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医患关系与沟通第一章 医患关系概述第一节 医患关系及其历史发展一、医患关系的内涵指医学实践活动中，医学与患方所发生的人际关系a. 广义的医患关系是指以医生为主体的群体与患者为主体的群体在诊疗疾病的过程中形成的相互关系；b. 狭义的医患关系相对比较简单，仅仅指医院的医护人员与患者个体之间的关系患者护士医生。二、医患关系的发展史回顾l 个体医师家长式关系（医德要求高）患者被动角色l 群体化行医重视患者权利患者主动角色三、医患关系理论模式1. 主动被动型（有医生决定）医生绝对权威，患者被动特点是：“为病人做什么”“父母与婴儿”2. 指导合作型医方仍然权威，患者可提问遵医嘱特点“告诉病人做什么”“父母与青少年”3. 共同参与型医方与患方主动权决策大体相等，相互配合特点“帮助病人治疗”“成人之间”4. 消费型医方被动，患者主动，如商业性诊断比喻为“父母与被宠坏了的孩子”之间的关第二节 医患关系的文化背景一、医学的文化内涵：医学体系与社会文化密切关联灵柩师传：“使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无有终始。”二、文化与医学伦理研究的关系1. 医学伦理划分中的文化差异：主要有三种层次：l 地域差异不同国家民族对医学伦理的侧重点不同l 族际差异宗教间的差异l 时代差异医学伦理的传统理论与新理论之间差异2. 道德陌生者：人们在卷入道德争论时，他们不能在具体的道德观设想上取得共识时人们彼此之间的关系。三、中国医学伦理学研究的特定文化背景1. 中国传统文化对医学伦理的影响l 明代王绍隆医灯续言“陆宣公论云：医以活人为心。故曰：医乃仁术。”l 孙思邈大医精诚，陈实工医家五戒十要龚延贤万病回春等提出医德规范 l 以医为孝“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”2. 当代中国特定文化背景对医学伦理的影响l 中医思想体系中的德性观念对医生行为的影响受到削弱l 以集体主义为特征的马克思主义学说取代了传统中国社会中儒家学说l 以血缘、亲情、孝道为标志的家庭观念以诚信、守诺为标志的人际关系交往准则在中国民众头脑中仍根深蒂固3. 基于特定文化背景之上的医学伦理研究l 北美生命伦理学四原则：伤害、无伤、自主、公正l 美国的死亡教育中国的生死教育 第三节 中国当前医患关系现状一、怪现状：1. 患者对医生既不信任也不感恩2. 医生们看病先“自保”，其次才救人3. 医生态度冷漠，总是一张后妈脸4. 患者觉得花钱就要治好病，医院不能死人5. 医生赚钱不靠本事靠“卖药”，养活自己6. 医生动不动就被打7. 大多数医院技术水平止步不前8. 医闹的水平突飞猛进，越来越“专业”9. 大医院的医生忙死，小医院的医生闲死中国医患关系怪现象寻因：1. 医生收入少得可怜，“卖药”成主业2. 大医院的医生忙死，小医院的医生闲死3. 中国的医学教育只重科技，无视人文4. 医疗事故举证倒置，医生很没安全感二、表象背后的体制之因1. 政府医疗投入严重不足2. 医疗资源分配严重失衡3. 医保政策“保”的太少4. 医生执业制度不合理 三、五种认识1. 医务人员是否应该获得比目前更高的报酬2. 医院是否应该靠自己的经济经营来维持其生存3. 病人是否应该付尽量少的代价来获得更多的医疗服务4. 政府是否应该为卫生事业投入更多的财政支出以使国民享有更高水平的医疗待遇5. 