肾移植后巨细胞病毒肺炎的X线和CT表现_蔡后荣.pdf

肾移植后巨细胞病毒肺炎的 X 线和 CT 表现 蔡后荣1 陈明2 张古田2 严晓敏3 张英为1 摘要 目的 提高 X 线胸片和 CT 诊断肾移植后巨细胞病毒 CMV 肺炎的水平 材料和方法 回顾性分析 11 例肾移 植后 CMV 患者的 X 线胸片和 CT 表现 结果 肾移植后 CMV 肺炎 8 例 X 线胸片表现为磨玻璃影和实变影 3 例胸片正 常 CT 表现为双肺弥漫性病变 磨玻璃影最为常见 并与其它影像学表现合并存在 主要与实变影和多发性小结节样影 合并存在 磨玻璃影在所有患者均表现为两侧肺分布 10 例患者有多发性小结节样影 8 例患者有多发实变影 5 例并发 有少量胸腔积液和小叶间隔增厚 结论 肾移植后 CMV 肺炎的 CT 表现有一定特点 结合临床可提示诊断 关键词 巨细胞病毒 肺炎 胸片 CT 肾移植 中国图书资料分类法分类号 R816 41 The X ray and CT Appearances of Cytomegalovirus Pneumonitis after Kidney Transplant Cai Hourong Chen Ming Zhang Gutian YanXiaomin ZhangYingwei Department of Pulmonary Medicine The Affiliat ed Gulou Hospital of Nanjing University Nanjing 210008 Abstract Purpose To improve chest radigrcophic and CT diagnosis in cytomegalovirus pneumonia after kidney transplant Materials and Methods The chest radiogrqphic and CT appearances of 11 patients with cytomegalovirus prceumonitis after kidney transplomt were retrospectively analysed Results Bilateral ground glass opacity and consolidation on the chest X ray films were seen in 8 patients and the chest X ray films were normal in3 patients Bilateral abnormalities on CT scanswere seen in all patients The most frequent CT appearance was ground glassopaci ty seen in all patients It was mixed with other patterns mainly areas of small nodules and consolidation The areas of ground glass opacity were distributed bilaterally in all patients Small nodules were seen in 10 patients The area of consolidation was bilateral in 8 patients Bilateral areas of thickened interlobular septa were present in 5 patients Pleural effusion was seen in 5 patients Conclusion The CT manifestations of cy tomegalovirus pneumonitis after kidney transplant have some characteristics associated with clinic data can suggest the diagnosis of cytomegalovirus prenoronitis Key words cytomegalovirus pneumonitis chest radiography CT kidney transplant 作者单位 1 210008 南京 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 2 泌尿外科 3 感染科 巨细胞病毒 Cytomegalovirus CMV 感染是肾移植 后最常见的机遇性感染之一 严重的 CMV 感染 尤其 是CMV肺炎 病程短 进展快 易合并细菌 