肝胆血管外科诊疗常规.doc

肝胆血管外科诊疗常规肝胆血管外科诊疗常规肝胆外科围手术期处理要点一、 一般处理1. 按相应疾病的诊疗常规进行术前检查和处理；2. 应做好病人营养状况和手术耐力的评估。3. 除病人在半月内已经进行了肺部检查（如钡餐透视、胸部CT等），均应进行常规的心电图、胸部X线片等检查；4. 年龄45岁，即使无明显的心脏疾病病史，应常规给予钾镁液和胰岛素静脉滴注，以保护心脏和肝脏等重要脏器。5. 属肝脏和胆道的手术、或有黄疸、或术前需肠道准备的病人，应常规每日静脉给予Vit1 30 mg。二、 合并症的处理1. 心血管疾病 既往有心血管疾病的病史（如心律失常、心绞痛、动脉硬化、高血压等），或有胸前区疼痛不能除外心脏问题的病人均应进行彩色超声心动检查； 有明确的心血管疾病患者除应给予钾镁液静脉滴注外，应请心内科医生进行专科处理； 高血压者能通过以往的药物治疗使高血压得到有效控制时，术前准备中原服用药物不变，术后早期应给予静脉用药（如硝酸甘油或硝普钠等）有效控制血压，同时应注意病人的镇痛。病情稳定后应尽早改为口服或舌下含化等途径用药。2. 肺部疾病有肺病史者应进行胸部CT检查；有明显的肺功能改变者应及时行肺功能检查和或动脉血气分析，并参考呼吸内科会诊的意见进行治疗。活动性肺结核者，择期手术者应在有效的抗结核治疗后手术，限期手术者应根据肺功能状况可在有效的抗结核治疗的同时实施手术。急性呼吸系统感染者择期手术应推迟12周；急症手术加用抗生素，并避免吸入麻醉，术后注意雾化吸入并促进排痰，应用敏感抗生素控制感染吸烟者应立即戒烟，并注意肺功能状况。3. 糖尿病 凡血糖增高的病人，均应注意糖尿病并发症的检查（如动脉硬化、肾功能的改变等）； 病人血糖处于轻度增高（8mmol/L）时，可不给予降糖治疗，但术后应给予胰岛素静脉泵入严格控制血糖在正常范围之内； 血糖明显增高者，应于术前给予胰岛素静脉泵入控制血糖在正常范围之内，同时在兼顾原发疾病的治疗时注意糖尿病饮食。4. 脑血管疾病既往有脑血管病史或近期有短暂脑缺血发作或出现无症状颈动脉杂音者应进行经颅多普勒、MRI或脑血管造影，并请专业医师协助处理。3月6月之内有脑卒中者择期手术应该推迟，限期手术应慎重。积极处理危险因素：如高血压病、冠心病、糖尿病等。5. 肾功能不全尿常规异常、或血清肌酐增高者应及时进行超声或CT检查以明确肾功能改变的原因，并请相关科室协助处理。监测血清BUN、Cr和尿量的变化，药物应用时应注意药物对肾功能的损害和半衰期的影响。尿毒症病人在实施必需的手术前应先行透析治疗。6. 甲状腺机能亢进既往有甲亢病史者除常规检查外还包括甲状腺功能全套、颈部摄片、心电图和/或心脏彩超、测定基础代谢率，注意甲亢并发症的检查，并了解病人的服药情况；严重甲亢者手术应慎重，并请专科医生治疗。术后应密切观察病人的生命体征，严防甲状腺危象的发生。7. 营养不良应根据血清白蛋白水平、浆膜腔积液情况和三头肌皮皱厚度与上臂周径等准确判断出病人营养不良的程度； 积极给予营养支持，只要肠功能能利用尽可能给予肠内营养；严重的低蛋白血症者在进行营养支持的同时应给予白蛋白和/血浆等。三、 术后常见不适的处理1. 疼痛对于大中型手术可以术后给予镇痛泵；无镇痛泵者在手术后24h内的切口疼痛可给予镇痛剂（哌替啶或吗啡）。应用镇痛剂之前应注意病人的血压及腹部体征，老年病人特别注意心梗不典型疼痛的发生。2. 恶心呕吐应明确有无器质性因素，如颅内高压、肠梗阻等。注意病人是否清醒，避免病人发生误吸；有胃肠减压者应检查是否通畅；严重者给予止吐剂。放疗或化疗的病人可给予中枢止吐剂。3. 腹胀手术后早期保持胃肠减压通畅，术后23日可给予开塞露40ml塞肛或温盐水灌肠刺激排气；术后电针足三里是有效的肠功能恢复的治疗方式。术后多日未排气应排除麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻，应给予腹部立位平片及血清电解质检查，给予对症处理。4. 呃逆应及时查体、B超或CT检查判断有无膈下病变（如积液或脓肿）或胃内积气积液，并做相应的处理。顽固性呃逆在积极处理病因的同时可给予心理疏导、利他灵等，必要时可进行颈部迷走神经封闭。5. 尿潴留安定病人情绪，病情许可情况下可坐于床旁或站立排尿；膀胱区热敷，应用止痛剂解除切口疼痛；上述无效可以给予留置导尿，紧急情况下无法导尿可行膀胱穿刺；前列腺肥大的病人应给予留置导尿。四、 高龄病人围手术期处理原则高龄病人应对各器官系统进行全面检查，如心、肝、肺、肾功能，作出全面的评估，加强对病人术后脏器功能监测手术适应症应从严掌握，适度掌握手术大小。