尺桡骨骨折.ppt

尺桡骨骨折 苏州市立医院北区骨科顾雪平 前臂由尺桡骨组成 两骨借骨间膜相连 近侧 尺桡骨形成上尺桡关节 远侧形成下尺桡关节 是前臂旋转功能的重要解剖基础前臂骨折占骨折总数11 2 一 应用解剖 桡骨 近小远大两个弯曲旋前弓旋后弓 尺骨 近粗远小 全长皮下 易开放骨折 尺桡骨之间为上下尺桡关节及骨间膜连接组成 骨间膜 纤维结缔组织 远近端薄 中间厚韧走向 掌侧起于尺骨骨间嵴 斜向近侧 止于桡骨骨间嵴 背侧相反 近侧加厚为斜索作用 提供肌肉止点 桡骨传到应力 挛缩 前臂旋转功能障碍 特点 前臂中部及远侧 骨间膜距离在轻度旋后位最大 最为舒展 张力最大 继续旋前或旋后反松弛 前臂近侧 完全旋后骨间膜距离最大 最紧张 旋前松弛 前臂旋转肌组 旋前肌组 旋前方肌 旋前圆肌旋后肌组 旋后肌 肱二头肌旋前方肌和旋后肌止于桡骨远端 互为拮抗 为静力肌旋前圆肌和肱二头肌止于旋转弓 为动力肌 前臂运动 屈肘 旋后90 旋前85 伸肘 肩关节参与 360 桡骨头在上尺桡关节自转 远端下尺桡关节公转尺骨向桡背侧做短弧运动综述 前臂旋转轴是一定范围变动的 二 损伤机制 1 直接暴力直接作用前臂 骨折线常在同一水平 多为横行 蝶形或粉碎性骨折2 间接暴力多为跌倒 骨折类型常为斜形或短斜形 骨折水平桡骨高于尺骨3 绞压 扭转 爆炸冲击高能量损伤 多段骨折 皮肤挫裂 撕脱 开放骨折合并血管 神经损伤 三 骨折的分类 开放性 闭合性近 中 远段骨折 四 临床症状和体征 疼痛 肿胀 局部压痛 畸形 反常活动及骨擦音常规检查患肢上下尺桡关节和手部血运 神经功能的检查摄片 腕部及肘部正侧位片 避免遗漏及利用判断旋转方向 五 治疗方法 治疗重点 不应作为一般骨干骨折来处理 应对待关节内骨折一样处理 最大限度恢复前臂功能 一 闭合复位外固定 1 良好的麻醉2 纠正旋转畸形3 牵引纠正缩短 重叠 成角畸形4 分骨并纠正侧方移位5 外固定 尽量固定中立位效果常不佳 仅限移位不明显及稳定前臂双骨折 二 髓内固定 适合尺骨 桡骨易使旋转弓消失 引起尺骨骨折端分离 远端针尾影响腕关节运动不是桡骨骨折首选 三 钢板螺钉内固定 最常用手术方法常用DCP钢板强调生物学固定原则 有限接触 非接触 AO BO转变 重要是手术操作轻柔 爱护骨膜 保护骨的血运 钢板选择长度 骨直径5倍取内固定时间不少于18月 其他 齿状钢板夹记忆合金钢板 总结 闭合复位失败或不适合闭合复位采取切开复位钢板螺钉内固定 术后不使用外固定 尽早功能锻炼 严重粉碎骨折 多段骨折 难用钢板固定者 可采用髓内固定 同时石膏外固定或者使用外固定支架维持固定 六 预后 闭合复位功能不满意率高切开复位内固定愈合率90 以上 功能优良90 以上开放骨折合并软组织严重损伤 如发生感染预后不好 严重感染需要截肢 功能评价标准 Anderson法1 优 骨折愈合 失去肘腕关节活动小于10 丢失前臂活动小于20 2 满意 骨折愈合 失去肘腕关节活动小于20 丢失前臂活动小于50 3 满意 骨折愈合 失去肘腕关节活动大于30 丢失前臂活动大于50 4 差 骨折不愈合或畸形愈合 慢性骨感染 桡骨干骨折 占前臂骨折12 青壮年居多引起骨折的原因可以分为外伤性骨折和病理性骨折 