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文档简介

医院康复医学科（小儿脑瘫）入院记录姓 名 科 别 病 区 床 号 住院号 姓 名 家长姓名 性 别 家长工作单位 年 龄 家庭住址 出生地 供史者（与患儿关系） 民 族 入院日期 联系电话 记录日期主 诉现病史既往史个人史（出生史，发育史，喂养史，预防接种史）家族史体 格 检 查 体温 脉搏 次分 呼吸 次分 体重 kg一般情况 发育： 营养： 神志： 精神： 体位： 移动： 检查合作程度：皮肤黏膜淋 巴 结头 面 部颈 部胸 部 肺 心 腹 部 脊柱四肢 肛门及外生殖器 专 科 检 查神 志：清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 惊厥精神状态：灵活 安静 萎靡 烦躁检查合作情况：合作 欠合作 不合作平衡功能：坐位平衡（ ） 立位平衡（ ）移动方式 步态分析 肌张力：内收角（ ） 腘窝角（ ） Tardieu分级 肌力（MMT） 感觉 腱反射 原始反射：侧弯反射（ ） 掌颌反射（ ） 手握持反射（ ） 跨步反射（ ） 阳性支持反应（ ）脑瘫儿童综合功能评定 脑瘫儿童ADL评定 脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）儿童感觉统合能力发展评定 ICF通用版 脑瘫简要ICF核心组合 实验室及器械检查（头颅影像学）初步诊断：1、脑性瘫痪 主要功能障碍 次要功能障碍 并发症
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