肝硬化开题.doc

一、立论依据（包括研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处）对基础研究，着重结合国际科学发展趋势，论述本课题的科学意义；对应用基础研究，着重结合学科前沿、围绕国民经济和社会发展中的重要科技问题，论述其应用情景。1 研究意义：肝硬化是慢性肝病的终末阶段，患者常死于感染、上消化道出血等严重并发症，据统计，我国肝硬化占内科总住院人数的4.3%-14.2%，是我国常见的疾病和主要的死亡原因之一。引起肝硬化的病因很多，不同地区的主要病因也不相同。欧美以酒精性肝硬化为主，我国以肝炎病毒性肝硬化多见，酒精性肝硬化发病率也逐年增加，研究证实，2种病因先后或同时作用于肝脏，更易产生肝硬化。宁夏地区属于乙肝流行高发区（HBsAg阳性率为11.8），慢性乙肝和肝硬化已给本地区造成沉重的社会和经济负担。肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，起病急，病死率高，且易诱发腹水、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等其他并发症，预后不良，复发出血率高，病死率也高，感染可加重患者肝功能损害，增加患者死亡的风险。因此了解近年宁夏地区的肝硬化患者的临床特点以及可预测出血风险的指标，对于临床工作至关重要。2 国内外研究现状分析：上消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症，多表现为突发大量呕血及黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，出血病因除了食管胃底静脉曲张破裂出血外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。Sato及Vigneri等通过对肝硬化患者进行胃泌素检测，发现肝功能障碍影响肝脏对胃泌素的清除，使胃泌素分泌高于对照组，且门脉高压时胃粘膜血管普遍扩张,使胃粘膜糜烂出血和消化性溃疡并出血的发生率增高。同时，肝硬化患者易发生细菌感染,其发生率在15%47%,有研究报道,肝硬化患者入院时感染发生率为32%(507/1 567)1,住院期间为34%(139/405)2。Lee SW,Lee TY3等通过研究发现，初次食道胃底静脉曲张破裂出血停止后的早期发病死亡与细菌感染和再出血显著相关，而再出血可以增加发生感染的可能性，预防感染和防止再出血对改善伴有EV出血肝硬化患者的早期预后方面具有重要作用。 CTP评分系统是目前临床常用的评估肝硬化患者预后的指标,但因使用了如腹水、肝性脑病等主观性指标、缺少反映肾功能的指标等,其预测价值一直不高。MELD模型自提出以来,因变量指标均为实验室数据,分值客观而连续,认为在预测TIPS术后3个月存活率的精确性和评估终末期肝硬化的严重程度和短期生存率方面,MELD评分优于CTP评分,其计算公式为4:MELD分值= 9.6log10(肌酐mol/L0.011)+ 3.8log10(胆红素mol/L0.058)+11.2log10(INR)+ 6.4(病因:酒精性和胆汁淤积性肝硬化取0,其他病因取1),结果取整数。国内外也有一些研究者指出MELD评分不足之处,如Angermayr等5认为MELD评分较CTP评分差异无统计学意义,前者尚不能取代后者;Cholongitas等6的分析研究也发现,11个临床研究中仅4个显示了MELD较CTP在3个月短期评估的优越性。吴柳7等通过比较四种评分标准对239例肝硬化失代偿期患者短期预后评估，发现MELD评分判断肝硬化失代偿期患者3个月生存时间较CTP评分准确。2005年底美国肝病学会肝移植患者评估指南仍将CTP7和MELD10等同列为可考虑肝移植的条件8。MELD-Na是由Biggins2006年提出的,他们认为整合后的新公式考虑了电解质紊乱的问题,比MELD模型具有更好的应用价值。MELD-Na模型9=MELD+1.59(135-Na),其中公式规定血钠浓度大于135mmol/L者按135mmol/L计算,小于120mmol/L者按120mmol/L计算。王鑫，王邦茂等10通过回顾性分析及随访365例失代偿期肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者，发现MELD-Na及MELD均能预测失代偿期肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者再出血风险,且均优于Child-Pugh评分.而MELD-Na弥补了MELD的部分不足。 CrCTP评分计算是在CTP值基础上,血肌酐值1.2mg/dl者积0分,血肌酐值1.21.8mg/dl者积2分,血肌酐值1.9mg/dl者积4分11。CrCTP较CTP更具有其他优势：其评分范围(519)较CTP(515)大,对肝病严重程度的区分价值比CTP大，且CrCTP具有指标易得、计算简便的特点,无须像MELD一样需要计算机演算,更适于临床床边应用。本研究通过统计近年宁夏地区肝硬化失代偿期合并食道胃底静脉曲张破裂出血的患者相关临床资料并比较四种评分标准对食道胃底静脉曲张破裂出血的预测价值，探讨可以评估肝硬化失代偿期患者食道胃底静脉曲张破裂出血（包括首次出血和反复出血）风险的指标或评分标准，为临床工作提供一定的参考。3 参考文献：1Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. DigLiver Dis,2001, 33(1):41_48.2Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.