icu脓胸病例汇报.ppt

病例汇报 汇报人 张奕颖指导老师 李绪言 患者 朱清山 男 52岁 以 咳嗽 发热 气喘1周 为主诉 于2016年10月22日入住我院呼吸三区 因呼吸困难于2016年10月23日转入RICU 于2016年11月14日病愈出院 病例简介 1周前患者受凉后出现咳嗽 咳痰 为白色粘痰 伴左侧胸痛 伴气喘 心慌 胸闷 畏寒 发热 体温最高达39 5 在家自行含服速效救心丸 具体不详 疗效差 5天前来我院急诊 查血常规 白细胞14 85 109 L 中性粒细胞78 0 胸片示左肺下野炎症可能 右肺下野条索影 左肺中下野可疑结节 左侧胸腔积液 给予 头孢呋辛 阿奇霉素 输注3天 患者气喘 胸痛加重 仍高热 体温无下降 现病史 急诊查胸部CT 2016 10 21 示 双肺多发类圆形结节及磨玻璃灶 考虑转移瘤不除外 左侧胸腔积液 左侧叶间包裹性积液 查血气分析 校正血液酸碱度7 412 校正氧分压59 7 mmHg 校正二氧化碳分压24 5 mmHg 给予 莫西沙星 头孢唑肟 合心爽 输注2天 上述症状无改善 为求进一步诊治 月 日急诊以 肺部阴影 收入我院呼吸三区 肺部阴影肺炎胸腔积液 型呼吸衰竭窦性心律失常 入院诊断 10月22日 即入院当日 给予头孢唑肟针 联合莫西沙星 应用 呼吸三区治疗过程 1 月 日上午患者呼吸困难加重 呼吸急促 R43次 分 端坐位 左肺呼吸音低 可闻及湿罗音 右肺可闻及哮鸣音 心率123次 分 律齐 给予文丘里面罩吸氧 氧浓度50 氧流量 10L 分 呼吸困难不能缓解 后给予无创呼吸机辅助通气 ST模式 IPAP15cmH2O EPAP6cmH2O 效差 遂转入RICU 10月23日转入RICU症见 患者神志清 呼吸急促 端坐位 鼻导管吸氧 由平车推入病房 查体 心率 次 分 呼吸频率 次 分 血压 鼻导管吸氧下 口唇紫绀 呼吸急促 听诊右肺呼吸音粗 左肺未闻及呼吸音 腹部膨隆 肠鸣音弱 四肢无水肿 转入RICU诊疗过程 动脉血气 经鼻高流量吸氧 血液酸碱度7 45 二氧化碳分压35 mmHg 氧分压77 mmHg 乳酸1 8 mmol L 血常规 白细胞32 67 109 L 中性粒细胞 90 2 中性粒细胞29 50 109 L 血红蛋白125 00 g L 血小板369 109 L 转入检查 生化肾功 谷草转氨酶26 U L 谷丙转氨酶17 U L 肌酸激酶163 0 U L CKMB质量0 8 ng ml 心肌肌钙蛋白I0 02 ng ml 尿素氮4 87 mmol L 肌酐61 8 umol L 钙1 96 mmol L 磷0 88 mmol L 镁0 89 mmol L 钠126 9 mmol L 钾4 6 mmol L 氯95 2 mmol L 描述 双侧胸廓对称 右肺肺纹理增重紊乱 右下肺野可见多发条索影 左肺野透过度减低 左侧肺门显示不清 右肺门及纵隔明显右移 气管向右偏曲 心影大小 形态显示不清 侧膈面光滑 左侧膈面及双侧肋膈角显示不清 印象 左侧大量胸腔积液 纵隔移位 右肺纹理增重 胸片 重症肺炎胸腔积液 型呼吸衰竭窦性心律失常肺部阴影肺部肿瘤 转入诊断 结核性胸膜炎 多见于青壮年 伴有胸痛及结核中毒症状 胸水检查以淋巴细胞为主 蛋白多 40g L ADA增高 沉渣找结核杆菌或培养阳性恶性胸腔积液 以45岁以上中老年人多见 有胸痛 血痰 消瘦症状 胸水血性 量大 增长迅速 CEA增高 胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可见肿瘤细胞 胸腔积液的鉴别 类肺炎性胸腔积液 指肺炎 肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液 如积液呈脓性则称脓胸 先有炎症症状 体征后有胸腔积液 外观呈草黄色或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和PH降低 10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气 模式 S T IPAP 10cmH2O EPAP 5cmH2O f 12次 分 吸氧浓度 65 因患者喘憋较重 更换为经鼻高流量吸氧 吸氧浓度 65 吸氧流速 50L min 并以左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管 引流出黄色脓性胸水并送检 药物给予头孢哌酮舒巴坦 舒普深 针 莫西沙星针 治疗经过 胸水常规 外观黄色浑浊李凡他 细胞数28403 00 ul 白细胞数25840 00 ul 单个核细胞25 多个核细胞75 胸水生化 总蛋白64 40 g L 氯89 8 mmol L 血糖0 10 mmol L 胸水 乳酸脱氢酶3773 U L 腺苷脱氨酶75 U L 胸水细菌涂片及染色 未见细菌 胸水抗酸染色 萋 尼氏抗酸杆菌阴性 胸水真菌涂片及染色 未见真菌孢子及假丝 胸水CEA 1 41 10月24日 患者诉呼吸困难明显减轻 咳嗽时左胸疼痛 查体 BP104 65mmHg SPO298 R23次 分 听诊右肺呼吸音粗 背段可闻及少量湿啰音 未闻及干啰音 左肺呼吸音明显减弱 因考虑脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染 病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌 故更换抗感染药物为亚胺培南西司他丁 泰能 0 5gq6h联合万古霉素1 0gq12h 呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧 并于当日于左侧腋前线第三肋间穿刺置管 持续生理盐水冲洗引流 血气分析 血液酸碱度7 45 二氧化碳分压39 mmHg 氧分压73 mmHg 乳酸1 0 mmol L 血常规 白细胞24 95 109 L 中性粒细胞 92 9 血红蛋白106 00 g L 血小板355 109 LPCT 5 11ng ml 10月24日检查 巨细胞病毒抗体检测IgG阳性 巨细胞病毒抗体检测IgM阴性 肺炎支原体抗体IgG103 03阳性 肺炎支原体抗体IgM阴性 衣原体抗体测定IgM阴性血G试验48 67pg ml GM试验 0 16 肺CT 双肺可见多发类圆形结节 及磨玻璃影 左侧胸腔积液 左侧叶间包裹性积液 10月25日 患者未诉胸痛 活动后仍有喘憋 查体 T37 3 P102次 分 R37次 分 BP140 85mmHg 经鼻高流量吸氧 吸氧浓度 40 吸氧流速 50L min 左侧呼吸音低 右肺中下肺野可闻及湿啰音 心率102次 分 肺CT双肺结节考虑为感染 不考虑为转移瘤 继续给予泰能0 5g ivgtt q6h联合万古霉素1 0g ivgtt q12h抗感染治疗 持续左侧胸腔冲洗治疗 血气分析 血液酸碱度7 46 二氧化碳分压34 mmHg 氧分压78 mmHg 乳酸0 8 mmol L 实际碳酸氢根3 1 mmol L 剩余碱 0 4 mmol L 血常规 白细胞17 68 109 L 中性粒细胞 85 6 血红蛋白108 0 g L 血小板372 109 LPCT 3 00ng ml 10月25日检查 10月26日 结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连 为防止患者左侧胸腔出现更加严重的粘连影响肺功能 故经患者及家属同意 于当日12时50分全麻下行 VSTA左侧脓胸廓清 纤维板剥脱术 术中探查见 左侧胸腔广泛粘连 局部包裹性脓性积液 左肺顺应性差 左肺萎陷 脏 壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成 并附着大量黄白色脓苔 手术结束返回病房 患者处于镇静状态 给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 模式PSV 继续给予泰能0 5 ivgtt q6h联合万古霉素1 0 ivgtt q12h抗感染治疗 术后留置左侧胸腔上 下各一根引流管 给予生理盐水冲洗 血气分析 血液酸碱度7 49 二氧化碳分压30 mmHg 氧分压81 mmHg 乳酸0 8 mmol L 实际碳酸氢根22 9 mmol L 剩余碱 0 4 mmol L 血常规 白细胞18 79 109 L 中性粒细胞81 9 血红蛋白120 0g L 血小板389 109 L 降钙素原 1 13ng ml 10月26日检查 T SPOT 淋巴细胞培养 干扰素 A B 结果 患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库A和B刺激后 未检测到释放干扰素 r的特异性淋巴细胞 胸水细菌培养 无细菌生长痰细菌涂片及染色 白细胞 25 低倍视野 上皮细胞 10 低倍视野 G 球菌成对偶见 G 杆菌偶见 G 球菌肾形成对偶见 10月27日 患者脓胸清除术后第1天 晨拔除气管插管 改为经鼻高流量吸氧 FiO20 3 流速45L min 查体 T37 P100次 分 R18次 分 BP121 65mmHg SPO297 左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管 持续行胸腔冲洗引流 引流液为血性液体 左侧呼吸音低 右肺下肺野可闻及少量湿啰音 心率100次 分 律齐 血气分析 血液酸碱度7 46 二氧化碳分压36 mmHg 氧分压97 mmHg 乳酸1 0 mmol L 实际碳酸氢根25 6 mmol L 剩余碱 1 9 mmol L 血常规 白细胞19 70 109 L 中性粒细胞16 89 109 L 血红蛋白113 00g L 血小板377 109 L降钙素原监测 0 63ng ml 10月27日检查 描述 左侧胸腔闭式引流状态 双侧胸廓对称 纵隔居中 双肺肺纹理增重 左肺野透过度减低 左肺中野可见片状阴影 双侧肺门未见明显增大 纵隔不宽 心影饱满 主动脉弓内可见钙化影 右侧膈面光滑 肋膈角锐利 左侧膈面及肋膈角显示不清 印象 左侧胸腔闭式引流状态 左肺阴影 请结合临床 左侧胸腔积液 胸片 10月28日 患者脓胸清除术后第2天 改为鼻导管吸氧 氧流量2L 分 查体 T36 7 P88次 分 R28次 分 BP107 76mmHg SPO296 左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管 持续行胸腔冲洗引流 引流液为淡血性液体 左侧呼吸音弱 右肺下肺野可闻及少量湿啰音 心率88次 分 律齐 血气分析 血液酸碱度7 42 二氧化碳分压41 mmHg 氧分压89 mmHg 乳酸0 7 mmol L 实际碳酸氢根26 6 mmol L 剩余碱 1 9 mmol L 血常规 白细胞13 36 109 L 中性粒细胞 71 1 血红蛋白106 0 g L 血小板404 109 L 降钙素原监测 0 34ng ml 10月28日检查 患者病情好转 于10月28日转出至呼吸三区继续治疗 患者胸腔引流管引流液逐渐减少 体温正常 咳嗽 咳痰 胸痛症状显著好转 给予抗生素降级 由胸外