五、 重危病人的处理原则以最简捷的方法明确的病人病因和疾病严重程度；对病人的生命体征实施全程监护，并评估重要脏器的功能状况，明确病人全身情况与原发病的关系；确保重要脏器功能的同时积极处理原发疾病；原发疾病的处理应简单有效为原则；在相关科室的指导下根据病人重要脏器功能状况采取相应的治疗，以确保重要脏器的功能；加强护理功能，避免褥疮、误吸等并发症的发生。肝脏疾病肝脓肿一、 诊断：1. 有寒战高热、肝区疼痛、乏力等症状；中老年人可伴有糖尿病；查体可有肝肿大、肝区叩痛等体征；血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；B超检查证实后，应行肝脏CT检查，明确病灶性质、位置和伴随病变。2. 胆源性：有胆道疾病史（特别是肝胆管结石史），CT检查发现有肝胆管结石和/或肝胆管扩张。3. 阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38左右，脓液量多，呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体。4. 疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。二、 治疗1. 对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和酸碱平衡紊乱，治疗糖尿病。定期复查B超或CT。2. 有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。较小的脓肿（直径35cm可行穿刺抽液术。较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。3. 胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。在手术引流脓肿的同时处理胆道疾病。对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。4. 对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。三、 随访：有效治疗后3月内应每月门诊随访1次。 原发性肝癌一、 诊断1 影像学检查有明确的肝内实质性占位病变，并具有下列条件之一者：AFP升高；典型的原发性肝癌影像学表现。2 血清AFP增高，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤者。二、 治疗1 肝切除术，视病人肝硬化程度和肝功能状况，尽可能行解剖性段切除术、手术切缘尽可能在肿瘤边缘1cm以上、或包膜完整者行剜除术。手术指征、术前准备、术前治疗和术后处理见肝切除术。2 肝移植术，指征为：肿瘤直径5cm、无肝内外转移灶、肝功能分级处于B或C级时应积极动员实施肝移植术；肿瘤直径10cm、无门静脉主干癌栓和肝外转移、肝功能B或C级时可考虑实施肝移植术。3 非手术治疗：术前认为肿瘤过大手术切除勉强时可考虑经肝动脉栓塞化疗术（TACE），经13个疗程肿瘤缩小、影像学显示能够手术切除时再手术。术中肿瘤切除未达到根治要求时，术后应给于化疗，首选TACE。对有肝移植指征而病人不接受时可选择：TACE术（增强CT示病灶动脉血供好）；经B超引导无水酒精注射或射频消融治疗；术后复发或再发病灶应尽可能手术切除，无手术条件时可采用TACE、或射频消融、或经B超介入无水酒精注射等。4 其它：肝功能的保护：对血清酶学正常者，主要给予日常生活和工作的指导，如避免过度疲劳（体力和脑力），略高热量高蛋白的饮食，生活起居规律；对有肝功能明显异常者应给予积极的保肝治疗；免疫治疗，可适当给予免疫调节剂，如胸腺肽等。乙肝的治疗。5 随访：每一手术切除的病人有主要负责人建立随访档案，术后随访工作主要由手术者完成，应按门诊随访本的要求做好记录。术后3个月内应每月复查B超、肝功能和AFP（指术前增高者）；以后每一季度复查1次，每满1年进行增强CT检查。转移性肝癌一、 诊断1 有肝外脏器恶性肿瘤的病史；2 影像学检查有典型表现；3 AFP定量正常范围（生殖腺胚胎源性肿瘤除外）；4 可行穿刺活检证实（可切除的肿瘤病灶不能行肝穿刺活检术）。二、手术指征1病人全身情况较好，原发病灶能够切除或已切除。2病灶属于孤立性结节，或多发病灶局限于半肝内、估计肝切除后残肝无癌灶残留、且残肝容量能够代偿。3无腹腔和全身其他部位的转移性病灶。三、手术要求和术后处理 同原发性肝癌肝海绵状血管瘤一、 诊断1 多数病人可无症状；2 随着肿瘤的增大可出现周围脏器受压的症状，如上腹不适、腹胀、隐痛和食欲减退等；3 少数病人因肿瘤内出血使肿瘤在短期增大，或瘤内溶血出现Kasabach-Merrit综合症，表现为四肢皮肤瘀斑伴牙龈出血及全血系降低；4 强化CT示肝病灶呈延迟性强化。