picco plus操作指南.doc

PULSION医疗系统 PiCCO plus目录1. 快速应用指南62. 一般信息72.1. 应用范围72.2. 适应征72.3. 禁忌症72.4. 警告72.5. 注意83. 介绍104. 间断的容积和热稀释测量124.1. 心输出量的测量原理124.2. 容积的测量原理124.3. 通过经肺热稀释法获得的参数134.3.1. 经肺心输出量（CO）144.3.2. 胸腔内血容积（ITBV）14全心舒张末期容积（GEDV）144.3.3. 血管外肺水（EVLW）174.3.4. 肺血管通透性指数（PVPI）194.3.5. 心功能指数（CFI）204.3.6. 全心射血分数（GEF）205. 脉搏轮廓分析215.1. 测量原理215.2. 脉搏轮廓分析的校正235.3. 通过脉搏轮廓分析获得的参数235.3.1. 脉搏轮廓心输出量（PCCO）235.3.2. 动脉压（AP）235.3.3. 每搏输出量变异（SVV）245.3.4. 脉压变异（PPV）245.3.5. 全身血管阻力（SVR）245.3.6. 左心室收缩力指数（dP/dtmax）256. 正常值范围267. 文献278. 系统描述348.1. 一般信息368.1.1. 应用范围368.1.2. 适应征368.1.3. 禁忌症368.1.4. 警告368.1.5. 注意378.2. 拆箱和检查398.2.1. 拆箱398.2.2. 检查398.3. 启动机器408.3.1. 要点408.3.2. 细节418.4. 菜单描述438.4.1. 输入菜单458.4.2. 压力调零菜单468.4.3. 设置菜单468.4.4. 主菜单478.4.5. 热稀释测量显示页488.4.6. 脉搏轮廓测量显示页518.4.7. 信息屏幕538.4.8. 热稀释信息屏幕548.5. 打印机558.6. 调整对比度558.7. 信号输入指示/警告指示568.8. 待机模式568.9. 电池功能568.10. 问题处理578.10.1. 出错信息578.10.2. 信号传输598.11. 设备的清洁和灭菌618.12. 维护/服务628.13. 将动脉压信号传输到床旁监护仪638.14. 使用RS232接口传输数据658.14.1. 一般情况658.14.2. 数据传输669. 消耗品679.1. PULSIOCATH PCCO导管套件679.2. PCCO压力测量套装689.3. 注射液温度探头固定仓689.4. PiCCO导管大包装689.5. 一次性使用的配件6810. 配件6911. 技术参数7012. 附件71A 计算公式71B 国际符号75C 服务保证76D 名词解释77E 认证证书79图示图1：某种指示剂的稀释曲线图示及感兴趣的特定时间12图2：指示剂在心肺系统的混合腔室图示13图3：重症监护病人全心舒张末期容积（GEDV）和胸腔内血容积（ITBV）的回归分析14图4：每搏输出量指数（SVI）和全心舒张末期容积指数（GEDVI）的回归分析15图5：猪的每搏输出量指数（SVI）和中心静脉压（CVP）回归分析16图6：猪的每搏输出量指数（SVI）和肺毛细血管楔压（PCWP）回归分析16图7：综合使用EVLW和ITBV治疗病人19图8：全心舒张末期容积指数（GEDVI）和心指数（CI）关系示意图20图9：心脏周期的顺应性情况21图10：个体主动脉顺应性的测量22图11：脉搏轮廓心输出量（PCCO）的计算22图12：PiCCO plus的前面板34图13：PiCCO plus的后面板35图14：PiCCO plus的连接40图15：PiCCO plus软件操作流程图44图16：打印机55图17：压力信号传输到床旁监护仪时后面板的连接63前言在使用PiCCO plus机器之前，请仔细阅读这本操作手册！警告为避免损伤病人和其他人员，操作者应了解本手册中的警告信息。注意为避免损坏机器和软件，操作者应了解本手册中的注意信息。医用电子设备与电击、起火、机械及其它特殊故障相关的方面遵循UL 2601-1和CAN/CSA C22.2 NO. 601.1 62DA的规定1. 快速应用指南PiCCO plus快速应用指南目的7 按键重新调出或删除过去的测量结果。正常值范围1 经肺热稀释法可以测量：心输出量（CO），心功能指数（CFI），心脏前负荷（ITBV，GEDV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性（PVPI）以及全心射血分数（GEF）。