多发骨髓瘤的髓外临床表现.doc

KKME-专业医学搜索引擎/多发性骨髓瘤的髓外临床表现裴的善 【关键词】 骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，起病隐匿，临床表现错综复杂，几乎累及体内各系统，临床医生若不警惕，就症施治，不去追根溯源，必然会误诊、误治，甚至危及生命。现将MM髓外临床表现，按系统分述如下。 1 心血管系统的临床表现 MM引起全身淀粉样变性发生率约5%15%，老年患者淀粉样变心肌的发生率约2%，由于淀粉样物沉积于心脏，引起心肌弥漫性或局限性肥厚、僵硬、缺血，导致心律失常、心包积液、心力衰竭 1 及二尖瓣狭窄 2 。由于血清M蛋白增高，使血浆粘度及血容量增加，致心力衰竭加重 3 。因临床表现复杂多样，极易误诊为冠心病、缩窄性心包炎及扩张型心肌病等 4 。故对有上述诸病表现，尤其伴有贫血、肾脏损害及骨髂疼痛者，应仔细询问病史进行综合分析，及早进行骨髓检查等，以免误诊 4 。 钱剑等 5 报道以下肢静脉血栓为MM(IgG型)的主要表现1例。可能原因为球蛋白甚多，A/G比例产生倒置，从而增加血液粘度，RBC易于形成缗钱状态，加之下肢受压的外因促使下肢静脉血栓形成。并认为:对老年人贫血，外周血有异常细胞，特别是无骨痛表现者，应予警惕。及时做骨髓穿刺等有关检查，以免误诊。 2 呼吸系统的临床表现 MM可侵犯胸腔引起胸腔积液，且为MM首发表现者易致误诊。MM可引起乳糜性胸水，此为瘤细胞浸润或阻塞胸导管所致 6 。胸腔积液并非少见，但双侧积液者少见。羊铁驹 7 报道1例主要表现为肋骨、胸椎疼痛、胸腔出现积液后胸痛无减轻，反而进行性加剧;双侧胸腔积液伴蛋白尿及明显贫血，经抗结核治疗无效，这与结核性胸膜炎全异，如注意综合分析多可避免误诊。由于缺乏IgM患者易罹患感染，肺部感染列居榜首 3 。燕儒化等 8 报道1例反复发生肺部感染，临床医生未追究其反复出现的原因，对MM缺乏认识和警惕，虽然诊断与临床表现不符，久治不愈，临床医生未追查病因，以致长期误诊。后因出现贫血才疑及MM，从而进一步检查，始获确诊。 3 消化系统临床表现 由于瘤细胞浸润、淀粉样变及免疫球蛋白(Ig)异常可致肝脾肿大及肝功能障碍，常被误诊为慢性肝炎，肝硬变或肝癌者 6，9，10 。 周明果等 11 曾报道以消化道大出血为首发表现的MM1例。出血可能与M蛋白引起的凝血缺陷有关。丁丽萍等 12 报道以消化道症状为首发表现的MM10例中，8例早期误诊，其中有消化道肿瘤4例，炎症性肠病2例，风湿性关节炎及缺铁性贫血各1例。 张秀梅等 13 报道1例63岁男性患者，腹胀3个月，有时有包块，近20天恶心、呕吐不能进食，以肠梗阻收入外科。经检查及手术后病理证实为浆细胞肉瘤;骨髓瘤细胞为25%，确诊为MM。 因此，对40岁有上列消化系临床表现的患者应想到MM可能，及时做尿本周氏蛋白(BJP)，骨骼X线摄片及骨髓多处穿刺协助诊断。 4 泌尿系临床表现 由于MM患者异常Ig的重链和轻链的合成失去平衡，过多的轻链从肾小球滤过，在肾内重吸收造成肾小管损害、高钙血症、高尿酸血症、高粘稠综合征、淀粉样变、肾脏瘤细胞损害4，6，7，9，10 。29%的患者诊断时已存在肾衰，是MM的主要死因 14 。 倪国华 15 报道MM15例误诊中，合并蛋白尿6例(40%)，合并肾功能不全5例(33%)。其中1例因蛋白尿及全身水肿、肾功能异常误诊为慢性肾炎、尿毒症。崔如众等 16报道患男68岁因水肿、蛋白尿1年，BUN24.4mmol/L，诊断为慢性肾功能不全入院。医生仅满足于肾脏疾病的诊断，认为患者的骨痛和盆血是肾性因素所致，未进一步检查，使患者误诊达18个月之久。 喻良液 17 报道误诊为慢性肾炎的浆细胞白血病1例。其原因是:(1)该例首发症状表现特殊，以腰背痛、蛋白尿为主要表现而掩盖了本病，误诊为慢性肾炎;(2)临床较少见，医生缺乏对本病的认识;(3)工作不细致，周围血片未用油镜分类，致将原始浆细胞、幼浆细胞及成熟浆细胞误诊是淋巴细胞。因此对:(1)40岁不明原因腰背部骨痛患者;(2)不明原因血清丙种球蛋白增高伴反复感染者;(3)不明原因进行性贫血有出血倾向者，均应及时作头颅等扁平骨X线摄片及骨髓检查，以便早期诊治。 5 神经系统临床表现 MM因肿瘤浸润或病理性骨折可引起骨髓神经根或周围神经受压症状。此外，淀粉样变性，高粘滞综合征、出血等亦可导致脑及骨髓症状。