留肺间质疾病的诊治

吸入无机粉尘吸入无机粉尘 二氧化硅 石棉 滑石铍 煤 铝 锡 钡 铁二氧化硅 石棉 滑石铍 煤 铝 锡 钡 铁 吸入有机粉尘吸入有机粉尘 霉草尘 蔗尘 蘑菇肺 饲鸽者病霉草尘 蔗尘 蘑菇肺 饲鸽者病 放射线损伤放射线损伤 微生物感染微生物感染 病毒 细菌 真菌 卡氏肺病毒 细菌 真菌 卡氏肺 孢子虫病孢子虫病 药物药物 细胞毒化疗药物细胞毒化疗药物 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 结缔组织疾病相关结缔组织疾病相关 DPLRD 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 硬皮病硬皮病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 PM DM 干燥综合征 干燥综合征 MCTD AS 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 肺血管炎相关性肺血管炎相关性DPLD Wegener肉芽肿肉芽肿 Churg Strauss综合征综合征 微小多血管炎微小多血管炎 坏死性结节样肉芽肿 病 坏死性结节样肉芽肿 病 NSG 淋巴增殖性疾病相关的淋巴增殖性疾病相关的DPLD 淋巴细胞间质性肺炎 淋巴细胞间质性肺炎 LIP 淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿 朗格罕组织细胞增多症朗格罕组织细胞增多症X 急急 慢慢 性嗜酸性粒细胞肺炎性嗜酸性粒细胞肺炎 结节病结节病 外源性过敏性肺炎外源性过敏性肺炎 肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症 特发性肺含铁血黄素沉特发性肺含铁血黄素沉 着症着症 遗传性肺纤维化遗传性肺纤维化 结节性硬化症结节性硬化症 神经纤维瘤神经纤维瘤 肺淋巴脉管平滑肌瘤病 肺淋巴脉管平滑肌瘤病 LAM 肺 肾出血综合征肺 肾出血综合征 肺肺 血管床性间质性肺病血管床性间质性肺病 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 不同病理类型的特发间质性肺炎的生存曲线不同病理类型的特发间质性肺炎的生存曲线 特发性间质性肺炎的分类 2012 活动性呼吸困难 进行性加重活动性呼吸困难 进行性加重 隐袭性隐袭性 快速进展快速进展 间质性咳嗽间质性咳嗽 体力衰弱 发热 盗汗 食欲减退 消瘦 无力体力衰弱 发热 盗汗 食欲减退 消瘦 无力 呼吸浅速 两肺底吸气期为Velcro音呼吸浅速 两肺底吸气期为Velcro音 50 患者有杵状指和紫绀50 患者有杵状指和紫绀 晚期病例右心受累 显示肺心病症状和体征晚期病例右心受累 显示肺心病症状和体征 胸膜下弧形线状影 主要见于胸膜下弧形线状影 主要见于IPF 不规则线状影不规则线状影 周边和基底部为主的线状网状影是肺纤维 化的特征性改变 周边和基底部为主的线状网状影是肺纤维 化的特征性改变 肺实变影肺实变影 小结节影小结节影 囊性变和蜂窝状肺 磨玻璃样改变囊性变和蜂窝状肺 磨玻璃样改变 牵张性支气管扩张牵张性支气管扩张 肺顺应性低 肺容量减少肺顺应性低 肺容量减少 限制通气功能障碍限制通气功能障碍 弥散功能障碍弥散功能障碍 细支气管的炎变和肺小血管闭塞细支气管的炎变和肺小血管闭塞 引起通气与血流比例失调引起通气与血流比例失调 所致换气功能障碍性缺气 最终呼衰所致换气功能障碍性缺气 最终呼衰 呼吸功能检查呼吸功能检查 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 肺活量和肺总量减少肺活量和肺总量减少 残气量随病情进展而减低残气量随病情进展而减低 第一秒用力肺活量之比值升高 流量容积 曲线呈限制性描图 说明无气道阻塞 第一秒用力肺活量之比值升高 流量容积 曲线呈限制性描图 说明无气道阻塞 纤维组织增生 弥散距离增加 