浮肿查因.doc

首 次 病 程 记 录 2012年09月16日09时50分 1.病例特点: （1）老年女性，68岁，病程8年。 （2）临床表现:反复浮肿8年，加重4天。 （3）既往有高血压病病史18年，血压最高达180/100mmHg，规律服药治疗（氨氯地平片、厄贝沙坦片），血压控制尚可，一般维持在140/90mmHg以下，有冠心病病史10余年，常出现活动后胸闷、胸痛，坚持规律服药（具体用药不详），患者病情尚平稳，偶用胸闷、胸痛发作，30余年前曾因先天性胆总管囊肿在湘雅医院行胆囊切除术及部分肝脏切除术，曾因冠心病、高血压病、TIA、颈椎病在我院神经内科住院治疗，好转出院。 （4）体格检查: T:36.5，P:76次/分，R:20次/分，BP:156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。 （5）辅助检查:（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。 2.拟诊讨论: 诊断依据: （1）老年女性，68岁，病程8年。 （2）因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有冠心病，高血压病，颈椎病病史，查体：T：36.5，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。 （3）辅助检查：（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。 鉴别诊断: （1）与肺心病鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型P波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。 入院诊断: （1）浮肿查因：甲状腺功能减退？ 肾源性水肿？ 肝源性水肿？ 心源性水肿？ （2）冠心病 稳定性心绞痛型 心功能级 （3）高血压病 3级 极高危组 （4）颈椎病 （5）双上肺继发性肺结核 稳定期 3.病例分型:C型 4.诊疗计划: （1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 （2）暂给予冠心病二级预防、利尿消肿、降压、护心及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮今日随罗海燕主任医师查房，患者诉胸闷好转，活动后仍加重，浮肿减轻，无发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体P：72次/分，R:20次/分，BP：105/60mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。检查结果回报：尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB正常，E4A、凝血功能正常，胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB。罗主任查看病人后指示：现患者浮肿原因不明，但患者现有检查结果未见明显异常，目前浮肿原因需考虑静脉回流功能异常或药物（如钙抗剂）所致浮肿，完善肿瘤全套检查，并停用尼莫地平缓释片，现患者电解质正常，继续利尿消肿处理，余治疗暂无更改。遵执，继观。 医师签名:刘杰妮出 院 记 录 入院时间:2012年09月16日08时33分 出院时间:2012年09月22日09时00分 住院天数:6天 入院诊断:（1）浮肿查因：甲状腺功能减退？肾源性水肿？肝源性水肿？心源性水肿？，（2）冠心病 稳定性心绞痛型 心功能级，（3）高血压病 3级 极高危组，（4）颈椎病，（5）双上肺继发性肺结核 稳定期。入院时情况:患者老年女性，68岁，病程8年。因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有冠心病，高血压病，颈椎病病史，查体：T：36.5，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。辅助检查：（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。 诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规正常，尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB正常，血脂：TG 4.79mmol/l，CHOL 9.31mmol/l，LDL 5.96mmol/l，ApoB 2.30g/l，血糖：6.3mmol/l，心肌酶：CK-MB 28U/l，电解质：K 3.38mmol/l，肝肾功能、肌钙蛋白、甲状腺功能、BNP、E4A、凝血功能肿瘤全套正常，腹部B超：胆囊切除术后，心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变，2.心功能减退，胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB。给予冠心病二级预防、利尿消肿、降压、护心及支持对症治疗后，患者病情较前有所好转，但患者反复浮肿原因不明，考虑静脉回流功能受损所致可能性大，建议患者至上级医院进一步诊治明确诊断，予以出院。 出院情况:患者诉胸闷好转，眼睑及双下肢浮肿减轻，无发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、气促、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：P：74次/分，R:20次/分，BP：110/60mmHg，神清，颜面无浮肿，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 出院诊断:（1）浮肿查因：静脉回流功能受损所致可能性大，（2）冠心病 稳定性心绞痛型 心功能级，（3）高血压病 3级 极高危组，（4）颈椎病，（5）双上肺继发性肺结核 稳定期。 出院医嘱:（1）注意休息，避免劳累、受凉