心肌梗塞质量管理措施评价调研.doc

急性心肌梗塞质量控制指标检查用表（试行）患者姓名： 病案号： 科室： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分， 到达急诊科时间： 年 月 日 时 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分， PCI完成时间： 年 月 日 时 分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊记录入住30分钟内入住60分钟内入住90分钟内入住120分钟内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者用氯吡格雷)有禁忌者2实施左心室功能评价胸片有肺水肿无肺水肿24小时之后实施CDFILVEF40%LVEF40% 24小时之后实施3再灌注治疗（有适应症）STEMI 新发LBBBNSTEMI 3.1 实施溶栓治疗（有适应症，无禁忌症）有溶栓治疗适应症 I、A、B、有禁忌症3.2 实施PCI治疗（有适应症，无禁忌症）有PCI适应症 IA、IB、A、B、有禁忌症冠脉造影病变血管位置LAD、LCX、RCA、LM狭窄程度50%、50-75%、75-99%、完全闭塞PCI靶血管LM、LM-LAD、LAD、LM-LCX、LCX、RCA、LM-中间支、中间支TIMI血流恢复程度0级、1级、2级、3级3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。有PCI适应症 IA、IB、A、B、转院：是否4到达医院后即刻使用阻滞剂（24小时内用药）入院24小时内用药：是 否有禁忌症5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物禁忌症者有/ 无禁忌症者有/ 无禁忌症者有/ 无禁忌症者有/ 无使用未用使用未用使用未用使用未用6出院时继续使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒烟健康辅导无吸烟史7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是否住院期间：是否9住院总费用（元）介入费药费10并发症10.1溶栓并发症治疗o10.2直接PCI并发症治疗 o10.3心梗并发症治疗 oo脑出血： o是 / o否o脑栓塞： o是 / o否o消化道大出血： o是 / o否o腹膜后出血/血肿： o是 / o否o肌肉内大出血/血肿： o是 / o否o股动脉穿刺血管大出血/血肿： o是 / o否o其他动脉大出血/血肿： o是 / o否o股动脉穿刺后动静脉瘘： o是 / o否o输血： o是/ o否o动脉栓塞： o是 / o否o深静脉血栓形成： o是 / o否o急性肺动脉栓塞： o是 / o否o其他并发症： o是 / o否o升血压治疗： o是 / o否o抗心律失常治疗： o是 / o否o抗心衰治疗： o是 / o否o抗心源性休克治疗：o是 / o否o抗机械并发症治疗：o是 / o否o心肺复苏治疗： o是 / o否o其他并发症： o是 / o否 11.TIMI 危险评分（STEMI）或TIMI 危险评分（NSTEMI）NSTEMI危险分层1)年龄： 6574岁o+21) 3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）o+11、低危险组 无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 o是 / o否75 岁o+32)糖尿病、高血压或心绞痛病史o+12) 年龄：65 岁o+13)入院时收缩压：100 mmHg o+33) 近7天使用阿司匹林 o+14)心率：100次/min o+24) 近24小时内发生心绞痛2次 o+12、中危险组 伴有持续性胸痛，或反复发作心绞痛的患者。o是 / o否5)心功能(Killip 分级)级 o+25) CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 o+16)体重67kg o+16) ST段偏离基线0.5mm o+13、高危险组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续低血压 o是 / o否7) 前壁心肌梗塞或LBBB o+17) 前壁心肌梗塞或LBBB o+18)从发病到再灌注治疗时间4 ho+18) 先前冠脉狭窄50% o+1总分总分评价日期：12.患者出院时状态o 存活：o生命体征 o稳定/o不稳定o血液动力学： o稳定/o不稳定o心电学： o稳定/o不稳定o心功能： o稳定/o不稳定o心肌缺血： o控制/o未控制o心跳骤停/心肺复苏 o有/o无o 死亡：直接死因： o心源性死亡实施PCl种类ICD-9-CM-3：36.01、36.02、36.04、36.05、36.05、36.07签名 日期 急性心肌梗塞（AMI）填表说明1. 填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对八个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。2. 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2，3.1，3.2，3.3，4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。又如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。3. 每一个检查项目检查结果，是在相应的框内填入具体时间（如用24小时制表达到分）“2012-7-25-14-02”表示己经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框 有禁忌症内打“”后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“ ”空白表示即可。4. 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为 “”举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间、或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。6. 再灌注治疗（有适应症）：在STEMI 新发LBBB内打“”即可。凡在其它项目中有“”者若是则在内打“”即可。7. 实施溶栓/或PCI治疗（有适应症，无禁忌症）：先在有溶栓/或PCI适应症 IA、IB、2A、2B内打“”后，再在执行对应时间框内填入“”。在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“ ” 内打“”即可。8.实施PCl种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01 单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06 非药物洗脱冠脉支架置入，36.07 药物洗脱冠脉支架置入9. “TIMI 危险评分（STEMI）、或TI