卫生系统行风不正是否由于医务人员奉献精神差 四、中国医患关系改革之道1. “钱”的问题 医改不仅缺钱，更缺规则，投入的每分钱，都要考核2. “人”的问题 仅靠“理解万岁”难解医患紧张3. “规则”的问题 法律制度不健全是根源，建和谐医患关系任重道远模式医护人员的作用病人的作用临床应用模式的原理主动被动对病人做某事接受（不能反应或无作用）麻醉、严重外伤昏迷、谵妄等父母婴儿指导合作告诉病人做某事合作者（服从）急性感染过程等父母少年共同参与帮助病人做某事合作关系的参与大多数慢性疾患成人成人被动主动被动接受发号施令商业性诊断父母被宠坏了的孩子第二章 医患关系的属性第一节 医患关系的伦理属性一、从医学伦理学的角度讲的本质属性： 是在医疗卫生服务实践中，由经济关系决定，依靠自觉力量（基于已有的社会公德意识及已有的社会公德规范和医德规范）维系的一种特殊的社会关系。二、 医患关系的伦理属性主要体现在卫生事业的公益性质上：我国医疗卫生事业的公益属性有二重性，即控制和补贴，医患之间并没有实行完全的市场“等价有偿”。三、 协调的医疗关系需要双方的道德努力，患者的道德不能忽视。第二节 医患关系的法律属性一、 从法律角度讲的本质属性： 医方与就诊人在诊疗服务过程中所形成的社会关系。在这里医方是医疗机构，患者指“就诊人”。 二、 医患关系的分类：根据就诊人的就诊目的和是否志愿分为三种： 1. 诊治康复关系自愿性医患关系、推定自愿性医患关系、强制性医患关系；2. 预防保健关系自愿性医患关系、强制性医患关系；3. 特殊服务关系美容、整形、变形、堕胎、节育、器官捐献等。结论：医患关系是一种民事法律关系。三、 作为民事法律关系的医患关系的特殊性1. 就诊方的特殊地位：保护能力受影响，医疗机构应举证；2. 信息的不对称：“知情同意”，因就诊方的原因导致信息不对称，增加医疗风险；3. 医疗措施的不完全确定和预见；4. 就诊人有时是推定同意甚至是强制的。 第三节 医患关系的人文属性一、 人文医学：以人为中心的整体医学，区别于现代医学的以人体的有关疾病健康的科学的知识体系为核心。二、 重视人文属性是古老的医学传统l 古罗马著名医学家盖伦：“作为医师，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术医学。”l 传统中医：“医乃生死所系，责任非轻”“非其真勿教，非其人勿授，是谓道也”“医者意也，医者艺也”“夫医者须上知天文，下知地理，中知人事”“下医治病，中医医人，上医医国”。l 皇帝内经：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”l 明代医学家张介宾类经图翼：“夫生者，天地之大德也；医者，赞天地之生者也。”三、 “生物心理社会”现代医学模式 从“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”。 四、 医学人文素养的提高是改善医患关系的基础：1. 现阶段医学人文理念缺失的原因：社会环境的影响；医生的认识不够；与患者交流不够。2. 加强对医学人文素养理论的认识，强化人文理念。第四节 关于医学目的的思考一、 传统医学目的的局限性1. 对健康与基本概念的理解过于片面2. 对消灭疾病抱有过高的期望3. 忽略生命质量的意义，没有形成正确的死亡观4. 重治疗轻预防5. 滥用医学高科技，医疗费用扶摇直上二、 新世纪的医学目的l 追求完美，和谐的人类社会和自然界l 重视和提高生命质量l 预防和治疗疾病l 减少或解除痛苦l 避免早死和追求安详死亡三、 关于“人造美女”是否偏离医学目的的讨论第三章 病人的权利第一节 病人权利概述一、 什么是病人权利？医疗过程中病人应享受的权利。二、 病人权利发展简史1. 国外病人权利简史l 18世纪90年代，法国以“健康权利”为主题的病人权利运动l 20世纪六七十年代，制定病人权利法案，女权运动也参与2. 