真菌 原虫 等混合感染 死亡率高达 65 以上 严重影响肾移植 术后的受体或肾移植的存活率 认识 CMV 肺炎的 X 线和 CT 表现 提高其早期诊断水平和进行有效治疗 非常重要 本研究回顾性分析我院 11 例肾移植后 CMV 肺炎 X线和CT 资料 旨在提高其诊断水平 1 材料和方法 1 1 一般资料 对我院 2002 01 2004 02 肾移植后 出现发热的住院患者 经相关检查 确诊为 CMV 的住 院患者11 例 其中男 9例 女2 例 年龄 25 52岁 平 均38 岁 发生巨细胞病毒性肺炎的时间在术后 2 4 个mh 从发热到出现肺部异常阴影的时间为 3 8d 所有患者均有发热和咳嗽 部分患者同时有咳痰 胸 闷 呼吸困难等呼吸系统症状 1 2 X 线胸片及胸部 CT 检查 肾移植术后出现发热 的患者 均行 X 线胸片及 CT 检查 胸片检查为立位 或仰卧位正位片 胸部 CT 检查 常规 CT 扫描 层厚 10mm 层 间 隔 10mm 仰 卧 位 吸 气 末 扫 描 窗 宽 1400Hu 窗位 600Hu CT 机为 ELSCINT 公司的 CT Twin 型 对胸部 CT 肺窗和纵隔窗的磨玻璃影 实变 影 结节影 胸腔积液 小叶间隔增厚等异常影像学表 现进行分析和统计 1 3 实验室检查 对肾移植后出现发热的住院患者 的痰和 或血标本检查 排除细菌 真菌 支原体 衣原 体 卡氏肺囊虫及结核菌等感染 同时进行 CMV 实验 室检查 主要包括血 CMV IgM 荧光定量聚合酶链反 应法检测血中 CMV DNA 含量 CMV pp65 抗原检查 其中 CMV IgM 阳性 4 例 CMV DNA 阳性 7 例 CMV pp65 抗原阳性 2 例 2 结果 92 中国医学影像学杂志 2005 年第 13卷第 2 期 Chinese J Med Imaging Vol 13 No 2 2005 2 1 胸片表现 11 例CMV 肺炎患者胸片 8 例有异常 阴影 其中主要表现为磨玻璃影 3 例 图 1 实变影 5 例 图 2 3 例胸片正常的 CMV 肺炎患者 其中 1例患 者发热2d 和 5d 时 胸片检查正常 发热 8d 时胸片检 查为两肺弥漫性实变影 另外 2 例胸片正常 CMV 肺炎 患者 胸部CT 检查为磨玻璃影和小结节影 位于近膈 肌处下肺野 2 2 CT 表现 2 2 1 磨玻璃影 11 例患者有磨玻璃影 图 3 均与 其它类型的表现混合存在 与小结节影合并存在 9 例 图 3 与实变合并存在 8 例 图 4 磨玻璃影两肺分 布 斑片状 8 例 弥漫性3 例 其中右上叶 9 例 右中叶 10 例 右下叶 10 例 左上叶 9例 左舌叶 10例 左下叶 8 例 5例患者胸部 CT 最主要异常表现是磨玻璃影 2 2 2 实变影 实变影 8 例 两肺随机分布 其中右 上叶 7 例 右中叶 6 例 右下叶8 例 左上叶 6 例 左舌 叶6 例 左下叶 8 例 实变影主要表现为斑片状 5 例 图 4 大片实变影 3 例 支气管充气征 2 例 图 5 与磨玻璃影和小结节影混合存在 8例 图 1 胸片示两肺磨玻璃样影 图 2 胸片示两肺大片实变影 图 3 CT 平扫示两肺斑片状磨玻璃样影合并多发性小结节影 小结节影为小叶中心性分布 图 4 CT 平扫示磨玻璃样影合并斑片状实变影 和小结节影 图 5 CT 平扫示两肺野大片实变影 内见支气管充气征 2 2 3 小结节影 10 例小结节影呈两肺弥漫性分 布 均与磨玻璃影合并存在 图 6 与实变影 8 例并存 图 7 2 例患者主要表现为小结节影和磨玻璃影而无 实变影 部分小结节影定位于次级肺小叶的小叶中央 区域为小叶中心分布 结节影边缘模糊 图 3 6 7 2 2 4 其它异常 CT 表现有小叶间隔增厚 5 例 少量 胸腔积液 5 例 树芽征 1 例 11 例均无肺门和纵隔淋 巴结肿大 图 6 CT 平扫示斑片状磨玻璃样影 内见边界不清多发性小结节影 图 7 CT 平扫示多发性小结节影与斑片状磨玻璃样影和气腔实变影并 存 93 中国医学影像学杂志 2005 年第 13卷第2 期 Chinese J Med Imaging Vol 13 No 2 2005 3 讨论 近年来 巨细胞病毒的定量检测方法已经得到了 长足的发展 直接抗原测定和分子生物学技术在很大 程度上已经替代了传统巨细胞病毒的定量培养技 术 1 3 这些方法可以早期检测到巨细胞病毒 定量 分析可以预测患者从病毒感染到发展为疾病的危险 度 并有利于指导抗病毒治疗 目前CMV 肺炎临床诊 断主要依据 1 发热 体温超过 38 持续 3 天以上 2 有咳嗽 痰少 呼吸困难等症状 3 胸片或 CT 有 磨玻璃影 实变影 结节影等改变 4 CMV 实验室检 查 酶联免疫吸附法检测血清中 CMV IgM 阳性 荧光 