糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗进展.doc

糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗进展中华糖尿病杂志2013-11-06分享作者：解放军三六医院内分泌科姜鹏 许樟荣糖尿病足病是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变以及感染等因素导致的糖尿病患者踝以下组织破坏的一种病变，最常见的形式是足溃疡。据国外学者报道，约80%的糖尿病患者因足溃疡恶化导致截肢。在我国的糖尿病足溃疡患者中，约有70%的患者合并感染。感染是造成糖尿病患者截肢甚至死亡的主要原因。近年来，我国有关糖尿病足病的研究日益增加；但是，有关足溃疡合并感染诊治的文献相对较少。我们对糖尿病足溃疡合并感染（糖尿病足感染）的治疗进展做一简介。糖尿病足合并感染的常见分类及分期一个简单、有效的分类系统能帮助临床医生评估和科学、规范地治疗糖尿病足感染，如口服还是注射抗生素、何时开始经验性使用广谱抗生素以及是否需要外科治疗等。美国感染疾病学会（IDSA）及国际糖尿病足工作组（IWGDF）制定了糖尿病足感染诊断和治疗指南，旨在为临床医生提供帮助和指导（表1）。目前尚缺乏感染诊断的金标准，临床医师更多通过患者的临床症状来判断其有无感染。鉴别有无感染的主要目的是若无感染伤口就无需抗生素治疗。目前尚无证据支持应用抗生素可有效预防感染，应用抗生素反而有可能增加患者的花费，促进耐药现象的产生。表1糖尿病足感染的分类及分期注：IDSA：美国感染疾病学会；IWGDF：国际糖尿病足工作组糖尿病足感染的细菌谱过去20年的研究结果表明，未接受抗生素治疗的急性糖尿病足感染通常为葡萄球菌和链球菌感染。当患者出现慢性感染时，他们往往已经接受全身或局部抗生素治疗。严重的糖尿病足部感染一般由多种细菌混合感染所致。金黄色葡萄球菌是主要致病菌，链球菌也很常见，这些细菌有造成坏死性感染的可能，因此需要积极施行外科清创术。其他革兰阳性细菌（包括肠球菌属）往往可在已接受抗生素（尤其是头孢菌素类抗生素）治疗的患者中检出，也有革兰阴性细菌（如大肠杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌）。革兰阴性细菌通常是混合感染中的一部分，目前尚不清楚是否有必要对这类细菌进行抗生素治疗。革兰阴性细菌中的铜绿假单胞菌对许多广谱抗生素耐药。在高温环境中，假单胞菌是一种更为常见的病原体，且可能与足出汗和穿不透气的鞋有关。过去10年中，糖尿病足感染病原菌的一个重要变化是多重耐药细菌及阳性球菌的增加。万明等对2006年1月至2009年3月收治的67例糖尿病足感染局部分泌物进行了病原菌培养及药敏试验，结果显示，糖尿病足感染的病原菌对临床常用的抗生素均有不同程度的多重耐药性，大肠埃希菌对多数药物不敏感，仅亚胺培南无耐药菌株出现对庆大霉素、左氧氟沙星较敏感。表皮葡萄球菌对所有抗生素均有耐药菌株出现，1株铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药，1株表皮葡萄球菌有对万古霉素耐药。杨彩哲等回顾分析了2008年7月至2010年2月收治的116例糖尿病足病患者病原菌分布及抗生素选择，结果显示，球菌、杆菌、真菌分别占43%、45%、12%，粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌居前3位。在多重耐药菌中最重要的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），它来源于医院和社区其他类型的皮肤和软组织感染。