二、治疗1 手术指征：诊断不明，特别是不能排除肝癌等恶性肿瘤；伴有明显的压迫症状或严重合并症；肿瘤生长迅速；位于肝表面较大的肿瘤；小儿患者。2 手术要求: 鉴于此病是一良性病变，手术指征应严格掌握，术式的选择尽可能以肿瘤剜除术为宜。 肝囊肿或多囊肝一、 诊断1 肝脏实质内单发囊性病变称之为肝囊肿。肝脏实质内多个囊、互不相连称之为多发性肝囊肿。肝脏某段、半肝、以至全肝胃相连的、大小不一的囊肿占据称多囊肝，多合并有肾囊肿。2 多无明显症状，当囊肿增大到一定程度时可出现临近脏器的压迫症状，如饱、食欲减退、恶心、上腹部不适或隐痛等。3 合并囊内感染时，可出现发热、腹痛等。4 影像学检查可明确肝内囊肿的大小、位置和数量等。二、治疗1手术指征：巨大囊肿，具有周围脏器的压迫症状时；与其他肝脏肿瘤难以鉴别时。2手术方式：囊肿开窗术：可经腹腔镜或剖腹将囊肿壁部分切除，使之囊腔开放；囊肿切除术：适用于位于肝脏边缘部位（、等）的单发性囊肿或局限于该部位的多发性囊肿，必要时行联合肝段或半肝切除；肝切除术：不能除外囊腺瘤（癌）时应实施肝段（叶或半肝）切除术。三、术前准备和术后处理 见后。肝切除术及术后并发症处理一、 手术条件1. 肝功能为Child A级，或经治疗后达到A级者；2. 影像学检查肝切除后残肝容量在原肝的40%以上；3. 心肺肾等重要脏器功能能够耐受手术者。二、 术前准备1. 化验检查：血常规和血凝常规；生化全套；肝炎病毒全套，HBV阳性者加HBV-DNA，HCV阳性者加HCV-RNA。血清AFP、CA19-9、CEA定量；其他常规化验检查。2. 影像学检查：肝脏CT（包括静脉强化），必要时加做CTA；根据病情选择MRI。3. 术前治疗：保肝治疗：应用钾镁液或肝得健，和维生素K；高蛋白、高碳水化合物和高维生素饮食，纠正低蛋白血症；凝血酶原活性60%、无出血征像时可适量给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原。三、手术要求 右肝手术多采用右肩及右季肋部抬高30度、右上肢悬吊，取右肋缘下切口； 以亚段、段、或联合段切除为主； 第一肝门阻断时间视肝功能状况一次不超过20min40min；位于第二、三肝门的病变应做全肝血流阻断准备； 应用术中B超，目的在于病灶定位、与血管的关系、及肝内有无其他病灶； 右肝手术中应置大静脉插管和动脉压检测； 术中尽可能减少输血量，争取不输血。四、术后处理 保证引流管的通畅，术后48h后每日引流量不多时应旋转松动引流管并适当日外拔1cm。术后35天后无引流液、病人体温正常时可拔除引流管。若引流量较多为腹水时亦可拔除，并深层缝合管口皮肤。 注意低蛋白血症的纠正，需营养支持时应尽可能采用肠内营养。 分别于术后1d、3d、7d查血常规和生化全套，术前AFP增高者同时查AFP定量。附：肝功能分级1. Child-Pugh分级（1972） 2.国际抗癌联盟肝癌临床分期标准(1987)项 目1分2分3分项目血清胆红素(mg%)25254040腹水无治疗有效治疗无效凝血酶原水平(%)64406540血清胆红素17175151血浆白蛋白(g/L)35283528血浆白蛋白35303530PT延长(sec)4466靛青绿潴留率%15155050腹水无轻重凝血酶原活性%80508050脑病无12度34度脑病无1234A级：57分, B级：810分, C级：1115分五、术后并发症的处理(一) 腹腔内出血术后数小时内可因创面渗血而有100ml300ml血性引流量，个别可达800ml。短时间内血性引流量较多，颜色较新鲜，即使无血压脉搏的变化应考虑有活动性出血。活动性出血应立即手术探查止血；能够明确为凝血机制障碍性出血者可先根据实验室检测结果给予凝血酶原复合物或纤维蛋白原、以及维生素K、纠正低蛋白血症、以及保肝治疗等治疗观察，必要时给予生长抑素。(二) 腹腔感染常见为膈下积液或脓肿。有明显的全身感染的临床表现。有些病例，膈下引流管拔除之前已发生膈下感染。B超和CT检查可确定病灶的存在，并可在B超引导下作定位穿刺证实诊断，尚可取脓液作细菌培养。治疗上首选B超引导下经皮穿刺抽液或置管引流术，无效时需积极手术处理。 同时根据细菌培养结果应用广谱抗生素。加强支持全身支持疗法，营养支持以肠内营养为主。(三) 胸腔积液一般多发生在术后1周左右。胸腔积液量较少者，一般不引起任何症状，无需进行处理，量较大者可引起胸部疼痛、胸闷和呼吸困难，有些病人体温可在38以上。少量胸腔积液（100ml300ml）可密切观察，暂不处理。较大量胸腔积液者，应在B超的定位下，行胸腔穿刺抽胸水。(四) 胆汁瘘 可表现为引流管引流液为胆汁，引流量多数在100300ml或更多。