国内病人权利简史l 1996年，中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗等著病人的权利一书l 2000年8月16日，卫生部，国家中医药管理局联合发出关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见，选医权的规定增加了医生的心理压力三、 病人权利意识四、 1997年大连会议讨论“病人的权利”等问题，承德会议形成了正式文件病人的权利和义务，1999年，中华人民共和国执业医师法以法律的形式对病人的权利予以确认和保障。1. 病人群体主体意识的增强；2. 对医生提出了更高的要求；3. 形成不恰当的舆论导向；4. 某些心态不良病人无理取闹；5. 医生自我保护行为出现 第二节 病人的自主权一、 病人的自主权及其内容1. 概念：在医患关系的维系过程中，病人（包括其代理人）自由决定的权利 2. 内容：自由决定就医医疗机构等六项内容 二、 尊重病人自主权的意义1. 在市场经济条件下，医患关系发展的必然趋势和客观要求2. 是我国有关法律的规定和要求3. 受国际医学伦理理论与实践的启示4. 是尊重人权的体现5. 是建立友好合作的医患道德关系的需要三、 如何尊重病人的自主权1. 知情同意权的概念：患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防范措施决定取舍，它包括两个方面：一是知情，二是取舍。2. 知情同意权的发展以及在东西方的不同实践。3. 知情同意实现的条件与困难 病人及其家属一定的文化基础和必要的理解能力 医生所提供的信息的真实性与准确性 病人家属或其代理人、监护人与病人的利益、价值观念上的一致性 病人及其家属做决定的能力4. 对知情同意应作适当的变通 家属与病人的利益关系不一致时，尊重病人意见 对于绝症患者的知情问题，应区别不同情况对待 病人、家属、医生三方价值观不一致时，可在坚持医疗行善与尊重病人权利之间采取折中的做法思考：如果医务人员提出的“最佳方案”遭到病人的拒绝怎么办？第三节 病人权利的内容一、 生命健康权：是公民的基本权利，包括生命权、健康权、安全权和医疗权等具体内容，其中前三者是紧密相连的。二、 人格尊严权：病人在接受医疗服务，进行医药消费时，其人格尊严受到尊重的权利。1. 患者的人格应该受到尊重2. 患者的身体应该受到尊重3. 患者的民俗风俗习惯应该受到尊重4. 患者不应受到怠慢三、 公平医疗权：病人在进行医疗消费时，享有公平合理地接受诊断、护理和其他医疗服务的权利。四、 知情同意权：包括知情权、选择权和同意权。1. 病人的知情权病人有权获知医院及医务人员的有关信息，以及自己身体、疾病和诊疗的有关信息2. 病人的选择权病人有比较、鉴别和选择医疗机构、医务人员、就诊方式、检查项目、诊疗方案、药品等权利。3. 病人的同意权病人对医务人员提出的“最佳诊疗方案”有最终的决定权。五、 隐私保护权：病人不妨碍他人与社会利益的个人心中不愿告诉他人的信息。六、 医疗资料获取权：“医疗资料”指病人诊治疾病的病历，为保持诊疗的连续性、适应病人维权的需要，病人有权获得诊疗资料。七、 损害求偿权：确定医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。八、 医疗监督权病人可以依法要求医疗机构等医药提供者提供符合自身需要的质量、功能及其它要求的商品和服务。第四章 医师的权利与义务第一节 医师的权利一、 权利与义务概论：互相关联，对立统一。医师的权利是指法律赋予医师从事医疗、预防和保健业务活动时所享有的职业性权利，包括医师的职业特权和相关权利。二、 我国医师的权利1. 执业自主权：即处方、诊断、治疗权2. 执业条件保障权：有权享有并使用与执业活动相关的医疗设备3. 专业研习权：医师有参加专业学术团体、从事医学研究、学术交流的权利4. 