肺顺应性 差 纤维组织增生 弥散距离增加 肺顺应性 差 弥散功能降低弥散功能降低 无特异性 提示伴随的疾病无特异性 提示伴随的疾病 WBC 降低降低 结节病 结节病 CTDs 药物诱发的 药物诱发的 WBC 升高升高 血管炎 超敏性肺炎 嗜酸细胞升高 血管炎 超敏性肺炎 嗜酸细胞升高 结节病 血管炎 药物 嗜酸性细胞肺炎 血小板减少 结节病 结节病 血管炎 药物 嗜酸性细胞肺炎 血小板减少 结节病 IPF CTDs 药物诱发的 贫血 药物诱发的 贫血 DAHs 药物诱发的 药物诱发的 CTDs 尿液异常 血管炎 药物诱发 低丙球蛋白 尿液异常 血管炎 药物诱发 低丙球蛋白 LIP 自身抗体 血管炎 自身抗体 血管炎 CTDs LIP 血清免疫复合物 血清免疫复合物 CTDs 系统性血管炎 系统性血管炎 抗基低膜抗体 抗基低膜抗体 Goodpasture s综合征综合征 ANCA 系统性血管炎 系统性血管炎 对弥漫性肺疾病没有确诊作用对弥漫性肺疾病没有确诊作用 排除其他一些疾病 排除其他一些疾病 感染 细菌 真菌 结核菌 PCP 感染 细菌 真菌 结核菌 PCP 肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症 朗罕氏组织细胞增多症朗罕氏组织细胞增多症 一些职业性肺病一些职业性肺病 对结节病和外原性过敏性肺泡炎提示诊断对结节病和外原性过敏性肺泡炎提示诊断 总细胞计数并不能反映疾病活动总细胞计数并不能反映疾病活动 淋巴细胞 嗜中性细胞及嗜酸细胞分类有助于判断 病因和疾病活动性 淋巴细胞 嗜中性细胞及嗜酸细胞分类有助于判断 病因和疾病活动性 不同不同IPF病人病人BALF中中T细胞亚群也有差异细胞亚群也有差异 NSIP患者通常患者通常CD4 CD8比例倒置 平均比例倒置 平均0 63 炎症为主患者倒置更为明显 可达炎症为主患者倒置更为明显 可达0 3 UIP患者患者CD4 CD8平均为平均为1 65 受取材部位和标本量的限制 对弥漫性肺 疾病诊断价值有限 受取材部位和标本量的限制 对弥漫性肺 疾病诊断价值有限 只能对只能对35 的病例作出诊断的病例作出诊断 病变呈支气管中心性分布的疾病病变呈支气管中心性分布的疾病 以肉芽肿性疾病为主 如结节病 以肉芽肿性疾病为主 如结节病 BOOP 过敏性肺泡炎 淋巴管炎 样癌病等 过敏性肺泡炎 淋巴管炎 样癌病等 TBLB也能帮助排除感染性疾病和转移癌 或肺泡癌 也能帮助排除感染性疾病和转移癌 或肺泡癌 疑诊疑诊IPF病例 因病变可能呈灶性分布 病例 因病变可能呈灶性分布 标本过小则根本不能反映病理学改变全貌标本过小则根本不能反映病理学改变全貌 TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是 纤维化 均只能作为非特异性病变 不能 据此诊断或排除 所取少量组织无论反映是炎症还是 纤维化 均只能作为非特异性病变 不能 据此诊断或排除IPF 经支气管肺活检 经支气管肺活检 TBLB 外科开胸肺活检 外科开胸肺活检 OLB 经胸腔镜肺活检 VATS 经胸腔镜肺活检 VATS 电视引导下的胸腔镜肺活检开展 使外 科肺活检便于进行 电视引导下的胸腔镜肺活检开展 使外 科肺活检便于进行 与开胸肺活检相比 与开胸肺活检相比 VATS肺活检窥视 范 围广 损伤小 易于接受并能缩短术 肺活检窥视 范 围广 损伤小 易于接受并能缩短术 后住院时间后住院时间 鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要 性 对肺活检的病理学诊断不应止于特发 性肺纤维化这一层次 鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要 性 对肺活检的病理学诊断不应止于特发 性肺纤维化这一层次 进一步具体区分是属于哪一种类型的间质 性肺炎 进一步具体区分是属于哪一种类型的间质 性肺炎 不愿意有创性检查病人 可先做经验性 治 疗 