当引流管不通畅或引流管已拔除时，则形成膈下积液或脓肿，临床感染表现明显。合并有胆道梗阻时，可出现相应的表现，合并胆道感染时可出现Charcot三联症。 仅有引流管有胆汁流出而无感染的征象时，应确保引流通畅，无需其它治疗。膈下积液或脓肿形成后应给予有效的引流，如B超引导下经皮穿刺置管引流术；当引流不充分或失败时应积极手术引流。 长时间不愈的胆汁瘘可经窦道造影观察胆道系统有无梗阻的因素。如无胆道梗阻的因素，可用76%泛影葡胺或1%硝酸银冲洗，大多数人可获治愈。对经久不愈的胆瘘，应进行手术治疗。合并有胆道梗阻时，应及时相应的处理。(五) 肝功能不全和急性肝功能衰竭肝功能不全的主要表现为大量腹水、轻度黄疸和/或出血倾向（皮下淤癍、切口渗血）。多发生在术后35天，可持续57天。肝功能衰竭主要表现中重度黄疸、顽固性腹水、低血糖、水电酸碱平衡紊乱、出血征象和肝肾综合症等，血氨增高，最终演变为肝昏迷（肝性脑病）。根据肝性脑病的临床表现和脑电图改变，将其分为四期。期（前驱期）：可有轻度的性格和行为失常，如易欣快激动或淡漠少语，但应答尚准确。有时可出现扑翼样震颤（肝震颤）。 期（昏迷前期）：除期的表现加重外，出现智力下降，言语不清等。病人腱反射亢进、肌张力增高、Babinski征阳性或共济失调。出现脑电图异常。期（昏迷期）：前两期表现加重，并出现昏睡及严重的精神错乱。期（昏迷期）：神志完全丧失。出现肝功能不全时应给予积极的保肝治疗和对症治疗，除注意水电和酸碱平衡外，最重要的是吸氧和纠正低蛋白血症及营养支持（特别是肠内营养），密切观察病情，避免肝功能衰竭的发生。 肝功能衰竭的治疗：吸氧；每日静脉供给大量（200250克）葡萄糖；纠正水电和酸碱平衡紊乱；应用降血氨药物如乙酰谷氨酰胺，保护脑细胞、预防脑水肿；纠正低蛋白血症，加强营养支持，输入支链氨基酸为主的氨基酸；给予维生素K和酌情补充凝血因子等；抑制毒物生成与吸收，包括清洗肠道、抑制肠道细菌、改变肠道pH值等。 肝功能衰竭不能逆转或出现肝昏迷时应及时给予人工肝或血液净化治疗，有条件时实施肝移植术。(六) 胃肠道出血多数为应激性溃疡出血，多发生在术后12周，病人一般情况较差，多数病人肝功能处于失代偿。主要表现为黑便或呕血。少数可为食道下段胃底曲张静脉破裂出血，病人有门脉高压症的表现。DIC为出血原因者可有其他全身部位出血的征象。治疗：应迅速补充血容量，纠正休克；积极改善肝功能，纠正低蛋白血症，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；根据出血的原因作相应的处理：门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血者可试用双气囊三腔管压迫止血或经纤维内窥镜曲张静脉圈套结扎或注射硬化剂止血，并应用生长抑素等；急性胃粘膜病变出血应以改善肝功能、保护胃粘膜、降低胃液pH和有效控制感染灶等措施为重点。DIC为病因者应重点处理DIC。肝移植术一、 手术指征1. 良性终末期肝病，如急性或亚急性肝功能衰竭（主要为肝炎性、药物性及毒物性肝衰竭）；肝炎后肝硬化；酒精性肝硬化；原发性胆汁淤积性肝硬化；继发性胆汁淤积性肝硬化；慢性进行性肝炎；多囊肝；自身免疫性肝病（包括原发性硬化性胆管炎）；严重的遍及两肝的肝内胆管结石；布加氏（Budd-Chiari）综合征等。2. 肝脏肿瘤，如：肝细胞肝癌（直径5cm或有肝内静脉癌栓，肝移植术后应及时调整免疫抑制剂剂量为最低允许值时。4. 乙肝病人给予HBIG肌注，根据HNV-DNA含量和HBIG滴度调整剂量。5. 每日查肝功能，每周查FK506血浓度和HBIG滴度。6. 及时床边B超检查观察胸腔和腹腔积液情况，及时抽取。及时进行彩色多普勒超声检查观察门静脉和肝动脉通畅情况。7. 注意留取相应标本作微生物学监测（细菌和霉菌）。七、 随访1. 3月内应每2周复查肝功、HBIG滴度和FK506浓度并调整相应剂量。2. 有肝功能变化时应及时行肝穿刺活检。3. 原发性肝癌病人若肿瘤直径5cm或有肝内静脉癌栓，康复期即应选择化疗药物，如希罗达0.5 Bid。肝移植术后并发症一、 腹腔内出血同肝切除术。二、 肝动脉血栓形成发生率仅为35%，但小儿移植后明显增高，一般发生在术后4周之内。明确诊断之前，病人常先以胆道并发症为主。可表现为：急性肝坏疽：伴有暴发性感染、移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断。应与严重排斥与原发性移植肝无功能鉴别。唯一的治疗是急症肝切除和再次移植。复发性菌血症：可为潜隐性发作。表现为发热、肝功能逐步下降，伴阳性细菌血培养。可出现多发性肝脓肿。再次肝移植为最好的治疗。迟发性胆瘘：出现胆汁性腹膜炎、肝下积液或脓肿、腹腔引流液为胆汁性。