论妊娠期高血压疾病的几个问题.doc

论妊娠期高血压疾病的几个问题吉林大学第一医院 乐 杰一、妊娠期高血压疾病命名和分类（一）国际分类 主要介绍：11970年国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分类为妊娠水肿、妊娠蛋白尿、妊娠高血压、子痫前期、子痫、并发子痫前期和子痫、暂时性高血压、慢性高血压病、未归类的高血压病变。2妊娠病协会（Organization Gestosis, OG）认为病名应称为水肿、蛋白尿、高血压妊娠病（EPH-gestosis）。分为水肿、蛋白尿、高血压。同时又从不同依据加以分类为症状性分类、病原性分类、有合并症者。3日本产科妇人科妊娠中毒症委员会分类：按妊娠中毒症分类法，分为单纯性妊娠中毒症（轻度、重度）、混合性妊娠中毒症（轻度、重度）、特殊型妊娠中毒症（子痫、妊娠中毒症肺水肿、子宫胎盘卒中、中毒症性脑溢血及其他）、妊娠中毒症后遗症。41997年Williams产科学20版中美国妇产科学会分类，见表1。表1 妊娠期高血压疾病分类（1997）妊娠诱发的高血压；其发展是妊娠的后果，而产后血压恢复正常1不伴蛋白尿和病理性水肿2子痫前期伴蛋白尿和（或）病理性水肿a轻度b重度3子痫伴蛋白尿和（或）病理性水肿，并同时有抽搐同时发生的高血压：孕前或产后存在的慢性高血压妊娠加重的高血压：原有的高血压妊娠期加重1附加性子痫前期2附加性子痫一过性高血压：妊娠中期后发生的高血压，其特点是不危及妊娠，血压中度升高。产后恢复，但再次妊娠时可能再次发生52000年Williams产科学21版中分类，见表2。TABLE 2 Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating PregnancyGestational Hypertension BP 140/90mmHg for first time during pregnancy No proteinuriaBP return to normal 12 week , postpartumFinal diagnosis made only postpartumMay have other signs of preeclampsia，for example，epigastric discomfort or thrombocytopenia PreeclampsiaMinimum criteria： BP 140/90mmHg after 20weeks , gestation Proteinuria 300mg /24 hours or 1+dipstickIncreased certainty of preeclampsia： BP 160/110mmHg Proteinuria 2.0g/24 hours or 2+dipstick Serum creatinine 1.2mg/dl unless known to be previously elevated Platelets 100，000/mm3 Microangiopathic hemolysis （increased LDH） Elevated ALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbance Persistent epigastric pain Eclampsia Seizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsiaSuperimposed preeclampsia （on chronic hypertension） New-onset proteinuria 300mg /24 hours in hypertensive woman but no proteinuria before 20 weeks ,gestation A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count 100，000/mm3 in woman with hypertension and proteinuria before 20weeks , gestation Chronic Hypertension BP 140/90mmHg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks , gestation or Hypertension first diagnosed after 20 weeks ,gestation and persistent after 12 weeks , postpartumALT=alanine aminotransferase；AST=aspartate aminotransferase；BP=blood pressure； LDH=lactate dehydrogenase Adapted from National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy （2000）（二）国内分类妊娠水肿妊娠高血压中度妊娠中毒症先兆子痫子痫11963年王淑贞分类法：21996年全国高等医药院校教材妇产科学第四版分类法：见表3。表3 妊娠高血压综合征分类（1996年）轻度妊高征 血压140/90mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可伴轻度蛋白尿和（或）水肿中度妊高征 血压超出轻度范围，160/110mmHg,尿蛋白+，和（或）伴水肿，无自觉症状重度妊高征 先兆子痫：血压160/110mmHg,尿蛋白+，和（或）伴水肿，有头痛等自觉症状子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷未分类：1. 妊娠水肿：水肿延及大腿部及以上，无高血压及蛋白尿 2. 妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及水肿 3. 