血培养假阳性结果的分析.pdf

血症的来源 若只有一侧阳性 则可能为污染 3微生物实验室需要参与的工作 微生物室的工作人员要对血培养的结果进行质量跟踪 及时反馈信息 及时表扬和批评 帮助护理部门做好这项工作 3 1设置采血瓶数尽管 CLSI 推荐从不同部位采集 2 套 血进行培养 但考虑中国的国情 不同地区发展水平的差异 和患者的经济承受能力 在有些医院和对有些患者可以采用 双侧各 1 瓶或双侧 3 瓶的方法 双侧各 1 瓶 可以是两侧均 为普通培养瓶的模式 也可以一侧为普通瓶 另一侧为厌氧 瓶的模式 仅用普通瓶可能会漏检厌氧菌感染 但对是否常 规进行厌氧菌培养还有一些争议 6 一侧普通瓶 一侧厌氧 瓶模式 对于常见的污染菌如葡萄球菌等往往为兼性厌氧细 菌 可用单侧生长现象来排除污染 但对易造成污染的专性 需氧菌 如棒状杆菌属 判定是否为抽血污染仍存在困难 双侧 3 瓶为 2 个普通瓶和 1 个厌氧瓶 采集时普通瓶需分在 两侧采集 这种设置兼顾了需氧菌和厌氧的细菌引起的感 染 儿童采血瓶的数量一直是较多困扰的问题 在很多医院 很难推广双侧采血 而儿童尤其是婴幼儿因采血困难往往会 造成较高的污染率和较低的阳性率 3 2对采血流程进行规范化管控要制作图文并茂 简明 扼要的流程卡片 发到每一个护理单元 规范操作流程 要 求临床采集完成后 对采血瓶进行标识 内容包括采血部位 采血时间和采集人 避免错误地将一侧采集的血注入 2 个相 同类型的培养瓶中 如均为普通瓶或厌氧瓶 这样的情况常 发生在刚开始推广双侧采血或新护士操作时 3 3信息反馈要将血培养采集的污染率和采集方法的错 误率及时反馈给临床 每隔一段时间 1 3 个月 进行 1 次 统计并将数据提交护理部 请护理部帮助对污染率和错误率 较高的护理单元和个人进行批评和再培训 对操作质量好的 进行表扬 有专家建议 如果污染率持续超过 3 应当培训 专职采集血培养的护士以降低污染率 对血培养标本采集进行质量跟踪 虽然会给微生物实验 室带来许多琐碎繁杂的工作 但为了保证临床能获得准确真 实的结果 患者能得到及时正确的治疗 每个微生物工作者 都应肩负起责任 切不可认为采集血培养标本是临床的工 作 与微生物室自身的工作质量无关 本文由史利宁博士帮助查阅部分文献 特此致谢 4参考文献 1 刘恭植 血培养研究的进展 J 临床检验杂志 1996 14 1 48 50 2 Towns ML Jarvis WR Hsueh PR Guidelines on blood cultures J J Microbiol Immunol Infect 2010 43 4 347 349 3 Murray PR Manual of clinical microbiology M 9th ed American Society for Microbiology 2007 4 Weinstein MP Reller LB Murphy JR et al The clinical signifi cance of positive blood cultures a comprehensive analysis of 500 epi sodes of bacteremia and fungemia in adults J Rev Infect Dis 1983 5 35 53 5 Pascual A Cercenado E Salavert M et al Update on pathogenesis and diagnosis of intravascular J Enferm Infecc Microbiol Clin 2011 29 Suppl 4 16 21 6 Lassmann B Gustafson DR Wood CM et al Reemergence of anae robic bacteremia J Clin Infect Dis 2007 44 7 895 900 收稿日期 2011 11 21 本文编辑 刘群 陈维忠 文章编号 1001 764X 2012 01 19 02 血培养的规范化 作者简介 吴增斌 1976 年生 男 主治医师 硕士 主要从事危重症感染方面研究 通信作者 潘曙明 1973 年生 男 主任医师 博士 E mail