（可续页）Hepatology, 2002, 35(1): 140_148.3 Lee SW,Lee TY,etal. Independent factors associated with early outcome in Chinese cirrhotic patients after cessation of initial esophageal variceal hemorrhage.J Clin Gastroenterol,2010,44(6):123-127.4Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology,2001,33:464-470.5Angemayr B, Cejna M, Karnel F, et al. Child-Pugh versus MELD score in predicting survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt.Gut,2003,52:879-885.6Cholongitas E, Marelli L, Shusang V,et al. A aystematic review of the performance of the model for end-stage liver disease(MELD) in the setting of liver transplantation. Liver Transpl,2006,12:1049-1061.7吴柳，范竹萍.239例肝硬化失代偿期患者短期预后评估.肝脏。2009,24（1）：11-13。8Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines:Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology,2005,41:1407-1432.9Biggins SW, Kim WR, Terrault NA, et al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD Gastroenterology,2006,130:1652-1660.10王鑫,王邦茂,姜葵等.终末期肝病模型对肝硬化腹水患者并发自发性腹膜炎的预测价值J.中华内科杂志,2009,48(8)11Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, et al. MELD versus Child-Pugh and creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J Gastroenterol,2005,20:3099-3104.二、研究方案1、研究目标、研究内容和拟解决的关键问题（1）研究目标 1.了解近年宁夏地区肝硬化失代偿期患者的临床特点。 2.探讨可以评估肝硬化失代偿期患者食道胃底静脉曲张破裂出血（包括首次出血和反复出血）风险的指标或评分标准，为临床工作提供一定的参考。（2）研究内容1.统计并分析近年宁夏地区肝硬化失代偿期患者发病年龄、职业、病因、临床表现、体征特点、合并症等临床特点。2.分析肝硬化失代偿期合并消化道出血的患者临床特点以及四种评分标准对食道胃底静脉曲张破裂出血（首次出血、反复出血）的预测价值。3.分析探讨性别、年龄、BMI；是否存在腹水、肝性脑病、感染、原发性肝癌等其他合并症；B超下门静脉内镜以及脾厚度；AFP、HBV-DNA、ALP、GGT等实验室指标对曲张静脉出血患者的预测价值。 拟解决的关键问题1近年肝硬化失代偿期患者发病年龄、职业、病因、临床表现、体征特点、合并症等临床特点较以往的相关统计结果是否发生变化；2.四种评分标准、BMI、合并症、门静脉内径、脾厚度、AFP、HBV-DNA、ALP、GGT是否可评估肝硬化失代偿期患者的曲张静脉的出血风险。2、拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析（1）研究方法 本课题系病例对照的回顾性研究(2) 技术路线 肝硬化失代偿期患者合并曲张静脉出血的肝硬化失代偿期患者未发生出血的患者首次出血组 再次出血组对比分析四种评分标准对肝硬化失代偿期患者出血风险准确率的评估(3) 实验方案 选择我院2002年1月2009年12月收治的具有完整住院资料的肝硬化失代偿期患者,所有患者均根据临床、生化、影像学检查或组织学结果诊断为肝硬化。所有患者合并有腹水、脾大、肝性脑病、静脉曲张等诊断为失代偿期。排除合并心血管疾病、原发性肾脏疾病、血液病、恶性肿瘤和非肝病原因死亡的患者。收集所有患者住院后的首次实验室检查指标、一般情况和部分辅助检查指标,包括性别、年龄、体重、身高、B超下门静脉内径、脾厚度、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、Cr、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、血清钠(Na)、甲胎蛋白（AFP）、HBV-DNA、ALP、GGT,判断初入院时的腹水及肝性脑病、合并症情况,根据公式分别计算每例肝硬化患者的MELD、MELD-Na、CTP及CrCTP分值。统计分析采用统计软件SPSS16.0进行。计量资料采用均数标准差表示,计量资料的比较采用t检验;计数资料的比较用RC表卡方检验。运用受试者工作曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)比较MELD、MELD-Na、CTP及CrCTP评分判断肝硬化患者出血的准确性,AUC的比较采用正态Z检验。P0.05为差异有统计学意义。(4)可行性分析 医院消化内科有强有力的专业技术梯队,可为本研究的实施和完成提供技术支持。国内外文献已有相关报导，为本课题提供了基本的理论依据。附属医院病源充足，可提供足够的研究病例。3、本课题的创新之处统计分析近年肝硬化失代偿期患者的临床特点，同时评估部分实验室指标及四种评分标准对肝硬化失代偿期患者食道胃底静脉曲张破裂出血风险的预测价值，为临床工作提供一定的参考。4、研究计划及预测进展2010年1月-2010年4月 查阅文献,积累资料,进行课题内容的详细策划；2010年5月-2011年1月 收集病例，并对相关指标进行统计；2011年2月-2011年3月 整理统计结果，进行数据的统计学处理及论文撰写等工作。5、预期研究成果5.1初步统计分析近年宁夏地区肝硬化失代偿期患者的临床特点； 5.2初步探讨四种评分标准、部分实验室指标对于肝硬化失代偿期患者的曲张静脉出血风险的评估作用。三、研究基础1、与本课题有关的，前期研究工作积累和已取得的研究工作成绩已于2010年6-10月进行了与本研究课题相关的准备工作，包括文献检索等。2、 已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径1）宁夏医学院附属医院病源充足，消化内科、传染科等可以提供足够的研究病例。2）尚未完成病例的统计工作，尽快与病案室完成。3、近期已发表