医学教育权：一是在执业过程中有参加专业培训、接受继续医学教育的权利5. 人格尊严、人身安全不受侵犯的权利（基本权利）6. 获取工资报酬和津贴、享有国家规定的福利待遇的权利7. 参与民主管理的权利三、 特殊干涉权1. 概念：一是在特定情况下，限制患者自主权，以达到对患者应尽责任的目的2. 特殊干涉权在医疗活动中的应用范围 强迫某些拒绝治疗的患者继续治疗 停止患者知情同意的实验性治疗 对某些患者隐瞒病情（有利无伤）（尊重患者权利，有益于治疗） 强迫隔离危害社会的患者第二节 医师的义务医师的义务是指医师在职业获得中应当为一定行为或不为一定行为的范围和限度。一、 医师在执业活动中的法定义务1. 忠实注意的义务2. 尊重患者，保护患者隐私的义务3. 真请告知，诊疗说明的义务4. 征得同意义务5. 急救处置义务6. 努力钻研业务，提高专业技术水平的义务7. 不牟私利义务8. 健康教育义务二、 医师的道德义务1. 医师对病人的道德义务 维护患者健康、减轻痛苦的义务 解释、说明义务 保守秘密的义务2. 医师对社会的道德义务 面向社会的预防保健义务 提高人类生命质量的义务 参加社会现象急救的义务 发展医学科学事业的义务 医生是一种职业，但核心却是“人道”，做不通人的文章，摆不正人的位置，忽略了医学的社会和人文内涵，就不能说真正懂得了医。讴歌l 患者普遍渴望人文关怀希望遇到一个真正关心患者，愿意了解患者的医生；希望遇到一个真正懂得沟通，不会连看都不看患者的医生；希望遇到一个懂得爱，能从患者的一举一动中洞察其心理的医生。l 医生希望得到人文理解与尊重如果说医学是门并不完美的科学，那么从事医学的医生，就是选择了一份背着人道主义重担，过程却冷暖自知的职业。医生承担着来自病人类似上帝的期待，却脱不了一个凡人的身份。“作为一名医生，假如坐在或躺在你面前的病人是你的亲人，你会怎样对待？ 中科院院士、同济医学院裘法祖教授 不要太依赖先进的医疗设备，而忽略了望、闻、问、切等最必要的身体检查。 病人愿在全身麻醉的状态下，让医生在他的肉天上动刀，是对医生莫大的信任，医生理应以亲人的态度热忱相待。 第五章 和谐医患关系的影响因素第一节 “市场经济”对医患关系的影响一、医疗服务市场存在的客观性和必要性二、医疗市场对医患关系的影响 1. 医疗服务市场是否存在 医疗是一种服务性商品 我国医疗服务市场的形成过程 2医疗服务市场容易导致医患关系紧张 迷信市场体制，没有正确认识市场化在医疗服务领域中的作用的局限性，导致了医患关系的紧张 对“福利性”认识的错误，使政府社会的责任转移到医疗机构，使医患关系紧张 在医疗服务市场化取向中，经济效益与社会效益之间出现背离 对医疗服务市场的特殊性认识不足，也容易导致医患关系紧张三、 “病人选医生”的新型医疗服务模式对医患关系的影响1.“病人选医生”服务模式产生的客观必然性“病人选医生”是医疗机构真正尊重“上帝”的表现，自主权是病人的基本权利“病人选医生”服务模式是医疗服务市场发展的必然结果“病人选医生”服务模式也是医疗机构内部管理体制改革的重要手段2. 实施“病人选医生”服务模式应该注意的几个问题 提高对病人自主权的尊重意识 医疗机构应帮助病人获得更多的信息，为病人提供更多的 完善其他配套措施3. 对“病人选医生”服务模式的思考四、 单病种限价收费对医患关系的影响1. 在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确诊入院经检查到病人康复出院，限定最高费用的做法2. 单病种限价收费的意义 降低病人的就医门槛，有效的改善低收入群体的就医状况，解决低收入群体因病致穷的问题 有效的抑制过度医疗的蔓延 遏制药品回扣现象的继续蔓延 减少红包现象的发生 促进医院管理的改革 改善医患关系缺乏诚信的紧张状况，提升医院的品牌形象3. 