如无效则再动员肺组织活检 不愿意有创性检查病人 可先做经验性 治 疗 如无效则再动员肺组织活检 相对年轻 年龄在相对年轻 年龄在65岁以下岁以下 呼吸困难进行性加重 病情进展较快呼吸困难进行性加重 病情进展较快 影像学表现不典型 不能确定诊断影像学表现不典型 不能确定诊断 胸胸CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主 估计对治疗反应好 以磨玻璃样变或斑片结节状影为主 估计对治疗反应好 胸部影象特征与临床不相符 不能解释临床 胸部影象特征与临床不相符 不能解释临床 相应治疗无效相应治疗无效 高龄 70岁以上 患者高龄 70岁以上 患者 心功能 或严重肝肾功能不全心功能 或严重肝肾功能不全 严重高血压 糖尿病和恶性肿瘤严重高血压 糖尿病和恶性肿瘤 服用大剂量的糖皮质激素 服用大剂量的糖皮质激素 继发于免疫结缔组织病等全身性疾病继发于免疫结缔组织病等全身性疾病 HRCT显示明显的网格样甚至蜂窝样改变 时 结合临床表现足以诊断 显示明显的网格样甚至蜂窝样改变 时 结合临床表现足以诊断UIP 预计肺活检结果对病人治疗无受益预计肺活检结果对病人治疗无受益 预测临床特征 转归 患者个体影响因素 年龄 可疑病因 疾病严重程度 疾病的可逆性 MD 诊断 临床 影像学 病理学 合适时 进展形式进展形式 病史 病史 治疗因素治疗因素 疾病进展速度疾病进展速度 症状症状 PFTs 影像影像 Group 1 可逆性 不可逆 Group 2Group 3Group 4Group 5 NATURAL HISTORY OF IPF 100 80 60 40 20 0 010203040506070 Months Survival Prednisone Prednisone Colchicine Prednisone D Penicillamine Prednisone Colchicine D Penicillamine Selman M et al Chest 1998 114 507 BOOP drug CNSI P FNSIP HP UIP GOOD AIP DAD LIP DIP BAD TIM E 临床上 弥漫性肺实质疾病多达 1000多种 但我们能选择的治疗方法只有四种 监测手段仅五种 因此 我们需要用简单的术语和实 用的分类方法 将DPLD分为五类 疾病 即五种情况 自限性炎性病变自限性炎性病变 稳定性纤维化稳定性纤维化 炎性病变为主 伴不同程度的纤维化炎性病变为主 伴不同程度的纤维化 纤维化进行性进展纤维化进行性进展 稳定病情稳定病情 一个现实的目标 一个现实的目标 纤维化进行性进展纤维化进行性进展 疾病管理 监测 临床特征治疗目标 监控策略 可逆性或自限性疾病 e g RBILD 去除可能的病因 Remove possible cause 短期 3 6 month 观察以确定病情进展情 况 具有进展危险因素的可 逆性疾病 e g some NSIP DIP COP 初始疗效好 合理长期 治疗 短期观察以确定疾病的 治疗效果 长期观察以 确信保持获益 治疗后病情稳定 e g some NSIP 保持病情稳定长期观察以评价病程 疾病进行性进展而不可 逆 但可能相对稳定 e g some fibrotic NSIP 防止病情进展长期观察以评价病程 尽管积极治疗 但病情 进行性进展且不可逆 e g IPF some fibrotic NSIP 延缓疾病的进展长期观察 评价病程 以治疗有效的延缓病情 或确定是否需要肺移植 重要异常形态 特异诊断的重要步骤特异诊断的重要步骤 所有患者 可通过所有患者 可通过 HRCT进行诊断进行诊断 部分患者 可通过组织病理进行诊断部分患者 可通过组织病理进行诊断 但避免但避免 取样错误取样错误 简单评价 主要是炎性病变还是纤维简单评价 主要是炎性病变还是纤维 化化 如原则正确 此类分类方式应试用于 非特异性间质性肺炎 非特异性间质性肺炎 NSIP 外源性过敏性肺炎外源性过敏性肺炎 HP 结节病 结节病 S