常于移植后1828天发生。三、 门静脉血栓形成可见于下列情况：病人在移植前即存在门静脉血栓。门静脉血流量不足。吻合技术问题，如扭曲等等。早期的门静脉血栓形成并急性门静脉栓塞的临床表现如同急性肝坏疽，应紧急明确诊断并手术探查取栓，多数需再次肝移植术。较晚出现门静脉血栓形成 表现为以食道静脉曲张破裂出血和大量腹水等为特征的门静脉高压症，多需经介入支架置入。四、原发性移植肝无功能偶尔可早在手术中发生，更多的是移植后数日。其发生大多为隐匿性，术中表现为无胆汁分泌和难以控制的凝血障碍；术后表现为肝功迅速恶化、凝血酶原时间只有用冰冻新鲜血浆才可控制在25秒以下、以及再度发生肾功能衰竭、期肝昏迷、碱中毒、高血钾、低血糖的出现是终末肝衰竭的预兆。尽早再次肝移植术是惟一的有效治疗。五、胆道并发症胆道并发症仍是导致肝移植术后失活的最主要原因，包括胆道狭窄、阻塞、胆瘘和胆道感染等，可发生于吻合口或非吻合口部位。经皮肝穿刺或经T管造影可诊断。其原因目前认为是多方面的，可由供肝缺血、排斥和感染单独或相互作用引起。透视下内镜胆道造影及扩张术、胆道再次重建和再次肝移植目前仍是处理胆道并发症的主要方法。六、排斥反应（1）急性排斥：发生的时间不等，多在术后520天；主要表现为发热不适(伴有病毒感染样综合症)、腹泻、肝区触痛等，血清ALT升高，T-型管引流的胆汁量减少、变淡、呈水样；及时肝穿刺活检明确诊断；治疗主要是提高FK-506的剂量。（2）慢性排斥：慢性排斥是远期移植肝失功能的一个重要原因。发生率较低，约为58。往往无明显的症状或体征，而仅表现为黄疸、乏力与食欲减退。典型表现为肝功不良，而且呈进行性下降，伴肝脏酶和血胆红素的升高。慢性排斥的组织学表现是动脉闭塞病和胆管消失综合征，表现为汇管区纤维化，血管内膜下巨噬细胞浸润，肝小动脉消失和偶尔毛细胆管消失(Vanishing胆管综合征)。七、肺部感染 多发生在术后10天前后，偶有发生在术后数月。与术前的病人一般情况高度相关，如营养不良（特别是肌营养不良）、高龄、吸烟等因素。主要表现为：发热，可排除腹部因素；咳脓痰；肺部CT可明确诊断；发病初期可仅为细菌性感染，如治疗不及时可合并霉菌感染，特别是曲霉菌感染。 治疗除选择针对性广谱抗生素外，应鼓励咳痰、稀化痰液、加强全身营养支持等，必要时应给予气管插管，纤维支气管镜下肺灌洗治疗。八、 移植物抗宿主病罕见。急性发作者多在术后第二、三周，主要表现为发热、皮疹和腹泻。皮肤活检可见真皮层大量淋巴细胞积聚。治疗上应停用免疫抑制剂，并加用免疫增强剂（如胸腺肽）等，严格皮肤、口腔护理（避免出疹之皮肤、粘膜脱落，否则如同大面积度烧伤）和感染的防治。密切观察肝功能变化，有排斥现象时停用免疫增强剂，常规量给予免疫抑制剂。胆道疾病胆囊结石一、 诊断；1 B超和CT检查均可发现胆囊内结石影像,对于胆囊结石病人，为准确判断结石大小、分布，指导手术，术前应将二者结合起来，均须作上腹部CT；2 20%40%的病人终生没有症状。有的病人表现为上腹隐痛不适，应与胃十二指肠疾病、胰腺炎等疾病相鉴别。3 当结石嵌顿于胆囊颈时，可引起急性胆囊炎，表现为胆绞痛。查体时发现右上腹压痛、肌紧张、Murphy征，有时可触及肿大的胆囊。二、治疗：1 对无症状的胆囊结石可建议手术切除，或向病人解释相关利弊后，根据其意愿保守治疗、定期复查。2 胆囊切除术是有症状胆囊结石的首选治疗方法，腹腔镜胆囊切除是其金标准。3 对病情危急、一般情况较差或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重者，可选用胆囊造口术，待病情缓解后（通常3个月）再行胆囊切除术。部分一般情况差、体质弱、有严重合并症不适合手术的病人，可行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流，待急性炎症缓解后再手术。4 需胆总管探查的指征： 术中扪及胆管内有结石、肿瘤或蛔虫； 术中胆道造影显示胆管结石； 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上管壁增厚; 术中胆管穿刺为脓性、血性胆汁或胆汁中有泥沙样颗粒； 有急性胰腺炎或梗阻性黄疸病史。5 腹腔镜胆囊切除术的适应症同一般的胆囊切除术，对胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉可首选腹腔镜胆囊切除术。既往腹部手术史不是禁忌症。禁忌症为合并胆管结石、合并急性胰腺炎、急性化脓性坏疽性胆囊炎、腹腔内感染、急性梗阻性化脓性胆管炎。肝内外胆管结石一、 诊断：1. 有长期胆道病史，间歇期可有肝区和腰背部胀痛不适。急性发作期可有腹痛、发热。如结石阻塞合并胆管炎可出现Charcot三联症:腹痛、寒热、黄疸。