全国文明优抚医院考评细则.docx

全国文明优抚医院考评细则（试行）考核项目序号考 评 内 容分值评 分 细 则责任科室分管领导及科室负责人一办院宗旨15分1坚持全心全意为优抚对象服务的办院宗旨，完成上级主管部门下达的收治任务。2有专门部门负责收治优抚对象的协调工作（1分）。医务处杨洪志完成上级主管部门下达的收治优抚对象任务（1分）。医务处杨洪志2为在院优抚对象提供医疗服务和生活保障。3为在院优抚对象提供良好的医疗服务和健康教育（1分）。医务处杨洪志积极改善优抚对象的住院条件，保障住院期间生活必需品供应（1分）。总务处吕燕军运用社会工作、心理学等专业知识为优抚对象提供精神慰藉（1分）。医务处心理中心杨洪志房崇村3为优抚对象提供集中供养服务。2为集中供养的优抚对象提供优质、有特色的医疗护理服务（1分）。 无无为集中供养优抚对象提供生活护理服务，妥善协调解决抚恤、殡葬等相关事宜（1分）。无无4加强医院文化建设。2加强医院文化建设，广泛宣传优抚对象的光荣事迹和工作人员奉献的先进事迹，形成具有拥军特色的医院文化（1分）。办公室殷建民郑爱军定期开展有益于优抚对象身心健康的文化娱乐活动（0.5分）。护理部杨洪志延英芹坚持开门办院，与驻地国家机关、社会团体、企业事业单位、学校、部队、社区等开展精神文明共建活动，充分发挥爱国主义教育和革命传统教育作用（0.5分）。办公室殷建民郑爱军5开展医疗巡诊。3把医疗巡诊纳入医院目标责任制，有工作制度，有年度工作计划，有实施方案，有经费保障，有专门部门和人员负责（1分）。防治办杨洪志成 平每年至少两次为优抚对象开展医疗巡诊服务（2分）。防治办杨洪志成 平6开展优抚对象短期疗养。3有短期疗养工作制度，有年度工作计划，有实施方案，有经费保障，有专门部门和人员负责（1分）。疗养中心陈九义刘宝泉、牛俊娈完成上级主管部门下达的优抚对象短期疗养任务（2分）。疗养中心陈九义刘宝泉、牛俊娈二医院管理25分7依法执业。2依法取得医疗机构执业许可证，在医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗护理活动（1分）。办公室殷建民郑爱军由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗护理服务，不使用非卫生技术人员、不超范围执业（1分）。医务处护理部杨洪志延英芹8领导班子建设。2领导班子政治立场坚定，热爱优抚事业，模范执行国家各项优抚政策，带领医院工作逐年发展提高（1分）。办公室韦安祥郑爱军领导班子结构合理，具有医疗、行政、财务管理等方面的能力，团结协作，民主管理，科学决策，廉洁自律，坚持院务公开，在单位有较高的满意度（1分）。办公室韦安祥郑爱军9党建工作。2党的组织机构和各项制度健全，较好发挥党委的领导核心作用、党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用（1分）。办公室周其东郑爱军建立健全党风廉政建设制度体系。严格遵守廉政准则，认真执行党的政治纪律、组织纪律、宣传纪律和群众工作纪律，无违纪违规现象（1分）。办公室周其东郑爱军10人力资源管理。3建立以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要（1分）。人事科陈九义丁秋林有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度，并组织实施（1分）。人事科医务处陈九义杨洪志、丁秋林加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制（1分）。人事科陈九义丁秋林11科研管理。2具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力，提供适当的经费、条件与设施（1分）。医务处杨洪志有年度科研计划，积极承担科研项目，每年有一定的科研成果（1分）。医务处杨洪志12安全与应急管理。3有医院安全和应急管理组织，有相应的管理制度（1分）。办公室殷建民郑爱军有应对各类突发事件的总体预案和部门预案（1分）。办公室殷建民郑爱军定期开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（1分）。办公室医务处殷建民杨洪志、郑爱军13院容院貌管理。2重视医院的绿化美化，有卫生管理制度，有专人负责（1分）。物业吕燕军庭院整洁，道路平整，无卫生死角（1分）。物业吕燕军14信息与档案管理。3建立医院信息化建设领导体系和管理制度，临床信息系统应用能满足医疗工作需求（1分）。办公室医务处殷建民杨洪志、郑爱军建立完善的档案管理制度，设置专用库房、专人管理，做到安全保管、有效利用（1分）。办公室医务处殷建民杨洪志、郑爱军图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务（1分）。医务处杨洪志15财务与资产管理。2执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理机构设置合理，严格执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策，实行成本核算，降低运行成本（1分）。财务科殷建民张晓华有固定资产管理组织和管理制度，确保国有资产不流失（1分）。财务科殷建民张晓华16后勤保障管理。2后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确，坚持“以病人为中心”，能满足医疗服务流程需要（0.5分）。总务处吕燕军为患者提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（0.5分）。总务处吕燕军建立医疗废物和污水处理管理规章制度，医疗废物处置和污水处理符合国家有关规定（0.5分）。总务处吕燕军医院消防系统管理符合国家相关标准，定期演练。灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检（0.5分）。办公室殷建民郑爱军17医学器械管理。2有医学器械管理部门和相关管理制度，有齐全的与医院等级相适应的能诊治优抚对象常见病、多发病的医疗器械（1分）。门诊部张立霞魏可煌放射、放疗等设备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求，机房显著位置有规范的警示标识；用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态（1分）。门诊部张立霞魏可煌三医疗质量管理与持续改进20分18医疗质量管理组织和制度健全。3有健全的医疗质量管理组织，各相关组织职责明确。有医疗质量管理组织架构图，能清楚反映医疗质量管理组织结构（1分）。医务处杨洪志有医疗质量管理与持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、操作规范、诊疗指南等，并组织实施（1分）。医务处杨洪志对医疗质量进行定期检查，并召开会议，提出改进的措施办法，每个季度不少于1次（1分）。医务处杨洪志19医疗技术管理。2医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。有专门部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录（1分）。医务处杨洪志有新技术准入与管理制度。申请诊疗新技术准入，有保障患者安全措施和风险处置预案。职能部门有完整的新技术档案资料（1分）。医务处杨洪志20诊疗管理与持续改进。2有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。诊疗行为规范，质量持续改进（0.5分）。医务处各病区杨洪志各病区主任有院内会诊管理制度与程序，会诊记录书写规范（0.5分）。医务处各病区杨洪志各病区主任加强住院诊疗活动质量管理。住院诊疗活动在科主任领导下完成，实行分级管理。每一位住院患者均有适宜的诊疗计划（0.5分）。医务处各病区杨洪志各病区主任出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。出院小结95%符合规范（0.5分）。医务处各病区杨洪志各病区主任21手术治疗管理与持续改进。1落实患者病情评估与术前讨论制度，遵循医疗规范，制定手术方案（0.5分）。无在患者手术前履行知情同意手续，知情同意书签署规范，内容完整，合格率达100%（0.5分）。无22药事管理与持续改进。3设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度。定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。至少配备1名临床专职药师，并有相应的工作制度和岗位职责（0.5分）。药房张立霞杜志广加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%（0.5分）。药房张立霞杜志广严格执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”管理的有关法律法规和规章，有相应的管理制度。有“特殊管理药品”的应急预案（1分）。药房张立霞杜志广对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。各科室急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取（0.5分）。药房张立霞杜志广建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（0.5分）。药房张立霞杜志广23临床检验管理与持续改进。1开展的检验项目能满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务（0.5分）。门诊部张立霞魏可煌检验报告格式规范、统一。严格执行检验报告双签字制度（0.5分）。门诊部张立霞魏可煌24医学影像管理与持续改进。1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供的服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要（0.5分）。门诊部张立霞魏可煌医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程（0.5分）。门诊部张立霞魏可煌25输血管理与持续改进。2有相关输血管理制度，有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（1分）。无开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度（0.5分）。无准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”（0.5分）。无26医院感染管理与持续改进。3有医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。至少每年召开2次工作会议，有会议记录或会议简报（1分）。感染办陈九义张穗英根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和部门的消毒与隔离制度（1分）。感染办陈九义张穗英有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范开展监测工作并记录（1分）。感染办陈九义张穗英27病历（案）质量管理与持续改进。2病历（案）管理符合病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定（0.5分）。