全科医学在高等医学教育中的应用.doc

全科医学在高等医学教育中的应用自20世纪80年代末全科家庭医学观念进我国以来，我国很多医疗机构和医学院校对全科家庭医学理论进行了系统的研究，对社区全科医疗也进行了研究及实践工作，在一些地区已经开始对基层医生的全科医学转型培训工作。同时，在一些院校中已开设了全科医学基础这门课程，甚至开设了全科医学专业，但传统的医学教育方式不能完全体现全科医学的教育目的，也影响了教学效果，因而对在校医学生全科医学教育形式进行研究势在必行。国内进行这方面研究工作的人很少，可以利用的研究成果也不多，它属于较新颖的课题，也是高等医学教育发展的一个方向，是大势所趋。现就我院开展全科医学教育的经验谈谈我的体会。一、认识医学教育的本质医学教育必须与医疗体制的需求和社会对医疗保健服务的需求相适应，必须跟上时代的发展步伐。全科医学就其产生与发展的历史背景分析，主要表现在：(一)继续完成历史使命的需要。人们还依稀记得，1978年，阿拉木图宣言中，来自全世界191个国家和地区联合发出声明：“2000年人人享有卫生保健”，20多年过去了，声明的日期已到，可这一宏伟目标是否已经实现了呢?答案是不言而喻的。2001年5月，在苏州召开的“全国农村医疗体制改革研讨会”上，WHO驻华代表安乐森亚博士说：“这一全球性目标没有实现的原因有两个，一个是各个国家、各级政府的重视程度不够，二是各个国家、各级政府在这方面的投资不足，且医疗投入又出现了不合理的流向。”由此看来，要实现这一宏伟目标仍然是一个漫长而持久的历史过程，而实现这一目标的根本保障是建立健全完善的初级医疗保健体系，而这一体系的主要承担者是全科医生。我国的人口占全世界人口总数的六分之一以上，从全球的角度上看，我国能实现人人享有卫生保健，具有深远的意义。(二)适应社会需要变化的需要。1人口迅猛增长。全球性的人口过剩已成为危害公众健康的主要问题。一方面，生活空间过度拥挤，生活环境的逐渐恶劣，公众设施明显落后，生活节奏加快，人际关系紧张，竞争激烈等等，因而出现了大量与之相关的健康问题；另一方面，由于生活水平的提高，公众的健康观念也发生变化，人们不仅要求治疗疾病，而且要求预防疾病、增进心身健康，这使社会对卫生服务的需求明显增加，然而医疗保健系统的服务能力不能满足这种需求，服务与需求之间出现了尖锐的矛盾，解决这一矛盾的唯一方法是大力培养公众最易接近的多面手全科医生。2人口老龄化。全世界有许多国家和地区早已进入了老龄国家和地区行列，1982年7月联合国在维也纳召开的“老龄问题世界大会”上，通过了维也纳老龄问题国际行动计划，主要是解决老年人的人道主义问题和发展方面问题。老龄给社会和家庭造成了极大的压力，使社会对卫生服务的要求和医疗费用迅猛增长，社会对以家庭为单位的综合性保健需求已十分突出，这是促使全科医生产生和发展的重要因素。3家庭结构与功能的变化。都市化和工业化发展，使得联合家庭、主干家庭越来越少，而核心家庭增多(约占70)。同时，单亲家庭、单身家庭、同居家庭的比率上升，这些家庭结构的改变，也相应的带来了功能的变化，无疑，现代家庭已经丧失了传统家庭所特有的某些重要功能，家庭因资源缺乏而削弱了应付紧张事件的能力，与家庭有关的健康问题明显增多，家庭的功能逐渐转向社会，对社会卫生工作提出许多特殊要求，特别是那些残缺不全的家庭及其成员，这些都要求家庭有自己的医生，医生走进家庭。4疾病谱和死亡谱的变化。当今社会，各种慢性病已经占据疾病谱和死亡谱的主导地位，慢性病患者需要立足于家庭和社会的连续性、综合性的医疗保健服务，立足于医院的、阶段性、暂时的、局部的住院治疗已难以满足病人及家庭的需要，人们呼唤全科医生的回归。(三)卫生体制改革的需要。1医院的作用发生变化。过分的专科化和过分孤立的看待器官、系统疾病，破坏了人体及其保健的整体性，大大降低了医疗服务的效果和效益。高技术服务也导致医疗费用上涨，而缺乏艺术性的服务更显现其机械化、失人性化的服务，公众更需要方便、快捷、经济、及时的全科医疗服务。2经济方面的压力。卫生经费的迅猛上涨及其效益的低下是许多国家和地区的共同问题，费用上涨而效益低下的主要原因是大部分经费用于疾病的治疗而不是用于预防和卫生保健。这种重治轻防造成了卫生资源的极大浪费。3对卫生资源的不合理配置和利用。大部分卫生经费消耗在大医院的房屋建设、大型设备的购置和疾病的治疗上，花在基层医疗、预防保健上的费用却越来越少，大医院拥有的80 的资金却只能为20 的人口服务。