桡骨远端有旋前方肌附着 中段有旋前圆肌附着 近端有旋后肌附着 骨折在旋前圆肌止点远侧时 近折受旋前圆肌及旋后肌牵拉 处于中立位 远端旋前方肌牵拉处旋前位在旋前圆肌止点近侧时 近折受旋后肌牵拉 处于旋后位 远端受旋前圆肌及旋前方肌牵拉处旋前位 治疗 闭合复位石膏外固定切开复位钢板螺钉内固定 治疗中注意恢复桡骨旋转弓形态 防止旋转受限桡骨中下1 3骨折 宜用掌侧切口 钢板置掌面桡骨近侧骨折 宜用背侧切口 钢板置背面 尺骨干骨折 多系直接打击引起 警棍骨折多为横行 蝶形 粉碎性骨折多侧方或成角移位 无明显缩短移位 治疗 尺骨表浅 稳定骨折可闭合复位石膏外固定 不稳定骨折 使用髓内钉或克氏针固定及石膏外固定 或者切开复位加压钢板内固定注意 成角畸形不大于10 旋转畸形不大于10 尺桡骨骨折术后不愈合 尺桡骨骨折术后不愈合发生率3 7 10 3 其中 髓内固定不愈合率20 克氏针38 其他髓内固定14 萎缩型和肥大型 原因1 骨折复位不理想钢板选择不当 短 预弯 压力差骨缺 钢板位置不妥当大量骨膜剥离不重视植骨手术时机不当术后处理不当 原因2 解剖生物力学因素骨折端血液循环因素感染和骨缺损因素骨折内固定选择因素 治疗 治疗方法 预防对策 尺桡骨骨折选择窄加压钢板 钢板长度至少骨直径5倍 放置于张力侧 预弯 骨缺损处理 拉力螺钉使用 加强术后管理 正确指导功能锻炼 早期避免负重 主动肌肉收缩及关节活动 术后给予石膏旋后位固定 防止骨筋膜挛缩定期复查 酌情锻炼 其他治疗 记忆合金接骨器运用记忆合金接骨器在治疗尺桡骨骨折骨不连的优点 1 具有耐磨 耐蚀 耐疲劳特点 在与克氏针联合运用时无发生电离反应而再次发生骨不连 2 弹性模量只有不锈钢板的1 4 更接近人骨的弹性模量 且其不需螺钉固定 固无应力遮挡 在骨愈合过程中 能使骨断端有效靠拢 有利于骨断愈合而不产生骨萎缩 3 记忆合金接骨器设计成圆管状 而每一尺桡骨并不是标准的圆管状 固形成多点固定 不影响骨膜的生长 不影响血运 在接骨器与尺桡骨之间的空隙有利于固定植骨材 有利于骨痂形成 4 在植骨过程中 可以将最靠近断端的接骨器爪支在冰盐水中撑开 跨越不连端植入小骨板 能使小骨板持久紧贴骨不连部骨面而不发生移动从而起骨夹板作用 促进植骨材的愈合 5 操作很简便 不需打孔攻丝 使较复杂手术变为简单的安装工作 有效节约手术时间 6 天鹅型记忆接骨器更设计了两个沿纵轴向加压的加压支 能使骨断端产生不随骨断端的吸收而消失的持续的加压应力 更有利于骨愈合 外固定器结合植骨治疗 有利于骨折硬化端处理 减少骨膜剥离 保持骨断面合适压力 加压固定增加骨折端稳定性 植骨诱导细胞活性 增加钙沉积 爬行替代作用 加速骨折愈合 使用筋膜蒂骨膜瓣加植骨术 手术方法 臂丛麻醉生效后 病人取仰卧位 沿尺骨皮下缘作后侧进路 以骨折端为中心 切开皮肤并向两侧略加剥离 显露深筋膜和骨膜 在骨折端的近侧或远侧选取掌面筋膜蒂后 按所需大小在尺骨上锐性切取深筋膜骨膜辨 尺骨骨折端清理后 局部松质骨植骨经钢板固定后 将此筋膜蒂骨膜 骨 辨包绕于骨折端 并略缝几针作为固定 在治疗桡骨骨不连时 顺前臂纵向血管丛的方向 以桡动脉投影线为中轴 在桡骨远端背外侧骨嵴处设计切取骨膜骨瓣 筋膜蒂的基底部设计在近端 筋膜蒂骨膜瓣所