MM出现神经症状约占40% 13 。 张秀梅等 13 报道伴神经症状者21例(40.4%)，下肢截瘫者13例(25%)，脑栓塞、脑出血、腕管综合征、带状疱疹 各1例，下肢行走困难4例。赵玉琴 18 报道硬化型MM伴多发性周围神经病变1例。原因可能与浆细胞骨髓浸润压迫，导致神经鞘轴索及神经根变性所致。傅峻 19 报道MM并发颅内损害3例。脑血栓形成及皮质下白质脑病，患者发生左颅病变后病情进行性恶化。提示临床上如遇长期腰痛，X线片显示骨质疏松改变，反复感染，IgG高者，应行骨髓穿刺除外MM，MM也应作为脑血管病变及皮质下白质脑病的病因之一。Silverstein等报告55%MM患者首发症状为脊髓压迫症，常被误诊为脊髓肿瘤及坐骨神经痛。MM产生截瘫机制 6 :(1)骨髓瘤细胞直接浸润、肿瘤压迫及骨质破坏;(2)贫血、出血或各种代谢产物导致继发性神经损害;(3)因M蛋白所致的高粘滞综合征;(4)继发各种感染。因此，凡遇截瘫病例，尤其伴有贫血和肾损，且年龄40岁患者，应高度警惕MM可能。 6 眼、皮肤临床表现 陈一恭 20 报道MM并眼球突出1例，及眼眶骨组织破坏，瘤细胞浸润眶内软组织而形成肿块，使眼球突出及眼球活动受限。肖嵘等 21 报道患女70岁，因骨髓瘤细胞证实的红皮病患者因不同意化疗，出院后首发红皮病未愈，半年后出现MM症状。窦岩等 22 报道皮肤肿块为第一主诉而就诊。易斌等 23 报道皮肤炎伴MM1例。 在皮肤损害的病例中常以未成熟浆细胞为多，可借助于组织化学染色协助MM诊断。 7 内分泌系统临床表现 安晓香等 24 报道将MM误诊为甲旁亢。最后认为任何一种骨质疏松病人，除考虑老年性或内分泌性疾病外，还应考虑MM的可能。 8 其它系统临床表现 因MM虽能产生大量单克隆Ig，但它既无免疫活性，又可致正常组织Ig合成减少，细胞免疫功能降低，易感染(除肺炎外，尚有肾盂肾炎、肠炎、败血症等)，感染率高达50%以上，也有以感染为首发表现，一旦忽视MM，即使有骨痛、贫血也极易误(漏)诊。 佟刚等 25 报道儿童MM误诊为韩薛柯氏病。羊铁驹 7 报道MM患者淋巴结显著肿大者。儿童MM特点是常有淋巴结(全身)肿大及广泛骨质破坏，预后凶险。因此，对有骨痛、淋巴结肿大及贫血(青少年也不例外)，均应考虑MM的可能。 总之，在50岁病人中出现下列情况，应怀疑MM 26 :(1)骨痛、病理性骨折;(2)不明原因贫血;(3)长期不明原因蛋白尿;(4)无法解释的氮质血症;(5)血沉明显增快;(6)高球蛋白血症;(7)神经压迫症状或截瘫;(8)血粘度增高;(9)伴巨舌之心衰或消化道出血者。 参考文献 1 宋丽冰，韦丽青，巩连生，等.以肥厚性心肌病为主要表现的多发性骨髓瘤1例.中华老年医学，1993，12(1):5. 2 孙翠凤.多发性骨髓瘤引起二尖瓣狭窄1例.临床内科杂志，1990，7(1):49. 3 Rosen BJ.Multiple myeloma clinical review.Med Clin North Am，1975，59:375. 4 吕钰.多发性骨髓瘤的不典型表现(19例误诊分析).新医学，1991，20(10):534. 5 钱剑，童裁志.以下肢静脉血栓形成为主要表现的多发性骨髓瘤1例.中华老年医学杂志，1994，13(4):241. 6 方培生.多发性骨髓瘤29例误诊分析.临床医学，1994，14(2):75. 7 羊铁驹.多发性骨髓瘤的不典型表现.医师进修杂志，1993，16(3):22. 8 燕儒化，宋绪亭.非典型多发性骨髓瘤20例误诊分析.临床误诊误治，1998，11(6):327. 9 乐蓓蓓，夏乐乐.老年人表现特殊的多发性骨髓瘤23例分析.中华老年医学杂志，1993，12(1):32. 10 潘荣增，崔建华.多发性骨髓瘤12例误诊分析.临床医学，1994，14(2):76. 11 周明累，谭铁，陈蕊英，等.以消化道大出血为首发表现的多发性骨髓瘤1例.新消化病学杂志，1994，2(2):97. 12 何伟.以消化道症状为首发表现的多发性骨髓瘤10例分析.中国医学文摘(内科学)，1998，19(3):254. 13 张秀梅，李立，孙淑清，等.多发性骨髓瘤误诊分析.中华血液学杂志，1986，7(10):620. 14 Oken MM.Maltiple myeloma.Med Clin North Am，1984，68(3):757. 15 倪国华.多发性骨