大都市医院林立，而贫穷地区、边远地区、城市郊区缺医少药的状况非常严重。大医院门庭若市，忙于应付，基层医院却门庭冷落，难以支撑，甚至面临关门倒闭，造成了卫生资源极大的浪费。二、认清现行医学教育的弊端1现行医学教育背离了社会的现实要求。公众目前需求的是服务于社区的医生，而很少数病人需要高级的专科医生。而我们的医学院校大多致力于通过病房教学培养大量的专科医生，而极少培养社会所需要的、立足于社区的多面手医生。现实生活中，未分化的疾病很多，需要长时间康复的慢性疾病很多，而现有的医生提供综合服务的能力很差，并且只有片面的、阶段性的服务。全科医生提供的是任何其他专科医生无法替代的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康教等一体化的“四性三化”服务。2现行医学教育变成了纯技术的教育。传统的生物医学教育是针对器官、系统和疾病来展开教学的，以诊疗技术的传授为核心，而不传授关于病人的背景知识和与病人交往的技能，由于培养出来的医生只会低头看病，不会抬头看人；只治病不治人，不能满足病人的需要，导致医疗服务失人性化和职业道德滑坡，引起公众极端不满。医疗服务不但要有较强的技术性，而且要有很多的艺术性，因为人是有感情的。3现行医学教育无法实现医学模式的转变。医学模式的形成有其历史的和现实的客观因素和必然性。而医学模式的转变不是件容易的事，可能需要几十年，上百年，甚或是几代人。要想实现从根本上转变医学观，就必须找到教育的载体。全科医学教育便是实现从生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变的最佳载体。4现行医学教育不能满足重新设计新型医生的要求。在大力提倡素质教育和艺术教育的今天，医学院校已经逐渐意识到其重要性，1999年，咖(世界卫生组织)提出“为21世纪设计新的医生”，即“五星医生”( 保健提供者， 决策者， 沟通者， 社区领导者， 管理者)。这可以说是21世纪合格医生的标准。现行的医学教育虽然在提高医学生的素质方面已经做了很多工作，但在人文科学、行为科学和社会科学等方面还相差甚远，根本无法满足WHO提出的“五星医生”要求。社会的进步和疾病谱的改变，使得医生的功能已超越了疾病的诊疗，医生在与病人及其家庭的交往中，需要扮演多种角色，这就需要掌握更广泛的知识和技能，而且还需要秉持不同的观念，采用不同的思维方式和方法。现代的社会需要现代化的完整的医生，只有这种医生才能理解完整的人及其完整的需要，并提供病人所需要的整体性服务。三、设计新的医学教育平台在师资和教材均已具备的基础上，针对目前的需求情况，具体实施方案如下：(一)改革目前的传统医学教育课程设置。1加强生物医学基础课的针对性教学。生物医学是全科医学发展的重要基础，没有扎实的生物医学基础知识，要成为一名合格的全科医生是困难的。在安排生物医学基础课程时应考虑 生物医学基础知识的连贯性，注意各学科之间的纵向联系。 生物医学基础知识的完整性，注重各学科之间的横向联系，有利于医学生完整的理解疾病的过程。 生物医学基础知识的社区针对性，在社区中用得上的知识要加强，在社区中用不上的知识要淡化。2加强心理学、社会医学、预防医学、社区医学、流行病学等方面的技能训练，增加这些学科的实用性和社区针对性。3减少各临床疑难病症的教学，加强基本技能的训练，着重培养医学生解决社区中常见健康问题的能力。4加强急症医学的训练。全科医生在社区中遇到的各种急症病例较多，应具备识别急症的能力，并应掌握紧急处理或院前处理的技术，还应具备准确转诊及处理转诊过程中遇到的伦理学问题。(二)加强全科医学基础理论和基本技能训练。1理论教学。针对在校医学生，选择其进入临床阶段(第六学期)，此时，医学生已正式接触临床和病人，并具备了一定的临床知识和技能，利用一学期的时间，讲授全科医学的理论基础知识和基本技能，可通过系统讲授、课堂讨论、角色扮演、以问题为中心的讨论等方式，使医学生对全科医学这一学科有个初步了解。2实践教学。利用46周的时间到社区内实习，可通过社区实习、教学诊所见习及书写论文、模拟全科医学、病例讨论等方式，使其对全科医生及全科医疗有更深刻的了解。加强社区诊断和人际交流技巧，能用系统整体性思维方式和方法解决社区中常见的健康问题。3强化实践和科研训练。利用每年的短学期(二周)有计划的到城市和农村的社区卫生服务中心和站进行实地强化训练。并进行了小型科研课题的设计和实施，在短学期结束时提交实践报告和论文，为提高