shumingpan yahoo com cn 血培养假阳性结果的分析 吴增斌 潘曙明 上海交通大学医学院附属新华医院急救中心 上海 200092 关键词 血培养 假阳性 抗菌治疗 中图分类号 R446 5文献标志码 A 血培养的阳性率与血液中的微生物种类和浓度相关 生长缓慢的苛养菌 血中细菌数少以及用过抗菌药物治疗均 会影响阳性率 血培养假阳性的根本原因就是血培养的污 染 中心静脉导管和血管植入物的普遍应用使血培养的污 染更为常态 因此临床医生面对阳性血培养报告必须综合考 虑患者临床表现 对真阳性和假阳性加以鉴别 1血培养污染的发生率 血培养污染的实际发生率文献报告高低不一 从 0 6 到 6 以上 美国病理学会 CAP 质量改进小组 CAP Q Probe 对来自 640 所美国健康护理机构的 497 134 份成人血 液标本资料进行了调查 发现污染率平均为 2 5 1 CAP 质量跟踪研究组收集了 1999 2003 年美国 356 家医院血培 养标本资料 总的平均污染率为 2 92 近期污染率有上升 趋势 主要原因是培养技术的改进使数量较少的病原体也得 以检测出来 血培养污染的结果势必会导致医疗费用的增 长及影响抗菌药物的合理使用 几乎一半假阳性报告的患 者均给予了抗菌药物治疗 葡萄球菌是最常见的污染菌 临 床万古霉素也最为常用 这种滥用抗菌药物的情况 不仅浪 费了医疗资源 更增加了细菌耐药性 2 为此有学者提出了 91 临床检验杂志 2012 年 1 月第 30 卷第 1 期Chin J Clin Lab Sci Jan 2012 Vol 30 No 1 3 种不同的解决途径 1 鉴别污染菌 由于污染不可能完全 消除 必须寻找可靠的预测因子区别阳性的真伪 2 预防 提高血液标本采集无菌操作技术 3 合理应用血培养 患菌 血症概率极小的患者应减少血培养 以提高血培养的阳性预 测值 降低因污染而带来的资源浪费和患者经济负担 2血培养污染的判断因素 2 1微生物种类鉴定血培养生长的微生物种类是判断真 假阳性结果最重要的依据 Weinstein 等分析了 843 份血培 养阳性的病原体 认为生长以下病原可视为真阳性 金黄色 葡萄球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌和其他肠杆菌科细菌 铜 绿假单胞菌和白色念珠菌 3 依据个人观察 他认为以下病 原体也为真正的感染 化脓链球菌 无乳链球菌 产单核细胞 李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 流感嗜血杆菌 部分 脆弱拟杆菌 念珠菌属及新生隐球菌 3 而有些病原体生长 则提示可能为污染 如凝固酶阴性的葡萄球菌 CNS 棒状 杆菌 芽胞杆菌 排除炭疽杆菌 丙酸杆菌 微球菌属 草绿 色链球菌 肠球菌属和产气荚膜梭菌 3 但必须指出的是 上述可能的 污染菌 有时也可引起真正菌血症 如不加分析 将带来可怕后果 CNS 是最常见的污染菌 占全部污染菌的 70 80 但随着医疗技术的发展 在导尿和血管修复术 所致菌血症中 该菌已日渐成为重要的病原菌 所以 血培 养分离出 CNS 时 不能再简单地将其归结为污染菌 同样 对其他微生物临床意义的判断也不能单凭菌种本身的鉴定 例如 相同研究 3 发现 78 的肠球菌和 38 的草绿色链球 菌为致病菌 77 的产气荚膜梭菌为污染菌 而梭杆菌属为 致病菌的比例达 80 2 2血培养套数2 套血培养 两个不同采血部位 中 CNS 仅有 1 瓶阳性应判断为污染 有 2 瓶血培养阳性可认为是 菌血症 CAP Q Probe 研究小组的 11 167 份 CNS 阳性标本 2 套都阳性者中污染率为 27 8 1 套阳性者中高达75 2 对有中心静脉留置导管的血培养 CNS 阳性的患者研究发现 只做 1 套培养时单瓶阳性者阳性预测值 PPV 为 55 2 套 培养时单瓶阳性者 PPV 为 20 3 套培养时单瓶阳性者 PPV 仅为 5 4 故为了提高真阳性率 血培养至少同时采集 2 套血标本 由于 CNS 更多时候意味着污染而非真正感染 即 使 2 套均为阳性 也还需结合临床判断 2 3血培养阳性瓶数理论上 1 套 2 瓶中仅 1 瓶阳性 其 污染的可能性很大 Mirreett 