单病种限价收费的局限性 单病种限价只适用于特定病种，因而并非所有医院病人都可以享受到单种病限价收费带来的好处 病种价格测算工作十分复杂4. 单病种限价收费给医院管理和卫生管理带来的启示 强制限价与自发限价 单病种限价收费的动力来源 卫生管理的新方向第二节 媒体公众对医患关系的影响一、 媒体与公众的责任医疗广告媒体医疗广告1. 概念：刊登在平面媒体或广播电视上播出的有关医疗机构、服务小木的宣传广告。2. 现状：违法现象严重3. 原因：医疗产业的高回报，是医疗机构愿意投入广告；新闻媒体的重要广告收入来源4. 改进措施媒介人员应遵循自由原则媒介在坚持公正的原则媒介应信守真实，客观的原则二、 公众对医疗广告的责任1. 消费者监督的特点 监督主体的广泛性 监督行为的自发性 监督的无形权威性2. 消费者监督应解决的几个问题 为公众提供医疗信息 消费教育 消费保护案例分析：（标准格式）患者是否换性病尚不清楚，而医生顺着厂医务室的可能，诊断进行问诊，并且当着围观的病人采取讥笑和触动隐私的行为是不当的，即使是真正的性病患者也不能如此。医生诊治疾病，应当让其他病人回避，避免病人参与“会诊”。该案例有病人围观，而且病史涉及病人的隐私，因此医生没有尊重病人的隐私权。医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐私是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密。第六章 医患沟通的相关理论第一节 沟通理论一、 沟通的概念与构成要素1. 沟通的概念：沟通是指发送者遵循一系列共同规则凭借一定渠道，将信息发送给既定对象，并寻求反馈已达到理解的过程。2. 沟通的基本要素： 信息背景沟通发生的场所或背景 信息发出者发出信息的人，也称作信息的来源 信息信息发出者希望传达的思想、感情、意见和观点等 信息接收者信息传递的对象 途径信息由一个人传递到另一个人所通过的渠道，是信息传递的手段 反馈信息由接受者返回到信息发出者的过程，即信息接受者对信息发出者的反馈二、 人际沟通的层次1. 一般性交谈一般的社交应酬开始语2. 陈述事实报告客观的事实，没有参与个人意见，或牵涉人与人之间的关系3. 交流各自的意见和判断双方已建立信任，可以互相交换自己的看法，交流各自对问题或治疗的意见4. 交流感情建立在相互信任的基础上的感情交流5. 沟通的高峰一种短暂的、自发的、感觉完全一致的交流三、 人际沟通的类型1. 语言沟通与非语言沟通按信息的载体不同，分： 语言沟通：以语言文字为交流媒介A 口头语言沟通：采用口头语言的形式进行沟通，包括听、说、谈、讲、讨论、小道消息，特点是亲切、反馈快、弹性大、双向性、不可备查性。B 书面语言沟通：利用书面文字的形式进行沟通，包括读、写、文书、信件、合同、协议、通知、布告、期刊、公告栏等，特点是正式准确、具权威性、具备查功能等 非语言沟通通过某些非语言媒介来传递信息的方式，如：仪表、表情、行为举止、人际关系距离和环境等2. 正式沟通与非正式沟通按沟通渠道有无组织系统，分: 正式沟通：信息的传递在一定的组织机构明文规定的途径中进行，特点是沟通渠道较固定，信息传递准确，沟通速度较慢，沟通过程中有“面具”效应。 非正式沟通：正式沟通渠道以外的信息交流和意见沟通，特点是沟通形式灵活，信息传递速度较快。 3. 有意沟通和无意沟通按沟通的意思性是否明确，分： 有意沟通：具有一定目的性的沟通。如：写信、了解病情、心理咨询、打电话、闲聊。 无以沟通：与别人进行信息交流时，没有意识到沟通的发生。如：护士白天巡房，发现病人睡着了，不自觉的放轻脚步，压低说话声等。四、 人际沟通的影响因素1. 个人方面的因素情绪、身体、认知、价值观和社会文化背景、听说看和理解能力、性别、知识水平、角色与关系2. 