腔镜下甲状腺切除术.ppt

手术室张玲 腔镜下甲状腺切除术 甲状腺的相关知识 用物准备 手术主要步骤 麻醉及手术体位 洗手护士和巡回护士的配合 小结 甲状腺由两层被膜包裹 内层被膜为甲状腺固有膜 很薄 与甲状腺紧密相连 外层被膜又称甲状腺外科被膜 较厚 与内层被膜借疏松的纤维组织联接 两层被膜间的间隙甚狭 在此间隙内有动脉 静脉及甲状旁腺 手术分离甲状腺时 应在此两层被膜之间进行 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上 又借左 右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上 甲状腺的血液供应非常丰富 主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉 上动脉是颈外动脉的第一支 沿喉侧下行 到达甲状腺上极时 分成前 后分支进入腺体的前 背面 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉 呈弓形横过颈总动脉的后方 再分支进入甲状腺的背面 喉返神经支配声带运动 来自迷走神经 行于气管 食管沟内 上行至甲状腺叶的背面 交错于甲状腺下动脉的分支之间 喉上神经亦起自迷走神经 分内 外两支 内支为感觉支 分布在喉的粘膜上 外支为运动支 与甲状腺上动脉贴近 下行分布至环甲肌 使声带紧张 因此 手术中处理甲状腺上 下动脉时 应避免损伤喉上及喉返神经 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 气管前 甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁 喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴 发病初期多无明显自觉症状 只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节 晚期常压迫喉返神经 气管 食管而产生声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难 产生Horner综合征颈丛浅支受损时 病人可有耳 枕 肩等部位疼痛 局部转移常在颈部 出现硬而固定的淋巴结 胸骨切迹上的腔镜辅助径路锁骨上径路胸前壁 乳晕径路腋窝径路及腋窝乳晕径路锁骨下腔镜辅助径路口腔径路 麻醉方式 气管内插管全麻 手术体位 颈后仰仰卧位肩部垫高 手术路径 胸前壁 乳晕径路 用物准备 剖腹包 大夹被 手术衣 消毒碗11号刀片 酒精棉球 灭菌手套 9x10敷贴两个 6x7敷贴一个 6x12三角针 0号线 引流球 20ml注射器一个 9号穿刺针头 肾上腺素一支 灭菌用水 生理盐水 Y型连接管 LC器械 腔镜器械一套 超声刀 5mm 10mm 12mm的trocar 吸引器圈 隔离巾 甲状腺卧位枕30度的镜子 组织胶水 主要手术步骤 1 常规消毒 铺巾 递酒精棉球再次消毒皮肤2 用注射器接9号针头抽配好的肾上腺素做胸骨前皮下组织浸润注射 在胸骨前平两乳头连线中点做10mm的切口 在左右侧乳晕内上缘分别作12mm和5mm弧形切口 深达皮下深筋膜层 分别置入三个trocar和镜头 连接CO2建立操作空间3 从深浅筋膜的间隙进入 用电勾和分离钳游离至甲状腺上缘平面 两侧至胸锁乳突肌内 缘与乳头连线的三角形区域 用超声刀切开颈白线和病变侧颈前肌层 再切开甲状腺外层被膜 4 用分离钳提起肿瘤下极 用超声刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝 锐性分离 将瘤体及周围部分腺体组织完全游离 紧贴腺体切除相应的甲状腺上动静脉 中静脉 上动静脉 5 切除肿块 留取标本 1 2 3 组织胶水使用方法 6 止血 冲洗 放置引流 洗手护士的配合 1提前洗手拿好腔镜器械 与巡回护士清点用物2配好肾上腺素 150ml盐水 0 5ml肾上腺素 320ml注射器连接9号针头备好浸湿一块碘伏纱布 留做擦拭镜头5正确传递用物 注意保护镜子密切配合手术手术结束后及时去除连接线 保护好镜头8清洗器械总结 使用腔镜器械要小心加细心 尤其是镜头 在镜头打开和结束使用时 都应该检查镜头的完好性 巡回护士的配合 1术前一日访视病人 告知术前准备 评估病人的基本情况2术晨接病人 检查术前准备情况 核对病人信息 3在下肢建立静脉通道 协助麻醉2正确摆放体位 手术体位采用垂头仰卧位 除手术区域外 尽量减少患者躯体暴露 3与洗手护士常规清点器械和敷料 准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线 连接超声刀和电刀的脚踏开关4置入trocar后关闭无影灯5及时更换输液 术中观察负极板和病人情况6手术结束后及时去除连接线 擦拭显示屏和腔镜机器 并放回原位7护送病人回病房 正确交接班 虽然腔镜甲状腺手术有许多优点 美容效果较为肯定 但在临床应用上也有一定的限制 如何改进现有的腔镜设备 选择合适的入路 建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题 由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸 可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺 无法准确估计甲状腺残存量等 甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新 具有传统手术无法比拟的优点 如伤小 恢复快 住院时间短 颈部无疤痕 无颈前皮肤感觉异常或消失 无吞咽不适及颈前皮肤