等对培养出 CNS 的瓶数进行研 究 认为阳性瓶数的多少与感染无关 5 486 套标本采集 2 瓶 仅 1 瓶阳性诊断脓毒症的 PPV 为 18 2 瓶均阳性为 37 235 套采集 3 瓶 1 瓶 2 瓶 3 瓶阳性的 PPV 分别为 28 52 30 303 例采集 4 瓶 1 4 瓶阳性的 PPV 分别 为 27 28 19 27 似乎并非阳性瓶数越多阳性预测 值就越高 故不应仅根据阳性瓶数多少来判断阳性的真伪 2 4血培养阳性报告时间阳性报告时间与接种标本中细 菌的原始量呈反比关系 菌血症时 血中病原菌数量一般较 多 血培养瓶中接种的菌量相应较大 所以生长报警阳性时 间较快 而污染菌一般量较少 种入培养瓶的量也少 故生长 时间会较病原菌慢 目前所用的大多数仪器菌血症一般在 24 h 之内即能阳性报警 如果3 5 d 后出现阳性报警多提示 污染可能 由于儿童采集 1 套以上的血培养较困难 Haimi Cohen 等认为如果阳性时间 15 h 则菌血症的 PPV 为 84 可用来鉴别污染菌 6 但因病原菌和污染菌生长时间 存在重叠 且细菌生长时间受菌种 菌量 培养条件等诸多因 素影响 故此法仅能作为参考 随着血培养系统培养液营养 成分的不断改进 微生物繁殖速度加快 仪器报警阳性时间 也会相应缩短 仅根据阳性报警时间来区别是否污染 尺度 更难掌握 区别血培养阳性是病原微生物还是污染菌尚缺乏金标 准 患者临床综合表现与实验室结果相结合可能是最可靠 的方法 加强分析前 分析中的质量控制 密切临床与实验 室间的沟通 有可能最大限度地降低血培养污染的发生率 3参考文献 1 Schifman RB Strand CL Meier FA et al Blood culture contamina tion a College of American Pathologists Q Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients J Arch Pathol Lab Med 1998 122 3 216 221 2 Souvenir D Anderson DE Jr Palpant S et al Blood cultures posi tive for coagulase negative staphylococci antisepsis pseudobactere mia and therapy of patients J J Clin Microbiol 1998 36 7 1923 1926 3 Weinstein MP Towns ML Quartey SM et al The clinical signifi cance of positive blood cultures in the 1990s a prospective compre hensive evaluation of the microbiology epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults J Clin Infect Dis 1997 24 4 584 602 4 Tokars JI Predictive value of blood cultures positive for coagulase negative staphylococci implications for patient care and health care quality assurance J Clin Infect Dis 2004 39 3 333 341 5 Mirrett S Weinstein MP Reimer LG et al Relevance of the num ber of positive bottles in determining clinical significance of coagulase negative staphylococci in blood cultures J J Clin Microbiol 2001 39 9 3279 3281 6 Haimi Cohen Y Shafinoori S Tucci V et al Use of incuba