晚期可能因胆汁性肝硬化导致门静脉高压症。 2. 查体可发现剑突下和右上腹深压痛，可触及肿大的胆囊。肝脏可呈不对称性肿大，肝区有压痛和叩击痛。3. 血白细胞和中性粒细胞升高。4. 血中直接胆红素升高，尿胆红素升高。血清谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶升高。5. B超、CT可显示肝内外胆管结石的分布和胆管扩张情况。6. B超、CT平扫一般可作出诊断，二者结合起来可以更准确判断结石分布情况，有利于指导手术治疗。MRCP、ERCP在诊断困难时可协助诊断。二、 治疗：手术治疗原则：取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。2 手术时机： 发作症状较轻，胆管不完全梗阻，经支持治疗好转后，可在急性发作期后择期手术。 反复发作的肝内外胆管结石和胆道手术后残留和复发结石，应在发作间歇期择期手术。 完全梗阻、全身感染症状和局部炎症较严重，非手术治疗无效时，可考虑紧急手术治疗。对于部分一般情况差、不能耐受手术、合并肝内胆管扩张的病人时可行PTCD，待一般情况改善后再做手术。3 手术方法：对于肝内胆管结石应尽可能行肝切除切除肝内病灶，减少术后复发。肝外胆管有结石时，采用胆总管探查，切开取石引流术，如合并胆囊结石或炎症，病人情况允许时可同时行胆囊切除术。如胆囊无结石且炎症不重，尚有功能，不作胆囊切除。肝内外胆管同时有结石，应同时行肝切除和胆总管切开探查。 胆总管上下通畅，无其他病变，放置T管； 上端通畅，下端有梗阻或狭窄时，如无法手术解除时，可选用胆管肠道内引流术。对于恶性肿瘤可以根据肿瘤情况行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。若单纯胆总管下端良性狭窄，可选用Oddi氏括约肌成型术；必要时使用术中B超和胆道镜。 下端通畅，而上端有梗阻，常为肝内胆管结石，应按肝内胆管结石处理。对于肝门胆管狭窄者应作狭窄处修补、成型，解除狭窄，必要时应行肝切除。旨在取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。合并肝内胆管狭窄时应高位胆管切开取石，肝门胆管成型解除肝门胆管狭窄，3术前准备： 良好的术前影像学检查，以利于术中定位； PTC和ERCP可能诱发急性胆管炎，应慎用，一般不作此项处理，需要时应尽量靠近手术时间进行； 纠正贫血水电解质紊乱； 严重黄疸病人及早应用VitK，改善病人一般状况。4.术后处理：补充足够血容量，保持足够尿量全身使用广谱抗生素营养支持5T型管的处理：术后2月T管造影，若无残留结石，术后2月拔T管，部分年老、体弱、合并腹水，怀疑窦道不牢固者应当在3个月甚至更长时间拔出T管；如有结石残留，术后8-12周经T管窦道胆道镜取石,证实无结石残留且可耐受夹管48小时后方可拔管。6对于单纯胆总管下端结石，可以通过经内窥镜十二指肠乳头切开取石，但当胆囊有结石、肝内胆管解释或狭窄时应视为禁忌。急性梗阻性化脓性胆管炎一、 诊断：1. 大多数有胆道病史，也可能有肿瘤、结石、胆道蛔虫和异物。起病急，在Charcot三联症基础上，如出现休克和神经精神症状，即可确诊。可并发急性呼吸窘迫综合症和肾功能衰竭。2. 体检时发现体温高、脉搏快、血压低、呼吸浅快，剑突下压痛，肝肿大，肝区叩痛。3. 血常规白细胞、粒细胞升高。二、 治疗：1. 紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术法是力求简单有效，以切开减压、引流胆管为主。2. 术前短期准备应以纠正酸碱平衡紊乱、有效足够抗生素、应用肾上腺皮质激素、补充血容量、防治急性呼吸衰竭和急性肾功衰竭为主。3. 注意营养与支持治疗。4. 如肝内胆管扩张明显，可先行PTCD，同时给予抗感染治疗。若病人合并有休克，复苏困难，可紧急手术。肝门胆管癌一、 诊断：1.好发年龄5070岁，男性居多，主要表现为无痛性进行性黄疸，也可上腹胀痛，可有恶心、消瘦等。2.体格检查可发现肝脏肿大、质硬，肝门胆管癌时胆囊不易触及，晚期可出现腹水或门静脉高压症状。3.肝门胆管癌来源于一侧肝管癌时，可引起阻塞以上肝内胆管扩张，肝组织萎缩，双侧肝脏代偿性增大。临床上不出现黄疸及明显临床症状。B超或CT发现一侧肝内胆管扩张，血清AKP、-GT持续增高。4.实验室检查：血清胆红素、AKP、-GT持续升高，尿胆红素升高。AKP、-GT升高早于ALT、AST升高。5.B超、CT（平扫+增强）、MRCP可明确梗阻部位并可判断肝内胆管扩张程度和范围。6.肝门胆管癌分型：采用改良的Bismuth分型。 