回顾医疗体制改革的历史.docx

回顾医疗体制改革的历史，我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。然而，不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是过去20年医疗改革的成功之处。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了相当明显的作用。在这种情况下，更应该仔细辨析失败原因的细节，笼统地否定一切并不可取。过去20年医疗改革的致命伤，一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，二是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，三是政府投入比例过低，对医疗市场管理力度较弱。而这三点都与相关部门责任的缺失有关。最近爆出的山东菏泽医改出现的问题，便是如此。如果对比江苏宿迁的同类改革就会发现，菏泽的问题正是因为医疗机构改革过程中政府缺乏相应的监管控制造成的，而宿迁的改革，虽然激烈程度上开一时先河，但改革的每一个步骤都有当地卫生管理部门的责任介入。可以说，正是在政府责任这一点上，决定了改革的成败。我们欣喜地看到，经过社会各界一个多月的广泛讨论，卫生主管部门已经逐步认清了医疗改革失败的症结所在，没有盲目地否定市场化的成果和优势，也没有逃避过去政府责任介入不足的问题。在明确了医疗卫生服务公益性第一的目标之下，推行覆盖面广泛的公共医疗改革措施，引入市场化方式、提供差别化的医疗服务已经成为社会各界的共识。我们期待着不久之后出台的医疗改革新方案，能够成为建设现代化医疗卫生保障体系强有力的奠基石。看病难，看病贵，是我国多年来民怨最多的社会问题之一，而且随着整体物价的上涨，人民医疗费用支出也越来越高不可攀，严重影响人民的生活水平，制约整体国民身体素质的提高。政府和民众共同呼吁医疗改革，但我国的医疗改革已经进行了20年，仍然找不到行之有效的办法根除看病难、看病贵的顽疾。笔者班门弄斧，浅谈目前医疗体制中存在的一些问题，实为抛砖引玉，还望专家、学者们能尽快为中国医改开出良药金方。 一、医疗资源配置不均衡、不合理 所谓看病难，不但在农村、乡镇偏远地区看病求医难，在大城市同样困难。究其原因，作为一个人口总数全球第一的国家，我国卫生、医疗资源本来就相对不足，截至2006年底，我国卫生机构床位数仅为351.2万张。我国人口占世界总人口的，而卫生总费用仅占世界总费用的左右。并且，先进设备、先进技术和先进医疗力量都集中在大城市，大医院，这就造成了农村人都到城里看病，小地方人都到北京上海看病，老百姓有个说法叫“全国人民上协和”，诙谐之中也倍感无奈呀。 二、医院管理体制缺陷尚多 目前我国大部分的医院还是公立性质的，公立机构的主要作用应该是为人民公益服务，但是由于政府对医院的财政投入不够，各大医院纷纷“自谋生路”，追求经济利益，药品加价，过度治疗，收受药厂回扣，不仅增加了患者的经济负担，简直是对患者的健康不负责任，有违医务工作者的职责。 三、医保惠民政策覆盖有限 在不少发达国家，不仅实现了全民享受医疗保障，而且人民自负的医疗费用比例相当低。但我国目前医疗保险覆盖的城镇职工数为亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。这就出现了很多老百姓得了病不看病，或者为了看病倾家荡产。 这一切都说明我国的医疗改革还有很长的路要走，任重而道远。不过可喜的是，政府也在不断出台一些措施治理、规范医疗领域管理，近年来一些地方也因地制宜，见仁见智，各自试行了一些改革措施，并且取得了不少喜人的成绩。 早在2005年5月份，卫生部传出消息已基本确定取消医院药品加价，彻底改变医院“以药养医”的局面，减轻人民看病时的经济负担。药品加价是造成药价虚高的根本原因，一旦取消不仅能为患者省下一大笔开始，还能使医院在采购同类别药品环节中减少、杜绝商业贿赂的发生。 从2005年开始，各地开始实行药品集中招标采购，发展出了包括集中采购模式、挂网模式、竞价模式、药房托管模式、打包模式等多种多样的模式，当然医改发展的方向要求我们有统一的药品集中采购模式，目前尚不能实现，但药品的集中采购的确对降低药价，减轻患者负担起到了积极的作用。 河南省从2006年8月开始，在全国范围内率先试行按单病种付费的制度，首批试点医院3家，涉及30种单一性疾病。