2003至2007年，研究人员对美国97家医院进行了调查，结果显示，糖尿病足溃疡合并MRSA感染的发生率几乎翻了一番，从11.6%增加到21. 9%。如果从糖尿病足溃疡中分离出MRSA，那么治疗的失败率就将明显增加。Hartemann-Heurtier等以及Richard等发现，未及时进行抗MRSA治疗是导致治疗失败的重要原因。目前发现，多重耐药菌的出现（尤其是MRSA）明显影响糖尿病足伤口的愈合时间，因此建议早期积极采用敏感抗生素对多重耐药菌进行治疗。多重耐药菌中另外一种是产超广谱内酰胺酶菌中的肠杆菌科，这种细菌大多来自南部温暖地区，其感染多见于合并神经病变、骨髓炎、溃疡面超过4 cm2、血糖控制不佳、需要外科治疗的患者，与溃疡类型、持续时间、住院天数无关。这类细菌的出现会导致经验性使用内酰胺类抗生素治疗失败以及住院费用增加。厌氧菌感染通常发生在缺血肢体或坏死组织伤口，也常见于混合感染中。脆弱类杆菌是最常见、最可怕的厌氧菌，在糖尿病足溃疡创面中经常可以检出。由于其对许多常用抗生素耐药，所以要特别重视其检出情况。消化球菌属和消化链球菌属是很普遍的病原体，致病性低，对内酰胺类抗生素敏感。微生物取样对于抗生素的选择非常有帮助，棉拭子取样是最常用的方法。然而，研究结果显示，其可靠性可能低于组织培养、刮除术或者活检。但最近有研究发现，棉拭子和组织培养都缺乏准确性。虽然棉拭子取样培养不能代替深部组织培养，但在日常临床应用中仍非常有帮助。抗感染治疗轻度感染的抗生素治疗主要是针对金黄色葡萄球菌和链球菌。中度或重度感染、严重感染多为多重细菌感染，包括金黄色葡萄球菌和链球菌，以及革兰阴性菌和厌氧菌。骨感染通常来自软组织感染的传播，一般需要数天或者数周，不常见于急性感染。研究证实，糖尿病足患者中约有20%的患者合并骨感染，糖尿病足伤口中三分之二合并骨髓炎。一旦合并骨髓炎，治疗失败率和截肢率均有可能增加。因此，正确诊断和治疗骨髓炎至关重要。骨活检被认为是诊断骨髓炎的金标准；但在临床上用探针能在溃疡组织中探及骨组织，一般可以确诊骨髓炎。在治疗时间上目前尚未达成一致，一些专家学者认为6周治疗比较合理。外科去除感染的骨组织是治愈骨髓炎较好的方法，然而过去几十年中有几项研究显示，不愿意接受或者不能耐受外科清创术的患者仅通过抗生素治疗也能获成功，但这仅仅是个案报道。对于严重的感染，经验性治疗是比较重要的。它往往需要应用广谱抗生素，应使用覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌、专性厌氧菌等，如-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂混合制剂（如氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）。对于尚未接受抗生素治疗的急性轻度感染患者，通常认为仅合并需氧革兰阳性球菌感染。既往抗生素治疗失败的慢性中度或重度感染患者通常需要广谱抗生素治疗，需要覆盖MRSA或者大肠埃希菌，然后依据培养结果和药敏试验来选择抗生素。在给药方式上，注射抗生素主要用于治疗威胁肢体和生命的急性、严重软组织感染。对于慢性骨髓炎，口服给药和非口服给药效果相当。表2IDSA和IWGDF推荐的糖尿病足感染抗生素治疗方案注：IDSA：美国感染疾病学会；IWGDF：国际糖尿病足工作组注意事项抗生素治疗软组织感染的持续时间主要依据感染患者的症状和体征。患者代谢稳定、主要感染症状消失后，即可停止抗生素治疗。应用抗生素旨在治疗感染而非治愈伤口，感染消除后继续使用抗生素以治疗伤口、促进伤口愈合或预防再感染都缺乏循证依据。另外，为了降低截肢率，对于糖尿病足溃疡合并感染患者应尽早应用抗生素治疗。展望在过去20年中，抗生素