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卫生院 入院记录科室：内科 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：女 年龄： 岁 民族：汉族 职业：农民 婚姻:已婚 籍贯： 单位或地址： 入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期：2013.1.16-13：00病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。 现病史：入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常。 即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。 个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。 家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。 体格检查 T：37.2 P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg 卫生院 入院记录科室：内科 病室： 床号： 住院号： 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。 卫生院 入院记录科室：内科 病室： 床号： 住院号： 辅助检查血常规：WBC:12.7/L
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