在经过一年零一个季度的试行以后，在2007年12月下旬，按病种付费试点扩大到39家医院，并且试点病种也增加到100种。9月8日，河南省发改委联合省卫生厅召开会议，全省按病种付费改革试点再次扩大，试点由39家增至100家。 按病种统一定价，有助于患者规划医疗费用，让患者花钱看病更放心更安心。这也不失为医改可以参考的一个方向。 北京市从2007年9月开始时实行“一老一小”大病医疗保险制度，将医保覆盖范围扩大到60岁以上老人和婴幼儿，引起社会强烈关注，反响热烈。这为全国其他城市的医保改革积累了宝贵的经验。自一九九七年颁布中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定以来，国家几乎每年都出台重大改革推进措施，充分体现了中央人民政府决策层顺乎民意、执政为民的改革决心。然而我们仔细认真学习近年来的医疗改革文件，不难发现政府推进医疗改革的思路是：先是力图建立医保制度，控制飞涨的城镇医药费用，以缓解传统公费医疗和劳保以及城市新增非医疗保险人群医疗支出的压力；后来发现如果医疗机构的补偿不足，就难以实现降低医疗费用的目标。于是又明确提出医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革，希望以药养医，从而降低医疗费用。但以药养医也有负面影响，例如：新药不断面世，且药价高得惊人，其结果是医院并未见以药养医的实效，而广大患者却怨声载道。医药回扣之风愈演愈烈，既扰乱了医疗市场，又败坏了医德医凤。随后又提出医院与药品分家，分渠道经营以扼制医药黑风，堵死医药黑洞。但遗憾的是，所有这些改革措施的收效并不十分理想。作为一名工作在医疗第一线的人大代表，我深切感受到党和人民政府想人民之所想，急人民之所急，急切地想彻底解决医疗改革问题，急切地想解决广大人民群众就医难、就医贵的问题，想尽快建立全民共享的合理的医疗保障机制。鉴于此，我就我国当代医疗改革谈点不成熟的浅见。、医疗改革不能改掉公益性医疗改革错综复杂，涉及医疗保险，医疗机构，药品流通三个方面的问题，三项改革互相牵制，牵一发而动全身，医改难度极大。尽管难度很大，但不改革就难度更大，笔者认为千改万改，首先不能改掉医疗的公益性，因为我国是一个社会主义国家，是人民共和国，所有的改革都是为了国家强盛繁荣，人民富裕幸福；都是为了安定团结，为此医疗改革必须坚持社会主义的公益性，坚持以全民健康为导向，否则再有“”来临，公共防疫体系很难承受。、政府与个人的责任医疗改革的重点必须放在政府部门；公共卫生预防与初级医疗保健是人类生存的需要，带有鲜明的公益性和福利性，应由政府投资为主筹集资金；以国家投资为主体负担费用，这个层次的卫生服务产品，属非商品经济部分，并不以赢利为目的，不能引进市场经济。个人对健康负有重要责任，包括：选择医疗保健，决定花费数额，生活方式和卫生习惯养成，主动接受健康教育，抵抗压力，预防疾病，支持国家与地区的卫生保健政策。个人对自身健康负责是一种道德责任。健商（）这一重要的概念，具有伦理价值和普遍的医学、人类学意义，个人对健康负责是一种社会文明风尚和社会责任。、借鉴它山的经验医疗保障问题是一个全球化的热门话题。纵观欧美、亚洲国家及地区都有很多经验值得我们借鉴。例如：荷兰的健康保险系统由长期保健、基本保健和私人健康保险三个部分组成，其显著特点是公共筹资与私人筹资相融合，私人提供的卫生服务占主导地位。改革当前健康保险系统中筹资严重分割、费用增长过快和服务之间缺乏协作的现状，建立统一的、内容广泛的保健体制是荷兰卫生改革的发展趋势，也应该是我国医疗改革发展的趋势。我国香港特区政府推行医疗改革文件的启示：文件根据香港医疗服务架构三个主要环节，即医护服务、质素保证和医护服务的经费来源提出建议。在医护服务方面，特区政府会致力于改善公营和私营医护界在基层护理及医院服务的相互联系。在质素保证方面，特区政府建立一个质素保证机制，以确保医护服务能够维持高水准，并从教育与培训、系统支援、规范管理等方面达到这一要求和保障。、加快政府卫生监督管理体制改革党的十六大提出，要“继续改革行政管理体制，加快形成行为规范、运转协调、公平透明、廉洁高效的行政管理体制”。实行医疗改革，首先必须做到卫生资源共享，发挥合力，提高效率，促进公平可及，解决传统体制下的医疗卫生行政管理，职能交叉重叠，“大包大揽”、“越位”和“缺位”问题，推行产权清晰、权责明确、政事公开、防治一体、药理科学、市场有序的现代医院制度的建立。政府职能应由“办医院”、“管医院”为主，转到加强公共卫生管理和服务、加强疾病