2 通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法进行初次校正后，可以连续监测：脉搏轮廓心输出量（PCCO），心率（HR），每搏输出量（SV），容量反应（PPV，SVV），动脉压（AP），全身血管阻力（SVR），左心室收缩力指数（dPmax）。基于临床经验的数值（不保证完全正确！）正常范围单位CI3.5-5.0l/min/m2CFI4.5-6.5l/minGEDI680-800ml/ m2ITBI850-1000ml/ m2GEF25-35%ELWI3.0-7.0ml/kgPVPI1.0-3.0-HR60-90l/minSVI40-60ml/ m2SVV10%PPV10%MAP70-90mmHgdPmx1200-2000mmHg/sSVRI1200-2000dynscm-5m2脉搏轮廓法测量1 屏幕切换到“脉搏轮廓”显示页。2 如果需要校正，则切换到“热稀释”显示页。3 如果需要，可以在指数和绝对值之间切换。4 按键进入趋势屏幕或正常值范围屏幕。符号 输入菜单 设置菜单 压力调零菜单 调零键 脉搏轮廓显示页 热稀释显示页 开始测量键 信息屏幕，子选项 删除测量 趋势显示页 正常值范围显示 指数值（基于体重或体表面积） 绝对值 减小数值 增大数值 前一个位置 后一个位置 退出键开机 必须了解操作手册中的内容！1 请为弹丸注射准备好适当的注射溶液（如0.9%的生理盐水）。如果ELWI高于10ml/kg，请使用冷（8C）注射液。2 插入中心静脉导管（CVC）。3 在大动脉（如股动脉或腋动脉）内插入PULSIOCATH热稀释导管（如PV2015L20，PV2014L08）。4 将PiCCO plus的接地柱与次级地线连接，此地线应与初级地线分离。5 连接医用级主电源线。6 将水温探头固定仓（PV4046）连接在中心静脉导管的远端腔。7 将“连接电缆”和“水温探头电缆”与PiCCO plus机器相连接，并将后者与“水温探头固定仓”连接。8 把准备好的PULSION压力传感器套装（如PV8115）连接在PULSIOCATH热稀释导管上。9 用“动脉压电缆”连接PiCCO plus机器和压力传感器，并将“连接电缆”连接到热稀释导管上。10 打开PiCCO plus机器。11 输入所有必需的参数。12 对压力信号执行“调零”操作。错误信息/代码*不正确/无法得到的数值+值大于可测量范围-值小于可测量范围有关显示的错误信息的详细解释，请参见操作手册（ST=STATUS）ST代码意义1注射水温度（Tinj）检测错误2-6热稀释曲线相关参数计算错误7热稀释曲线长于90秒8血液温度低于注射水温度9无效的校正10注射水温度探头错误11注射时间应小于7秒！警告为了操作的安全和测量的准确，请在PiCCO plus机器和系统上，只使用PULSION医疗系统公司提供的一次性消耗品及配件。1)可以显示为指数的参数相关专利：EP0637932，US5526817EP0666056，US5769082US6315735，US63949615.1版 PULSION EN16/07/2002测量和计算参数热稀释测量：CO心输出量1)CFI心功能指数GEDV全心舒张末期容积1)ITBV胸腔内血容积1)EVLW血管外肺水1)PVPI肺血管通透性指数GEF全心射血分数脉搏轮廓分析：PCCO脉搏轮廓心输出量1)HR心率SV每搏输出量1)SVV每搏输出量变异PPV脉压变异APsys动脉舒张压APdia动脉收缩压MAP平均动脉压dPmx最大压力增加速度SVR全身血管阻力1)热稀释测量方法1 切换到“热稀释”显示页。2 按“开始测量”键。3 等待，直到血温状态显示“稳定”为止。4 尽可能快速而平稳地注射溶液弹丸（7秒！）。5 关闭中心静脉压监测直到屏幕上显示“完成”为止。6 重复进行3次热稀释测量。2. 一般信息2.1. 应用范围PULSION公司的PiCCO plus系统用于心肺和循环参数的检测和监护。心输出量采用两种方式得到，在连续监测时通过动脉脉搏轮廓分析的方法得到，间断测量时通过经肺热稀释技术得到。此外，PiCCO plus系统还测量心率、收缩压和舒张压及由此得到的平均动脉压。分析热稀释曲线得到的平均传输时间（MTt）和下降时间（DSt）被用于测量血管内和血管外的液体容量。如果输入了病人的身高和体重，PiCCO plus系统可以显示根据体表面积（BSA）或体重（BW）计算得出的参数指数。2.2. 适应征PULSION公司的PiCCO plus系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人。2.3. 