定量聚合酶链反应法检测血中 CMV DNA 含量每毫 升 104基因拷贝数 CPS 和 或 CMV pp65 抗原阳性 5 发热早期细菌 真菌 支原体 衣原体 卡氏肺囊虫 及结核菌等检查均为阴性 本组病例符合以上主要依 据 但CMV 及其它病原体实验室检查结果 仍然需要 一定的时间 如巨细胞病毒的分离培养 定性 定量检 测方法 还存在需要时间长 敏感性较低等问题 经支 气管镜或开胸肺活检病理检查病原体具有一定的风 险 患者也不易接受 尤其是开胸肺活检 因此 在日 常临床工作中如何根据患者特定的临床资料及 X 线 胸片和 CT 表现对病原体做出初步的推测 开始初步 经验性疗法 仍是临床医师实际工作中面临的重要选 择 认识CMV 肺炎的 X 线胸片和 CT 表现对临床和放 射科医师 其重要性是显而易见的 以往对免疫受损患者的 CMV 肺炎的 X 线胸片和 CT 表现特点的研究 其研究对象主要为骨髓移植后和 艾滋病患者并发 CMV 肺炎 4 8 肾移植后 CMV 肺炎 放射影像学特点研究在国外为数不多 文献多系个案 或小样本病例 6 8 AIDS 和非 AIDS 免疫受损患者发 生CMV 肺炎时的胸部 CT 有所不同 McGuinness 等 4 研究了21 例艾滋病 AIDS 发生 CMV 肺炎患者的 CT 表现 最常见的 CT 表现是磨玻璃影 实变影 边界清 楚的结节影或肿块样 认为即使在有卡波氏肉瘤 AIDS 患者 出现密度高的致密实变或肿块样影 应考虑有巨 细胞病毒肺炎 但非 AIDS 免疫受损患者的 CMV 肺炎 实变的密度不高 不形成肿块样影 Kang 等 5 将 10 例非艾滋病的免疫受损患者的 CMV 肺炎 HRCT 表现 分为 4 种类型 多发性小结节 1 5mm 影 60 结节 影边界不清 小叶中心性 磨玻璃样影 40 气腔实 变影 40 网状影 10 Franquet 等人 8 研究了 32 例非艾滋病的免疫受损患者在发生 CMV 肺炎时的胸 部CT 表现 认为 磨玻璃样影最常见 21 32 其次多 发性结节影 19 32 和含 空气征 的实变影 19 32 也 较常见 磨玻璃样影通常与实变影及多结节影合并存 在 本组病例的 CT 表现与文献报道类似 5 7 8 主要 的病变类型包括 磨玻璃样影 11 11 气腔实变影 8 11 多发性结节影 10 11 但无单独表现为结节 影或气腔实变影的患者 以上影象学表现以多种不同 的组合方式混合存在 以磨玻璃样影合并结节影和 或 气腔实变影多见 其特点以多种不同的组合方式混合 存在共同出现 Franquet 等 8 报道 84 CMV 肺炎患者 有结节影 同时有磨玻璃样影或气腔实变影 Moon 等 6 报道小结节影直径 1 5mm 边界不清 小叶中心 性分布 是 CMV 肺炎的 CT 表现特点之一 本组 10 例 CMV 肺炎的小结节影 边界不清 但小叶中心性分布 特点不明显 识别有一定的困难 可能与本组病例采用 是普通CT 而非 HRCT 检查有一定的关系 本研究和文献报道 5 8 提示 CMV 肺炎常见的 X 线胸片和 CT 表现为磨玻璃影 实变影 多发性小结节 样影 我们认为在肾移植术后 2 4 个月出现发热时 当CT 上的磨玻璃影 实变影 结节样影等多种影像共 同出现时 结合患者的特定临床资料 对诊断 CMV 肺 炎非常有帮助的 参 考 文 献 1 Mayaud C Cadranel J A persistent challenge the diagnosis of respiratory disease in the non AIDS immunocompromised host Thorax 2000 55 6 511 2 Shelhamer JH Gill VJ Quinn TC et al The laboratory evaluation of op portunistic pulmonary infections Ann Inter Med 1996 124 6 585 3 BoeckhM Boivin G Quantitation of cytomegalovirus methodologic aspects and clinical applications Clinical Microbiology Reviews 1998 11 5 533 4 McGuinness G Scholes JV Garay SM et al Cytomegalovirus pneumoni tis spectrum of parenchymal CT findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients Radiology 1994 192 2 451 5 Kang EY Patz EF M lle