I型：肿瘤位于肝总管 II型：肿瘤位于肝总管及左右肝管汇合部，左右肝管相通 IIIa：肿瘤位于左肝管 IIIb：肿瘤位于右肝管 IIIc：肿瘤位于左肝管，合并左肝管结石 IV：肿瘤范围广泛，同时侵及肝总管、左右肝管及其汇合部二、治疗：1.术前准备： 黄疸重且一般情况差、经对症处理效果不明显的病人术前可行PTCD及营养支持治疗，否则不作术前减黄。不提倡做ERCP，否则应同时放置鼻胆管引流胆道。MRCP有利于病变部位和范围的确定。部分病人确有必要作PTC时，应先做PTCD，如无异常情况，一天后再做PTC。 术前3天抗生素肠道准备，带有PTCD者，数天全身应用抗生素 术前应用H2受体拮抗剂，预防应激性溃疡； 补足液体丢失，预防急性肾功能衰竭，补充维生素K1预防和纠正凝血机制障碍； 积极营养支持，纠正低蛋白血症。2 手术方式： I型与II型可作肝门胆管癌根治术，手术范围包括十二指肠上段胆总管、肝总管、左右肝管及其汇合部、毗邻汇合部的尾状叶肝组织，但要求切缘在0.5cm以上。联合肝叶切除的肝门胆管癌根治术是肝门胆管癌病人的首选治疗方法，只有极少数早期病例，可作肿瘤局部切除和胆管对端吻合。对于Bismuth III型病人如作半肝切除，可同时切除尾状叶。必要时可以切除肝动脉及门静脉。肝动脉切除后一般不作动脉重建，门静脉切除范围如果不超过其周径的1/3，可以直接做血管缝合。超过1/3周径时需重建其连续性。多数病人需行Roux-en-Y胆管空肠吻合术； 晚期肿瘤病人不适宜手术切除，可行PTCD，如术中发现肿瘤难以切除，可行经肝置管引流； 肝门胆管癌捷径手术：左肝管空肠Roux-en-Y吻合术； 内支架引流术：用内支架将段或段胆管与胃或十二指肠搭桥；或通过PTCD安放支架。主张使用膜状塑料支架，不使用金属支架。肝门胆管癌的淋巴清扫范围主要包括肝十二指肠韧带内、胰头后淋巴结、肝总动脉淋巴脂肪组织，将门静脉、肝固有动脉骨骼化；为了改善手术野的暴露，必要时可以切除肝方叶。没有肝外转移的IV型肝门胆管癌可行同种异体肝移植术。3.术后处理：维持血压平稳；充分补液，每日尿量1500ml；静脉营养支持；全身应用抗生素。每日补充的葡萄糖不少于100克。三、术后并发症：1.胆瘘：表现为腹腔积液，腹腔引流管引流出胆汁，严重者可出现全身不适。病人可发生水与电解质平衡紊乱。多数病人胆漏可以在12个月内愈合，不愈合者可以行造影检查，包括瘘管造影和静注造影。严重者可考虑手术处理。2. 肾功能衰竭： 诊断：一般发生于术中或术后头3天。应注意每小时尿量。如每小时尿量小于30毫升，应加大补液速度观察尿量有无增加，同时排除是否肾前性、肾性、肾后性因素。 急性肾功衰时24小时尿量小于400ml或无尿（尿量小于100ml），同时有尿素氮和肌酐的升高。应警惕高钾血症的发生。 治疗：量出为入，控制补液，纠正水电解质紊乱，必要时应透析治疗。3.术后出血：出血的原因主要为手术创面出血及应激性溃疡出血。临床表现:术后腹腔引流管有鲜血流出。诊断：诊断性腹腔穿刺若抽出不凝血是内出血有力证据。腹部B超可显示腹腔内有积血症象。血常规可发现血红蛋白及红细胞压积逐渐下降。治疗：出血量多时，或血压降低应即刻输液以补充血容量；尤其是胶体液，休克者应给与输血。静脉输注止血药物，如止血三联、立止血等，若考虑为门脉高压渗血，则可静脉输垂体后叶素或善得定、施他宁。若因凝血机制障碍所致渗血可静脉输入凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。4，腹腔感染：临床表现为腹腔积液、发热、白细胞升高。B超及CT有助于诊断。治疗方面一般可以通过腹腔置管引流，首选B超引导下置管引流，效果不佳时应早日手术引流。5术后逆行性胆道感染：常表现为术后发热、上腹部不适。须与吻合口狭窄、肿瘤复发相鉴别。可给与适当抗生素和利胆药物治疗。中段胆管癌一 诊断：1.系指十二指肠上段及十二指肠后端癌。主要表现为无痛性进行性黄疸，也可上腹胀痛，可有恶心、消瘦等。2.体格检查可发现肝脏肿大、质硬，胆总管癌常有胆囊肿大可触及，晚期可出现腹水或门静脉高压症状。3. B超或CT发现梗阻部位以上肝内外胆管扩张，胆囊胀大。4.实验室检查：血清胆红素、AKP、-GT持续升高，尿胆红素升高。5.B超、CT（平扫+增强）、MRCP可明确梗阻部位并可判断肝内胆管扩张程度和范围。二. 术前准备与治疗：1，术前准备同肝门胆管癌;2，胆总管中上段癌可作肝十二指肠韧带的骨骼化，切除胆总管、胆囊、肝总管，胆总管空肠Roux-en-y吻合术；胆总管下端癌应争取做胰十二指肠切除术；如肿瘤不能切除可作胆总管空肠Roux-en-y吻合术，不能耐受手术者可行PTCD或经内窥镜放置胆道支架。先天性胆管扩张症一，诊断：1女性多见，幼儿期即可出现症状，多于儿童期发病，少数可以成年后开始发病。