环境方面的因素物理环境（噪声、隐秘性、距离、环境设计）、社会因素五、 医患人际沟通的发展趋势个性化、电子化与网络化、法制化、国际化第二节 角色理论一、 角色理论概念1. 角色概念处于一定社会地位的个体或群众，在实现与其他地位相联系的权利与义务的过程中，所表现出的符合社会期望的模式化行为2. 角色特性角色之间互相依存：角色行为有个体完成3. 角色转变一个人在不同的时间：地点会扮演多种不同的社会角色二、 病人角色1. 病人：传统上指患有疾病、忍受疾病痛苦的人2. 病人的一般心理活动抑郁 焦虑 怀疑 孤独感 被动依赖 否认 同病相怜 侥幸3.病人的权利与义务三、 医护角色1. 医护人员的专业角色拯救者 照顾者 管理者 教育者 病人权益的保护者 协调者和合作者 示范者 咨询者 研究者 改革者和创业者2. 病人所希望的医护角色的特征第三节 人际认知理论一、 人际认知和认知效应1. 人际认知：是指个体推测与判断他人的心理状态、动机或意向的过程2. 人际效应：人际效应方面具一定规律性的相互作用 首应效应 第一效应 近因效应 成见 先礼效应 免疫效应3. 人际认知效应的应对策略 避免以貌取人 注重人的一贯表现 注意了解人的个性差异 注意在动态和发展中全面地观察人，认识人二、 人际吸引的规律人际吸引：指人与人之间在情感方面相互接纳，喜欢和亲和的表象，即一个人对其他人所抱的积极态度。1. 人际吸引的规律 邻近与熟悉 相似 互补 喜欢回馈 能力 个性品质 外表2.人际吸引规律的应对策略第四节 群体行为理论一、 群体的含义和类型1. 含义：是指两个或两个以上的个人通过交往与沟通而组成的集体，群体成员相互依赖，相互作用，谋求共同目标，并且有相同的利害关系2. 类型： 正式群体为了实现组织目标而由一定组织建立起来的群体，其成员有明确规定的权利和义务，有明确的职责分工，有正式的沟通渠道，还有为完成某项特殊任务或项目而抽调人员组织起来的临时性群体，也成为项目群体。 非正式群体组织内的成员因某些原因而自愿形成的群体。形成原因：利益一致，思想认识相同、志趣相投、同学同乡特点：凝聚力强、信息沟通快、成员行为有很多明显的默契作用：双重性，积极的和消极的作用二、 群体交流与决策的方法1. 头脑风暴法：群体成员通过互相交流启发，从头脑中形成“智力碰撞”，从而激发创新2. 群体列名法：群体成员在开会决策时必须出席，但须独立思考3. 专家群体决策法：采用书面形式，背对背地进行群体交流，反复多次征求多位专家的意见三、 医护团队建设1. 高效率工作团队的特征2. 建设高效率的医护工作团队的方法第七章 医务工作中的关系沟通第一节 医生与病人的关系沟通一、 医患关系的性质与特点 前面讲医患关系是指在医学实践活动中，医方与患方所发生的人际关系；这里讲狭义的医患关系，它指医生与病人通过特定的医护服务与接受医护服务而形成的人际关系。1.医患关系的两个方面 技术性关系：医患双方在进行一系列医护技术活动中所建立起来的行为关系 非技术性关系:医患双方由于社会、心理、教育、经济等多种因素的影响，在实施医护技术过程中所形成的道德、利益、法律、价值等多种内容的关系。2.医患关系的性质 是帮助系统与被帮助系统之间的关系 具有特定的相互作用 实质是医护工作人员满足病人的需要 双方的相互影响是不对等的 医生是医患关系后果的主要承担者二、 医患关系的影响因素1. 角色模糊：个体（医生或病人）对于自己充当的角色不明确或缺乏真正的理解时所出现的状态。2. 责任冲突：因不了解自己所担当的角色应负的责任和该尽的义务，结果导致医患双方的冲突。3. 权益差异4. 理解分歧三、 医患关系的发展过程1. 初始期：从医生护士与病人第一次接触起，医患关系就开始了，主要是医患双方彼 此熟悉并建立初步的信任关系。2. 工作期：本期开始于医护人员与病人已经认识，医患关系初步建