禁忌症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO plus系统只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。2.4. 警告此设备只能由医生或有医生处方的情况下销售给病人。此设备用于健康维护，应由受过训练的医务人员使用。此设备提供生理参数的监测。被监测参数临床信息的变化，应该由医生解释。为了操作的安全和测量的准确，请在PiCCO plus系统上，只使用由PULSION医疗系统公司提供的一次性消耗品及配件。在使用可燃性麻醉药物时，注意防止爆炸的可能。医院或研究机构如未遵循操作规程操作PiCCO plus系统，可能会导致设备的损坏及病人的伤害。警告（续）把动脉导管放入大动脉时（如股动脉、肱动脉或腋动脉），不要让导管的尖端进入主动脉内。禁止进行心脏内血压的测量，即导管尖端的测量位置不能直接放在心脏内。使用外科高频设备时，应符合IEC/TR3 61289-1外科高频设备标准。在病人和PiCCO plus系统之间应具有良好的绝缘保护，压力传感器远离病人放置，以避免病人被电灼伤。所有一次性消耗品使用后都要丢弃。重复使用（如再消毒）一次性消耗品可能会导致病人感染。有液体进入PiCCO plus系统时，请勿接通电源。短路可能导致设备损坏，使病人和使用者受到损伤。从PiCCO plus机器后面板移去地线的做法，不符合IEC要求。不要在PiCCO plus系统中使用3线转2线的电源接头。在除颤过程中，不要接触病人、病床或设备。请勿使一次性消耗品的导电部分与设备的任何导电部分相接触。该机器装配有密封铅酸蓄电池。不要在气密容器内给机器充电。2.5. 注意全面检查PiCCO plus系统是否出现损坏。当PiCCO plus系统可能已经损坏时，请联系PULSION医疗系统公司。设备可能已经损坏时，请勿继续使用。不正确的拆箱和安装过程可能会损坏产品。使用此设备前，使用者应确认设备状态正常和安全。如果系统自检失败，则正常功能无法启用，并会在屏幕上显示“SERVICE”字样。出现这种情况时，请关闭PiCCO plus系统并联络您当地的PULSION代理商。不要试图使用或修理不正常的PiCCO plus系统。如果未进行调零，血压数值可能会不正确。要求对压力传感器进行调零。在PCCO校正存贮菜单中可以选择使用一个旧的校正参数。使用旧的校正参数会导致错误的结果。在使用此选项前，请确认旧的校正参数仍然有效。注意（续）当PiCCO plus系统与床旁监护仪连接时，PiCCO plus系统的调零要在床旁监护仪的调零之前进行。每次进行动脉压修正后，都必须通过热稀释测量方法对脉搏轮廓分析法进行重新校正。如果脉搏轮廓参数无法测量获得，则应使用热稀释测量方法得到。连续脉搏轮廓心输出量测量将会被自动修正。无法进行测量的原因可能是导管放置不正确、感受器或接头连接不紧密、电磁干扰等（如电凝）。有主动脉瘤存在时，显示出的ITBV/GEDV数值不准确，比股动脉内用热稀释法测量得到的数值高。对病人连续监护时，记住把PiCCO plus系统切换到OFF STANDBY状态。有可能会连接到模拟或数字接口的设备，必须符合IEC相应的规定（如：关于数字处理的IEC 950和关于电子医疗设备的IEC 601）。此外，所有设置必须符合IEC 601-1-1的系统标准。任何把PiCCO plus系统连接到额外的信号输入或信号输出设备的行为，都必须遵守IEC 601-1-1标准的规定。此设备的所有部件都被妥善保护，以避免因除颤器或电外科设备引起的电磁干扰导致功能失常。除了造成间断的测量错误外，这些干扰不会影响设备的安全性和正常功能。因电源中断或过度电磁干扰的影响，PiCCO plus系统可能自动重新起动。在确认有效的校正参数后，可以继续监测而不会造成数据丢失。不要把PiCCO plus系统放置在温度高于40C（104F）或低于10C（38F）的环境，否则测量的准确性会受到影响。不要在PiCCO plus系统顶部放置盛水的设备或容积。电池寿命终结时，请再回收或妥善丢弃。3. 介绍只有测量与临床密切相关的血流动力学参数，才能对危重病人进行正确的诊断和治疗。如今，有创血压和心输出量（CO）的监测在手术室和重症监护室已经非常普遍。现在大多数情况下CO还是被间断测量的，尽管临床可能更需要连续测量。心输出量的连续测量，是危重病人血流动力学监护的一个巨大进步。心输出量的连续测量方法应该尽可能的安全、简便，使用时没有过多的限制。大部分现行的心输出量连续测量方法都比较复杂、麻烦、昂贵。最常用的连续CO测量方法是采用了加热肺动脉导管（PAC）的热稀释方式。