慢性高血压合并妊娠：血压140/90mmHg,无蛋白尿及水肿，妊娠前即有高血压史32000年面向21世纪课程教材妇产科学第五版分类法 见表4。表4 妊娠高血压综合征分类（2000年）轻度妊高征 血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和（或）水肿中度妊高征 血压150/100mmHg，160/110mmHg，蛋白尿（）（0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等重度妊高征 1先兆子痫 血压160/110mmHg，蛋白尿（5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状2子痫 在妊高征基础上有抽搐或昏迷注：血压如不符合以上标准时，则以其收缩压或舒张压之高者为标准。例如，血压为150/110mmHg或170/100mmHg，均按重度妊高征计之。未分类 同1996年分类所述，从略42004年普通高等教育“十五”国家级规划教材妇产科学第六版分类法 见表5。表5 妊娠期高血压疾病分类*（2004年）妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L;血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压BP140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。*血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。*重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。二、几点说明（一）疾病名称及诊断标准，应该和国际通用名称及诊断标准接轨大家还能清楚地记得，妇产科学教材（第一版）曾经将产后出血的阴道流血量订为达到或超过400ml，因与国际通用的500ml阴道流血量不一致，致使我国作者撰写的产后出血流行病学稿件和临床资料分析稿件，投寄给欧美国家著名妇产科杂志时，被退回拒刊用，理由是标准不统一，没有可比性。后来，我们的教材中将产后出血的失血量改为超过500ml，稿件再投无阻碍。近年来有关妊娠高血压综合征相当多的科研及统计临床资料稿件，投寄给欧美著名杂志社时，因为疾病名称和诊断标准的不一致，也均被退回拒刊用，按国际通用标准妊娠期高血压、子痫前期、子痫重新按其诊断标准统计分析，原有资料再投稿被刊用无阻碍。可见疾病名称和诊断标准，确实应该和国际接轨。特别是我国妇产科学会已经是国际妇产科协会（FIGO）成员，国际交往会越来越多，和国际接轨是当务之急。这就是为什么妇产科学第六版将妊娠高血压综合征更名，和国际接轨的原因。妇产科学第六版编写组成员在讨论时，一致认为妊娠高血压综合征的命名、分类标准，应与威廉姆斯产科学第21版统一，将原来的“妊娠高血压综合征”更改为“妊娠期高血压疾病”（hypertensive disorders complicating pregnancy），分类按照National High Blood Pressure Education Program（NHBPEP）Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy（2000）标准分为5类，见表2。（二）教材中将preeclampsia未像郎景和教授主译的威廉姆斯产科学第20版表31-1妊娠期高血压疾病分类中将其译为先兆子痫，而译为子痫前期，基于以下几点：1Preeclampsia一词中的pre应译为在之先、前（摘自牛津现代高级英汉双解辞典第888页），译为子痫前期更恰当，因并无“先兆”含义。只有impending eclampsia（该辞典第577页）或imminent eclampsia（该辞典第576页）才能译为先兆子痫，其含义为子痫即将发生。在我国，“先兆”二字就是即将发生之意。2先兆子痫的时段较短，不久即将发生，而子痫前期可以避免“不久发生”的意思。其实，先兆子痫是指子痫发生之前所处在的预警状态，有明显的头痛、眼花、上腹部不适、恶心甚至呕吐等自觉症状，临床上预示不及时处理，可能子痫抽搐很快发生。而妊娠期高血压疾病中的preeclampsia轻度即轻度子痫前期，和重度即重度子痫前期（摘自20版第727页表31-3），二者临床表现差异极大，轻度子痫前期血压140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h或（），只需门诊处理，不需住院治疗，显然和我国的“先兆子痫”概念不同。若将preeclampsia译为先兆子痫，会使患者精神紧张、家属恐慌，不利于治疗，而且会使医生对病情轻重不分，临床处理时失去准则，容易造成过度治疗。子痫前期严重程度的比较，见表6。表6 子痫前期严重程度的比较异常所见轻度重度舒张压100mmHg110mmHg尿蛋白 微量到（）*持续（+）*头痛无有视觉障碍无有上腹疼痛无有少尿无有抽搐无 有（子痫）血肌酐值正常升高血小板减少无有高胆红素血症无有肝酶升高 极少明显胎儿生长受限无明显肺水肿无有*0.3g/24h *2g/24h（三）妊娠期高血压疾病包括妊娠诱发的高血压，其中包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，但并不能用子痫前期-子痫作为诊断名称，还需包括妊娠期高血压。一过性高血压实际上应包括在妊娠诱发的高血压中。此外妊娠加重的高血压也应该包括在内，因有附加性子痫前期、附加性子痫，与妊娠高血压综合征相比，仅同时发生的高血压不应包括在妊娠诱发的高血压当中。事实上我国妊高征分类之外还有未分类，包括慢性高血压合并妊娠。这就是妇产科学第六版教材未将“子痫前期-子痫”名称取代妊娠期高血压疾病名称的重要原因。（四）妊娠诱发的高血压明确与妊高征不同的几点1妊高征中的轻度，较基础血压升高30/15mmHg，即使血压140/90mmHg，可以作为高血压的依据。在妊娠期高血压疾病分类中明确指出不能作为诊断依据，但需严密观察。2妊高征的三大症状为高血压、蛋白尿和水肿，由于正常妊娠、贫血和低蛋白血症均可出现水肿。妊娠期高血压疾病只有高血压和蛋白尿两大症状，认为水肿无特异性，不