脑血管痉挛的内科防治进展.doc

脑血管痉挛的内科防治进展关键词：脑血管痉挛(Cerebrovascular Spasma，CVS)是蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的严重并发症，其最直接的后果是引起剧烈头痛发作，或意识障碍，或迟发性脑缺血(Delayed Cerebral Ischemia，DCI)，并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况，不少临床医生为了解病情及制定治疗方案，往往会多次为患者行脑部影象学检查(如头颅CT，DSA等)，从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为，SAH发生后CVS的发生率约为10%60%左右，可见仍有相当不少SAH患者不会发生CVS。因此积极探索哪些SAH患者易于发生CVS，并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。1、CVS的危险因素1.1 低龄：低龄是CVS易发的独立危险因素。研究发现，年龄50岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛1-2。Reilly等认为，年龄在4O59岁的SAH患者更易发生。低龄者不仅易发CVS，而且一旦发生，往往较为严重3。陈高等发现，重度CVS组的年龄明显小于无CVS组和轻中度CVS组的年龄，并认为年龄与CVS程度呈弱负相关4。出现上述情况，主要是因为低龄者不存在脑动脉硬化或较轻，对引起脑血管收缩的物质如内皮素，5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。1.2 出血量大(Fisher分级级)：出血量大不仅是引起CVS发生的危险因素，同时也影响CVS病情的严重程度。目前，多采用Fisher分级(头颅CT扫描所见，级：未发现血液;级：血液厚度1 mm;级：伴脑实质血肿或脑室积血)判断出血量之大小。罗勇等发现，Fisher 分级级患者CVS发生率明显高于Fisher 分级级者5。而发生重度CVS的患者中，发现有脑内血肿即Fisher 级者远高于轻中度CVS及无CVS者4。因此，遇到Fisher分级级的SAH患者务必引起重视。1.3 动脉瘤：颅内动脉瘤是SAH最常见的病因。邵连彬等发现，107例有动脉瘤的SAH患者中，发生痉挛66例，占61.7%;非动脉瘤性SAH患者39例，发生痉挛2例，占5.1%，两者差异明显，因此认为CVS的发生与动脉瘤的存在密切相关6。2、CVS的内科防治2.1 药物防治2.1.1 钙离子拮抗剂：尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制Ca2 +内流，松弛血管平滑机发挥抗CVS作用。新近荟萃分析显示，尼莫地平能够显著减少SAH后DCI症状及CVS所致的死亡和伤残7;且尼莫地平防治SAH后CVS安全有效8。此外，法舒地尔作为一种新型的Ca2 +拮抗剂，在防治CVS方面与尼莫地平效果相当，甚至优于尼莫地平9-10。2.1.2 自由基清除剂：依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清除剂，近年来用于防治CVS也收到了良好效果。动物实验表明，依达拉奉能有效防治CVS11。临床研究发现，该药可有效的降低氧自由基水平，缓解迟发性CVS12;并且改善SAH患者神经功能缺失症状和伤残程度13。2.1.3 其他：罂粟碱是一种鸦片类生物碱，对血管，心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用，可以扩张血管，解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治CVS取得良好效果。动物实验表明，早期鞘内注射罂粟碱对SAH后实验性CVS有治疗作用14。Gupta等发现，鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻CVS，改善大部分患者的DCI症状，并且是安全的15。国内近年研究发现，鞘内应用罂粟碱对大部分的SCVS有效，并且无明显不良反应16。2.2 非药物防治2.2.1 亚低温：亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切，用于CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明，3335亚低温能够显著降低SAH后CVS的频度和强度17。研究发现，3436亚低温可以减少SAH患者CVS的发生率，缩短CVS持续时间，防治CVS18。然而，到目前为止，对亚低温防治CVS的临床报道并不多见，其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现，经亚低温治疗后SAH患者血浆中的内皮素-1水平显著下降，并推测，亚低温可能是通过抑制内皮素-1的分泌而缓解CVS的发生和发展的;邢红霞等认为，亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(CGRP)mRNA表达上调而达到防治SAH后CVS的作用的。但上述两人的观点并没有得到更多研究证实。因此，目前对亚低温防治CVS仍需进一步研究。尽管如此，亚低温疗法无疑给CVS的防治开辟了新的思路。2.2.2 脑脊液引流、置换：临床观察发现，早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状，降低CVS发生率。Kwon等认为，脑脊液引流能很好的预防CVS，并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换，目前较普遍做法是：常规腰椎穿刺，测颅内压。对颅内压正常者，缓慢放出脑脊液5.0 ml，缓慢注入等量生理盐水，如此反复置换23次，最后鞘内注射地塞米松2.05.0，mg，拔出针心，穿刺部位加压包扎固定。当颅内压300 mmH2O时，立即快速静脉滴注甘露醇250 ml，待颅内压降到300 mmH2O时以下后再予引流置换。一般每13天1次，视患者具体情况，可酌情置换57次。该方法简单、方便、经济，疗效可靠，便于各级医院采用。3、展望随着对SAH后CVS认知水平的不断提高，防治CVS的方法越来越多样化。临床上，单纯采用哪一种办法和措施，效果有时不甚满意，因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化，相信今后在防治CVS方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。参考资料：1 Rabb CH，Tang G，Chin LS，et a1.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasmJ.Acta Neurochir(Wien)，1994，127(I/2):27.2 Tamatani S，Sasaki O，Takeuchi S，et a1.Detection of delayed cerebral vasospasm，after rupture of intracranial aneurysms，by magnetic resonance angiographyJ.Neurosurgery，1997，40(7):748.3 ReillyC，AmideiC Tolentino J，et a1.Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhageJ.J Neurosurg，2O04，1Ol(23):255.4 陈 高，张建民，李 珉，等.动脉瘤性SAH继发重度脑血管痉挛相关因素研究J.中华神经外科杂志，2005，11(2l):665.5 罗 勇，吴立权，陈谦学，等.动脉瘤性SAH迟发性脑血管痉挛的多元因素分析J.中国临床神经外科杂志，2007，12(9):525.6 邵连彬，高欣光，刘彭华，等.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病因分析J.河北医药，2009，31(20):2740.7 Dorhout Mees SM，Rinkel GJ，Feigin VL，et al.Calcium antagonists for aneurismal subarachnoid hemorrhageJ.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):277.8 李 峰.尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察J.中国实用神经疾病杂志，2009，12(24):22.9 刘庆彦，张广东.法舒地尔治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察J.中国实用医药，2009，4(15):172.10 高功臣.盐酸法舒地尔防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察J.中国误诊学杂志，2008，8(16):2844.11 Nakagomi T，Yamakawa K，Sasaki T，et a1.Effect of edaravone on cerebral vasospasm following experimental subarachnoid hemorhageJ.J Stroke Cerebrovase Dis，2003，12(1):17.12 董秀杰，李聪慧，叶建亚，等.依达拉奉防治蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的疗效观察J.临床荟萃，2009，24(18):1590.13 马丕勇，高宇飞，赵 勇.依达拉奉治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床观察J.疑难病杂志，2007，6(4):211.14 李 俊，贺道华，秦尚振，等.鞘内注射罂粟碱对脑血管痉挛的治疗作用J.中华实验外科杂志，2005，22(l2):1528.15 Gupta A，Mehta VS，Kurve A.Intrathecal papaverine therapy for the treatment of delayed ischemic deficits following intracranial aneurysm surgeryJ.Program Abstract，2002