与这种方式相比，根据动脉脉搏轮廓推算出CO的方式侵入性更小，而且可以对每次心脏搏动实时提供信号（beat to beat）。另外，危重病人的脉搏轮廓心输出量（PCCO）很容易获得。测量心输出量的动脉脉搏轮廓法最初由Otto Frank在1899年提出。此后，各种推算每次心脏搏动时射出血量的血压轮廓公式就被发展起来。PiCCO plus系统是一种用于连续测量心输出量的设备，同时可以提供对心脏前负荷和肺水的监测，而且无需使用肺动脉导管。PULSION公司的PiCCO plus系统使用改进的动脉脉搏轮廓分析算法推算CO。脉搏轮廓心输出量（PCCO）通过经肺热稀释测量方法进行校正。通过中心静脉导管快速注射生理盐水或5%葡萄糖溶液，一条动脉热稀释导管会记录下热稀释曲线，这条导管同时也是测量动脉压的通路。除用于校正PCCO外，经肺热稀释测量还给出心脏前负荷（GEDV），并推算出胸腔内血容积（ITBV）和血管外肺水量。下列参数可以通过经肺热稀释法测量得到：绝对值参数指数参数参数缩写单位缩写单位心输出量，经肺COal/minCIal/min/m2心功能指数CFIl/min胸腔内血容积ITBVmlITBIml/m2全心舒张末期容积GEDVmlGEDIml/m2血管外肺水EVLWmlELWIml/kg肺血管通透性指数PVPI无无全心射血分数GEF%无经过初始的校正后，下列参数可以通过脉搏轮廓分析法连续监测：绝对值参数指数参数参数缩写单位缩写单位脉搏轮廓心输出量PCCOl/minPCCIl/min/m2动脉收缩压APsysmm Hg动脉舒张压APdiamm Hg平均动脉压MAPmm Hg心率HR/min每搏输出量SVmlSVIml每搏输出量变异SVV%脉压变异PPV%全身血管阻力SVRdynscm-5SVRIdynscm-5m2左心室收缩力指数dP/dtmaxmmHg/s4. 间断的容积和热稀释测量4.1. 心输出量的测量原理心输出量（CO）一般根据Stewart-Hamilton方法测量。进行热稀释测量时，要用尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10C），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。热稀释曲线作为结果被绘制出。PiCCO plus系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂。心输出量（CO）由下列热稀释公式计算得出：CO = (Tb Ti) Vi K / DTb dt(1)Tb：注射冷溶液前的血液温度Ti：注射溶液的温度Vi：注射容积DTb dt：热稀释曲线下面积K：校正常数，根据不同的个体重量、不同的血液和注射溶液温度得出4.2. 容积的测量原理特定的容积，可以通过心输出量与热稀释曲线上的特定时间变化相乘得出。PULSION公司的PiCCO plus系统通过热稀释曲线上的平均传输时间（MTt）和指数下降时间（DSt）进行计算。注射再循环ln c (I)e-1AtDStMTtAt= 出现时间MTt= 平均传输时间DSt= 指数下降时间图1：某种指示剂的稀释曲线图示及感兴趣的特定时间MTt容积CO和MTt的乘积所代表的容积，就是相应指示剂流经的容积，即注射点和测量点之间的全部容积。这个容积常常表示为“针到针容积”。DSt容积CO和DSt的乘积所代表的容积，就是指示剂进行稀释混合的一系列腔室中最大的腔室。RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDVEVLW静脉注射EVLW动脉热稀释导管RAEDV：右心房舒张末期容积LAEDV：左心房舒张末期容积RVEDV：右心室舒张末期容积LVEDV：左心室舒张末期容积PBV：肺血容积EVLW：血管外肺水图2：指示剂在心肺系统的混合腔室图示4.3. 通过经肺热稀释法获得的参数下列PiCCO plus系统的测量参数，是在中心静脉注射的溶液经肺后被热稀释导管检测得到的。1,2不需要使用肺动脉导管。绝对值参数指数参数参数缩写单位缩写单位心输出量，经肺COal/minCIal/min/m2心功能指数CFIl/min胸腔内血容积ITBVmlITBIml/m2全心舒张末期容积GEDVmlGEDIml/m2血管外肺水EVLWmlELWIml/kg肺血管通透性指数PVPI无无全心射血分数GEF%无4.3.1. 经肺心输出量（CO）经肺热稀释心输出量（CO）是计算各种血液容积的基础参数。经肺热稀释曲线的长度是肺动脉热稀释曲线长度的四到五倍。