医务处杨洪志医生按规定为患者书写符合病历书写基本规范要求的病历记录。病程记录及时、完整、准确（0.5分）。 医务处各病区杨洪志各病区主任 有病历质量控制与评价组织，定期提供质量评估报告，病历质量持续改进。年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历（0.5分）。 医务处杨洪志有病案服务管理制度，对出院病案进行分类编码，严格执行借阅、复印等制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露（0.5分）。 医务处杨洪志四护理质量管理与持续改进10分28护理质量管理组织和制度健全。5建立护理质量管理组织，负责全院的护理质量管理，制定相关制度，实施目标管理（1分）。护理部杨洪志延英芹按照标准和护理工作量合理配置各层次护理管理岗位和人员，包括护士、特岗护理员、养老护理员等，岗位职责明确（1分）。护理部杨洪志延英芹建立护士和护理员岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务（2分）。护理部杨洪志延英芹严格执行护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制（1分）。护理部杨洪志延英芹29护理质量管理与持续改进。5根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制（1分）。护理部杨洪志延英芹开展优质护理工作，优质护理服务落实到位，有优质护理服务示范病房（2分）。护理部杨洪志延英芹护理文件书写规范，定期进行质量评价（1分）。护理部各病区杨洪志延英芹定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊（1分）。护理部各病区杨洪志延英芹五医护安全管理10分30医护安全管理组织和制度健全。2有医护安全管理组织和人员，职责明确（1分）。护理部 医务处杨洪志延英芹医护安全管理制度健全，及时报告和处理不良事件（1分）。护理部医务处杨洪志延英芹31对就诊患者施行唯一标识管理。2对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施（1分）。医务处杨洪志对就诊患者住院病历实行唯一标识管理，如使用医保卡、身份证号码等，对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确规定（1分）。医务处杨洪志32严格执行诊疗活动查对制度。3有标本采集、给药、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序（1分）。医务处护理部杨洪志延英芹至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（1分）。医务处护理部杨洪志延英芹所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字（1分）。医务处各病区杨洪志各病区主任33临床危急值管理。3有临床危急值报告制度、工作流程和处置规范，医技部门有危急值报告项目表（1分）。医务处门诊部杨洪志张立霞、魏可煌接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录（1分）。各病区杨洪志各病区主任医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录（1分）。各病区杨洪志各病区主任六医德医风管理及医院服务10分34建立医德医风管理规章制度。2有医德医风管理组织体系，有医德医风建设、考评和奖惩等制度、标准。有职能部门负责医德医风管理与考评，并将考评结果在院内公示（1分）。医务处杨洪志医德医风考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资等直接挂钩（1分）。人事科医务处陈九义杨洪志、丁秋林35将医德医风要求纳入工作人员岗位职责。2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责（1分）。医务处门诊部药房张立霞、杨洪志魏可煌、杜志广员工恪尽职守，挂牌上岗，热心服务，文明行医，严禁推诿、拒诊病人（1分）。医务处杨洪志36有患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。2有患者入院、出院、转科、转院等制度，并有相应的服务流程，能为患者提供指导和便利（1分）。医务处杨洪志有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续（1分）。无无37优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2有完善的门诊管理制度。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识清楚，有导诊指示线路图（1分）。医务处门诊部杨洪志张立霞、魏可煌门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、担架车等，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施（1分）。医务处杨洪志38有基本医疗保障管理制度和相应保障措施。2有相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作，有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（1分）。财务科医务处殷建民杨洪志、张晓华向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意（1分）。财务科医务处殷建民杨洪志、张晓华七医院绩效10分39社会效益4