2 典型表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联症。一般间歇发作。合并感染时腹痛加重，黄疸加深。肿块可有触痛。晚期可出现胆汁性肝硬化和门脉高压症表现。病人常可合并结石，部分病人可发生癌变。3 结合病史，B超、CT可有助于诊断。MRCP、PTC、ERCP有助于诊断。二，病理分型：I型：囊状扩张II型：憩室样扩张III型：胆总管开口部囊性脱垂IV型：肝内外胆管扩张（Calori病）V型：肝内胆管扩张（Calori病）Calori病又可分为以下4型：I型：局限型，常呈肝叶性分布，不伴肝纤维化II型：弥漫型，常伴肝纤维化III型：弥漫型，伴节段性分布的肝内囊肿群IV型：合并胆总管囊状扩张三，治疗：1， 一经确诊应尽早手术，否则可引起肝硬化、癌变等严重并发症。手术方法为切除胆总管囊肿、胆管空肠Roux-en-y吻合术。手术时可以将胆管囊状扩张的上端稍加保留，便于吻合。对于局限于一叶或段的胆管囊状扩张，可以合并肝叶或肝段切除术以达到根治。如肝内胆管病变累及全肝，无法作肝切除根治病灶时应尽可能取尽结石，高位安放T型管并越过狭窄环，以便术后胆道镜取石。2， 急性感染发作、病人一般情况差、不适合急症手术时，可先行PTCD，并加强抗感染、支持治疗。3， 当肝硬化较重、肝功能不良时可考虑实行肝移植手术。急性胆囊炎一， 诊断：1， 急性结石性胆囊炎常表现为突发右上腹阵发性绞痛，可伴有右肩或背部的放射痛。常有饱餐、进脂肪餐诱因，可有发热。查体右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大胆囊。2， 急性非结石性胆囊炎多发生于严重创伤、烧伤、病重、长期接受TPN病人。临床表现类似结石性胆囊炎，易为原发病、术后疼痛、镇静治疗掩盖。提高对本病的认识和警惕是诊断的关键。3， 实验室检查白细胞总数及中性粒细胞分类升高，可有ALT、AKP升高，少数病人可出现轻微黄疸。4， B超、CT可见胆囊明显胀大壁厚，有结石影或胆泥沉积。二， 治疗：急性胆囊炎手术方法与时机需根据病人个体情况而定。手术目的主要是去除病灶，充分引流。1， 首先给予抗感染、禁饮食、补液、全身支持等非手术疗法，病情好转后择期手术。2， 急症手术包括胆囊切除和胆囊造口两种方法。适应症为：发病在48小时72小时之内；非手术治疗无效且病情加重；出现胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等并发症。3， 对病情危急、一般情况差、体质弱、有严重合并症不适合手术的病人，可行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流，待急性炎症缓解后再手术。慢性胆囊炎一，诊断：1， 临床表现常不典型，可有胆绞痛病史，多半有胆囊结石；2， 查体可由右上腹压痛或不适感，可有Murphy征阳性；3， B超和CT有助于诊断，应与慢性胃炎、慢性胰腺炎相鉴别；4， Mirriz综合征时可因慢性炎症压迫胆总管导致黄疸。二，治疗： 首选腹腔镜胆囊切除。当胆囊明显萎缩（长径1cm；合并胆囊结石；增长迅速；不能排除恶变可能；病人有较重思想负担。2， 手术方法首选腹腔镜胆囊切除术。当高度怀疑有恶变时，为便于清扫淋巴结应作开腹手术。术中应送病理，根据Nevin分期决定是否进一步扩大手术。胆囊癌一，诊断：1，早期无特异性症状，往往是手术意外发现。往往表现为胆囊结石或慢性胆囊炎临床症状。胆囊管受阻时可触及肿大胆囊，晚期病人可出现肝肿大、腹水、黄疸和全身衰竭症状。2，血清CEA、CA19-9升高具有一定诊断价值。3，CT、彩超常可以帮助诊断。但确诊需要病理，尤其需要与慢性化脓性胆囊炎相鉴别。4，胆囊癌的Nevin分期：I期：粘膜内原位癌II期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结IV期：侵犯或转移至肝或其他脏器二，治疗：1首选手术治疗。对于Nevin I期病人可行胆囊单纯切除，对于Nevin II期、III期和IV期病人切除范围除胆囊外，还应包括距胆囊床2cm范围内的肝脏，并且须清扫胆囊引流区域的淋巴结，切除肝方叶和V段更符合解剖。对于部分Nevin III期、IV期病人可作右半肝甚至右三叶切除。2对于无法手术根治而有胆管或十二指肠梗阻的病人，可行胆管空肠Roux-en-y吻合术，不能耐受手术者可行PTCD或经内窥镜放置胆道支架，或胃空肠吻合术。3术中应与慢性化脓性胆囊炎相鉴别。如可切除胆囊，应切除多点采样并送病理；如不可切除，可取尽结石，胆囊造瘘。胰腺疾病胰腺癌一 诊断： 症状：胰腺癌无特性的症状，首先症状极易和胃肠、肝胆疾病相混淆。通常最常见的首发症状为：上腹痛、上腹饱