与肺动脉热稀释相比，经肺热稀释测量方法因通气而产生的变异较小。因此，CO反映的是整个呼吸循环的平均值。6,8,9,11,14,154.3.2. 胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）使用指示剂稀释技术测量心肺，或更准确地说，胸腔内血容积的方法已经有三十年以上的历史了。单独使用热稀释方法获得ITBVPiCCO plus系统提供了一种通过全心舒张末期容积（GEDV）获得ITBV的方法，前者通过热稀释方法测量。无论是在实验室还是临床研究中，GEDV都与ITBV有良好的相关性，如图3所示。对GEDV（通过热稀释法获得）和ITBV（通过热稀释-染料-稀释法获得）进行回归分析，得到回归公式。采用这个公式可以推算出ITBV（不使用染料稀释法）3,4,5：ITBV = 1.25 GEDV(2)r = 0.96GEDV（ml）ITBV（ml）图3：重症监护病人全心舒张末期容积（GEDV）和胸腔内血容积（ITBV）的回归分析全心舒张末期容积（GEDV）全心舒张末期容积是指在舒张末期所有心房和心室容积之和。这样，GEDV就等于全心的前负荷。GEDV可以通过床旁热稀释法测量得到。GEDV = COa (MTtTDa DStTDa)(3)MTtTDa：从注射点到检测点冷指示剂的平均传输时间DStTDa：动脉热稀释曲线的指数下降时间GEDV的（病理）生理意义下图证明了GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在的Frank-Starling关系。在此实验中，十只猪的循环血容量被突然降低或升高。SVI/GEDVI之间呈现线性关系，而不是被大家所熟知的SVI和舒张末期压力之间的曲线关系。SVI/GEDVI回归线并未通过坐标原点。当SVI = 0时，GEDVI的数值等于心脏的基础前负荷，此容积并不参与Frank-Starling机制（这个死腔容积常被称为无应力容积）。猪的前负荷变化y = 0.119x - 22.0；R = 0.036；n = 107SVI TDart COLD（ml/m2）GEDVI COLD（ml/m2）图4：每搏输出量指数（SVI）和全心舒张末期容积指数（GEDVI）的回归分析心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（CVP）和肺动脉阻塞压（PAOP）。然而，CVP和PAOP都会受到血管充盈情况、胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。与压力不同，GEDV直接反映心脏前负荷容积。下列图示显示了上面提到的中心静脉压（CVP，图5）和肺毛细血管楔压（PCWP，图6）的有关实验情况。结果表明，与GEDV相比，CVP和PCWP不是心脏前负荷的有效指标。猪的前负荷变化y = 2.08x + 30.9；R = 0.461；n = 107CVP（mmHg）SVI TDart COLD（ml/m2）图5：猪的每搏输出量指数（SVI）和中心静脉压（CVP）回归分析猪的前负荷变化y = 1.89x + 22.9；R = 0.657；n = 101PCWP（mmHg）SVI TDart COLD（ml/m2）图6：猪的每搏输出量指数（SVI）和肺毛细血管楔压（PCWP）回归分析ITBV（病理）生理意义胸腔内血容积（ITBV）由全心舒张末期容积（GEDV，大约占ITBV的4/5）和肺内血容积（PBV）组成。胸腔内的容积分成三个部分：胸腔内血容积、胸腔内气体容积和血管外肺水。由于胸腔的扩展能力有限，因此这三个容积互相影响，并按比例变化。有可能成为第四个组成部分的，是会改变胸腔总容积的肿瘤或胸膜腔渗出。ITBV在调整血流动力学方面的作用大量的实验研究表明，与中心静脉压或肺动脉阻塞压相比，ITBV是心脏前负荷的敏感指标。此外，通过与右心室舒张末期容积的直接比较，ITBV也被证明是心脏前负荷的敏感指标16,19,22。Lichtwarck-Aschoff等人17证明了进行机械通气的重症监护病人，ITBV反映了循环血容积的情况。与此相对，临床常规使用的“心脏充盈压”数据（中心静脉压和肺动脉阻塞压）显示与血管容积没有相关性20,21。4.3.3. 血管外肺水（EVLW）血管外肺水与肺内血管外的热容积相关，可以通过平均传输时间的方法计算得到30：EVLW = ITTV - ITBV(4)通过推算的ITBV（ITBV*）得到推算的EVLW（EVLW*）通过动脉热稀释测量得到的肺内热容积（PTV）和胸腔内热容积（ITTV），以及这两个容积的差值，全心舒张末期容积（GEDV）。