的影响 对策三 感染办对调查科室的医护随机各抽取1名进行手卫生前后采样检测 反馈检测结果 用事实说明手卫生的重要性和必要性 对策四 成立院科两级手卫生小组 加强管理 感染办将科室手卫生依评价效果纳入质量考核管理中 对策五 手卫生再培训培训 对手卫生依从性差的人群采取针对性 多形式培训 对策六 将手卫生纳入医院质量考核 与奖金挂钩 对策七 建议科室开展手卫生榜样人物评选 树立手卫生榜样 以提高手卫生依从性 感染办予以技术指导 对策八 建议科室再次进行手卫生培训 明确手卫生重要性及对医护人员的危害性 对策九 给各科室发手卫生考评标准 对策十 加强手卫生宣传力度及督导力度 与科室人员进行有效沟通 以促使理念一致 DO 实施改善手卫生设施 配备口袋装手消剂 DO 实施改善手卫生设施 改善前手卫生设施 病区走廊手卫生标识醒目 改善后手卫生设施 DO 实施随机调查 DO 实施感染办督查 感染办下科室检查督导手卫生执行情况并进行现场反馈 DO 实施 感染办参加晨会反馈手卫生执行情况 DO 实施手卫生采样 手卫生前 手卫生不规范 手培养回报单 手卫生后 DO 实施手卫生采样 分析 本次手卫生病原微生物共随机抽查采集18人 洗手前微生物培养合格人数为5人 合格率为27 78 洗手后微生物培养合格人数为15人 合格率83 33 通过微生物培养说明 规范的洗手可以明显减少手部皮肤表面细菌暂居 综合科对采集人员手卫生超标进行原因分析 发现以下问题 1 七步洗手法不规范 两手十指未并拢 揉搓时间太短 2 采样后用剪刀剪去外露的棉签部分时 使用的剪刀已污染 随后在8月25日重新采样 结果合格 合格率100 将培养结果反馈给科室 明确手卫生重要性 DO 实施成立科室手卫生质控小组 成立科室手卫生质控小组 科院双管齐下 提高效果 DO 实施培训 对手卫生依从性差的人群进行再培训 实习及见习医生护士培训 新员工培训 DO 实施培训 对手卫生依从性差的人群进行再培训 后勤保洁 护工培训 DO 实施培训 感染办对重点科室手卫生现场培训 DO 实施纳入医院质量考核 核工业417医院医院感染管理质量控制指标考核表检查科室 检查时间 得分 DO 实施 感染办给各科室发手卫生考核标准 CHECK 检查 CHECK 检查 改善后 改善前 CHECK 检查 ACTION 效果评价 我们的目标是 第一轮PDCA结束重点科室手卫生依从性达到80 ACTION 效果评价 第一阶段目标线 改善前 改善后 ACTION 效果评价 在整个手卫生PDCA开展过程中 感染办调查完善科室手卫生设施 对执行力差的人群如实习生 新员工 护工 保洁员集中培训 下科室现场培训 院感人员参加科室晨会反馈问题 制定手卫生考核标准 将手卫生纳入医院质量考评 与经济挂钩 对检验科带手套指征不明确的问题 手术室和供应室特殊性的问题 制定手卫生标准sop并调研其他3家二级医院的实际情况 及时修订我院的检查标准 坚持持续追踪检查等等 经过1个月持续收集数据显示 手卫生依从性总体水平稳步提高 由原来的56 82 提升到现在的83 86 增加了27 04 达到预期设定目标 ACTION 效果评价 但是 还是存在一些问题 检验科手卫生依从性提高的速度较慢 第一次调查为56 67 采取整改后依从性为58 82 仅提高2 15 外一科第一次调查为63 30 采取整改后依从性为66 67 仅提高了3 37 手术室 供应室在随后的调查中