这样，就可以得到血管外肺水（EVLW）：EVLW* = ITTV - ITBV* = ITTV - 1.25 GEDV(5)EVLW的（病理）生理意义肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。EVLW与氧合指标之间的相关性在r = 0.5左右25,39,40。肺部X线显示的是整个胸腔的密度，它不仅受血管外肺水的影响，而且受到空气和血液含量的影响。另外，肌肉和脂肪层也会对定量评价肺部X线显影造成影响26,27,28,29,31,32,39。肺顺应性是肺表面活性膜的参数，与肺水含量没有相关性40。根据EVLW选择特定的通气模式近期有关PULSION COLD系统的两个实验，研究了急性呼吸衰竭病人通气模式的选择。Zeravik等人42发现，当ARDS的病人肺水含量较高时，联合高频通气只提高氧合。另一个研究表明，对肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，压力支持通气比控制通气的效果更好43。这些结果说明，通过对肺水的测量，医生可以清楚病人是从联合高频通气受益，还是从压力支持自主通气受益更多。这种认识无法通过传统的评估项目获得，如氧合指标、顺应性或其它参数。通过一些研究36,37,38Schuster及其同事观察了根据EVLW的值进行容量治疗对重症监护病人住院时间的影响。所有研究都表明，当医生根据血管外肺水的实际数值和趋势对病人进行治疗时，这种影响都是积极的。一项包含了100多位病人的前瞻性对照随机研究表明，通过监测和调整EVLW，病人机械通气的时间和住在ICU的时间都被缩短了37。根据EVLW对循环容量进行治疗可以减少肺水肿，缩短机械通气时间和重症监护的时间。ITBV和EVLW的关系过去几年内大量研究显示，根据容量测量治疗重症病人的血管内容积，比根据压力测量进行治疗有更多的优点16,17,18,19,20,21,22。EVLW的水平与病人能否出院有关40，任何降低EVLW的方法都很有可能缩短病人机械通气的时间和住在ICU的时间37，并且减少可能的并发症（肺炎、气胸等）。因静水压造成的EVLW增加部分，可以通过容量控制的方式来降低。下图显示当ITBV处于“正常范围”之下时，EVLW就无法再降低了。因此，代表心脏前负荷的ITBV，不能低于这个“正常范围”，以避免使心输出量进一步降低从而导致身体供氧不足。图7：综合使用EVLW和ITBV治疗病人4.3.4. 肺血管通透性指数（PVPI）PVPI显示了EVLW和PBV之间的关系，有助于区分静水压型和通透性这两类肺水肿（PE）。PVPI = EVLW / PBV(6)PVPI的（病理）生理意义在静水压型PE中，可以发现EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加。治疗静水压型PE可以采用PEEP、给予呋喃苯胺酸减少液体等方式，必要时可以给予正性肌力药物。4.3.5. 心功能指数（CFI）心功能指数（CFI）由心输出量和全心舒张末期容积相除得到：CFI = CI / GEDVI(7)CFI的（病理）生理意义CFI是一种反映心脏肌力情况的变量，与前负荷无关33,34。正性肌力刺激会使CI/GEDVI曲线变得更陡峭，收缩力降低则使代表心功能指数的曲线斜率变得平缓。（见图8）10.07.55.02.50 200 400 600 800 1000 1200GEDVI (ml/m2)CI (l/min/m2)图8：全心舒张末期容积指数（GEDVI）和心指数（CI）关系示意图4.3.6. 全心射血分数（GEF）全心射血分数（GEF）由4倍的每搏输出量与全心舒张末期容积（GEDV）相除得到：GEF = 4 SV / GEDV(8)GEDV代表心脏所有四个腔室舒张末期容量的总和，生理上并不存在这样的腔室。为计算GEF，必须使用四倍的每搏输出量。GEF的（病理）生理意义GEF反映心脏前负荷的射出比例。心肌扩张会降低GEF。因此，GEF可以用于检测心肌衰竭。5. 脉搏轮廓分析5.1. 测量原理在心脏收缩期，血液被射入主动脉。同时，血液从主动脉流入外周血管系统。然而，在射血期间，流入主动脉的血液总量比流入外周血管系统的血液总量多。因此，主动脉的容积增加。在随后的舒张期，大部分剩余的血液排入外周血管。这个过程与主动脉根据射出容积进行扩张和收缩的能力有关。这种容积的变化及随后产生的压力变化被称为主动脉的顺应性功能。图9：心脏周期的顺应性情况血液流出主动脉的速度与主动脉末端（如股动脉或其它大动脉）的测量压力之间的关系，由主动脉的顺应性功能决定。因此，顺应性功能可以通过同时测量血压和血流（心输出量）的方法来获得。经肺热稀释心输出量（CO）与同时测量的连续动脉压（AP），共同根据个体病人的主动脉顺应性功能对脉搏轮廓分析进行校正。主动脉个体顺应性 C(p)测量得到的血压 (P(t), MAP, CVP)通过热稀释方法得到COa图10：个体主动脉顺应性的测量PiCCO plus系统连续计算PCCO的公式，包含了一个由热稀释心输出量法得出的校正因子，以及心率（HR）、压力曲线收缩期的曲线下面积（P(t)/SVR）、主动脉顺应性（C(p)），和代表压力曲线型状的压力时间变化（dP/dt）。t sP mm Hg病人个体校正因子（根据热稀释法测量决定）心率压力曲线下面积顺应性曲线型状图11：脉搏轮廓心输出量（PCCO）的计算5.2. 脉搏轮廓分析的校正为了获得校正因子“cal”和病人个体的顺应性功能C(p)，需要利用热稀释法进行心输出量的测量。PiCCO plus系统利用经肺热稀释法测量得到的心输出量进行校正。经肺热稀释心输出量的测量，是在中心静脉注射至少比血液温度低10C以上的指示剂，而不使用肺动脉导管。热稀释曲线被动脉热稀释导管记录，这个导管也用于动脉压的监测。5.3. 通过脉搏轮廓分析获得的参数PULSION PiCCO plus系统通过分析动脉压力波型曲线得到下列参数。SVV显示的是过去30秒内的平均值，其它参数显示的是过去12秒内的平均值。绝对值参数指数参数参数缩写单位缩写单位脉搏轮廓心输出量PCCOl/minPCCIl/min/m2动脉收缩压APsysmm Hg动脉舒张压APdiamm Hg平均动脉压MAPmm Hg心率HR/min每搏输出量SVmlSVIml每搏输出量变异SVV%脉压变异PPV%全身血管阻力SVRdynscm-5SVRIdynscm-5m2左心室收缩力指数dP/dtmaxmmHg/s5.3.1. 脉搏轮廓心输出量（PCCO）获得校正因子“cal”和病人个体的顺应性功能C(p)后，就可以利用心率和压力曲线下面积来测量连续心输出量。机器屏幕上显示的PCCO是过去12秒内的平均值。最近的研究表明，连续脉搏轮廓心输出量是一种可靠的测量方法，是使用加热肺动脉导管（PAC）测量连续心输出量的良好替代。44,45,46,47,48,49,50,51,525.3.2. 动脉压（AP）动脉压是病人治疗最重要的参数之一。PULSION PiCCO plus系统通过一个带有测压腔的特殊动脉热稀释导管来连续测量动脉压。经肺热稀释测量和动脉压测量都通过同一根导管完成。动脉压通过压力换能器转换后显示在PULSION PiCCO plus机器的屏幕上。所显示的AP是过去12秒内的平均值。此外，压力信号也可以被传输到传统的床旁监护仪上（参见章节8.13）。5.3.3. 每搏输出量变异（SVV）每搏输出量变异代表每搏输出量的变化情况，用百分比表示，其计算方法是过去30秒内每搏输出量的最大值与最小值的差除以每搏输出量的平均值。SVV的计算公式如下：SVV = (SVmax - SVmin) / SVmean(9)SVmax = 过去30秒内4个每搏输出量最大值的平均值SVmin = 过去30秒内4个每搏输出量最小值的平均值SVmean = 过去30秒内每搏输出量的平均值对于机械通气的病人而言，SVV主要由血管内容积决定。因机械通气而产生较大每搏输出量变异时，提示与胸腔内压力有关的血管内容积不足。这样，SVV就成为判断血管容积情况的一个常规指标。当测量得到的SVV较大时，建议使用热稀释法定量测量ITBV来反映容积的情况22。5.3.4. 脉压变异（PPV）脉压变异代表脉压（PP）的变化情况，用百分比表示，其计算方法是过去30秒内脉压的最大值与最小值的差除以脉压的平均值。脉压PP = APsys - APdiast。PPV的计算公式如下：PPV = (PPmax - PPmin) / PPmean(10)PPmax = 过去30秒内4个脉压最大值的平均值PPmin = 过去30秒内4个脉压最小值的平均值PPmean = 过去30秒内脉压的平均值一般而言，PPV对于机械通气病人的临床意义与SVV相似。5.3.5. 全身血管阻力（SVR）全身血管阻力是过去12秒内压力差与心输出量之间的比值。这里，压力差是指平均动脉压（MAP）与中心静脉压（CVP）的差值。SVR = (MAP - CVP) / CO(11)5.3.6. 左心室收缩力指数（dP/dtmax）在基础生理学中，左心室的收缩力通过左心室（LV）压力曲线的最大变化速度来评估。大部分的最大压力上升速度都位于LV的射血期内，即动脉压力曲线的上升枝。因此，动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。严格地说，LV dP/dtmax只能在心室收缩的等电相作为定量测量收缩力的参数。因为无法直接在病人左心室内连续测量，建议在大动脉内测量压力变化的速度，以获得较好的LV dP/dtmax指标。心脏收缩力的（病理）生理意义心输出量由四个因素决定：1. 前负荷2. 左心室收缩力3. 后负荷4. 心率这些参数又依赖其它一些变量。由于后负荷和心率对心脏输出量的影响较小，因此增加心输出量主要依靠其余两个参数。首先，可以依据Frank-Starling关系在一定限度内增加前负荷。但是，如4.3.5节中所述，当收缩力降低时，可能不能进行容量治疗（即增加前负荷）。在这种情况下，只能给予正性肌力刺激来提高心肌收缩力这个直接反映心肌收缩能力的参数。6. 正常值范围临床经验得到的数值可能与下表有所不同。参数正常范围单位CI3.5-5.0l/min/m2CFI4.5-6.5l/minITBI850-1000ml/ m2GEDI680-800ml/ m2GEF25-35%ELWI3.0-7.0ml/kgPVPI1.0-3.0-HR60-90l/minSVI40-60ml/ m2SVV10%PPV10%APsys90-130mmHgApdia60-90mmHgMAP70-90mmHgdPmx1200-2000mmHg/sSVRI1200-2000dynscm-5m2CVP2-10mmHg7. 文献经肺指示剂稀释技术（TPID）的方法(1) Pfeiffer UJ, Backus G, Blmel G, Eckart J, Mller P, Winkler P, Zeravik J, Zimenann GJ:A Fiberoptics-Based System for integrated Monitoring of Cardiac Output, Intrathoracic Blood Volume, Extravascular Lung Water, O2 Saturation, and a-v Differences.In: Lewis FR and Pfeiffer UJ (Eds.), Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring. Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York 1990: 114-125(2) Hoeft A:Transpulmonary Indicator Dilution: An Alternative Approach for Hemodynamic Monitoring. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer-Verlag Berlin- Heidelberg-New York, 593-605, 1995(3) Buhre W, Bendyk K, Weyland A, Kazmaier S, Schmidt M, Mursch K, Sonntag H:Assessment of intrathoracic blood volume: Thermo-dye dilution technique vs single- thermodilution technique.Anaesthesist 47: 51-53, 1998(4) Pfeiffer UJ, Lichtwarck-Aschoff M, Beale R:Single thermodilution monitoring of global end-diastolic volume, intrathoracic blood volume and extravascular lung water.Clinical Intensive Care 5 (Suppl): 28, 1994(5) Sakka SG, Meier-Hellmann A, Reinhart K:Assessment of intrathoracic blood volume and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution.Crit Care Med 27 (1) (Suppl.): A110, 1999经肺指示剂稀释技术（TPID）的有效性动脉心输出量（COa）(6) Bck JC, Barker BC, Mac