高血压肾病.doc

高血压肾病【概述】英文：hypertensive renal disease系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。 高血压肾病的分期：在临床上，根据患者的情况和实验室检查的资料，我们将高血压肾病分为下述几个时期，为治疗提供理论依据期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特征肾功正常，尿常规蛋白阴性；期临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量0.5g为特征，肾功能正常。期肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。非透析期：Ccr在8010ml/min，133mol/LScr707mol/L。透析期(尿毒症期)：Ccr707mol/L。 【诊断】一、病史及症状 年龄多在4050 岁以上，高血压病史510年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。 二、体检发现 一般血压持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。 三、辅助检查 （一）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.52.0g；镜检有形成分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍； Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。 （二）影像学检查肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。 （三）临床诊断困难者在早期应作肾活检。 四、鉴别诊断 应除外各种继发高血压，尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。【治疗措施】一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。 二、可供选用的降压药物：利尿剂；受体阻滞剂；钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。 三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在1224小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。 四、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗，见慢性肾功能不全章节。六、保持大便通畅，宜用清宁丸、莫家清宁丸。中药宜用柴胡枳桔汤、天麻钩藤饮等。 影响高血压肾损害的因素 高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 60岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（或），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 常常可以发现原发性高血压引起的其他器官，主要是心脑血管的并发症，这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重，为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚，同时易于合并心力衰竭、冠心病心绞痛；脑血管并发症为脑出血和脑梗塞，在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起视网膜动脉硬化，进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比，其中与舒张压关系更密切。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行，可大致反映肾小动脉情况，故眼底检查非常重要。高血压肾病临床表现1、重度水肿水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。2、大量蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为+ +，成人每日尿蛋白排泄35gd，大多为选择性蛋白尿。3、低蛋白血症血浆蛋白下降，血清白蛋白30g/L，严重者不足10g/L。4、高脂血症血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。引起高血压肾病的原因肾脏本身就是一个大血球，用于过滤体内毒素，同时防止蛋白，血细胞等物资漏出血管。高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。 高血压肾病的饮食1、改变饮食习惯：应在医生的指导下对自己的饮食进行分析，改变不良的饮食习惯，限制某些食物，这样才能符合营养要求，提高生活质量。2、控制热量供应：合适的热量应该根据病情决定，一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有脂质代谢紊乱，所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量，而且还能改善代谢紊乱。3、低盐、高维生素饮食：高血压肾病患者应控制食盐的摄入，避免盐腌食品;加了防腐剂的食品也应少吃。摄入充足的维生素尤其是B族维生素，对调节体内代谢有益，必要时可服用维生素补充剂。4、蛋白质是人体必需的营养素，但如果蛋白质摄入过高，就会增加肾脏负担，加重肾脏损害；如果摄入不足，就会影响人体的营养供给。因此，患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量：无明显肾功能损害时，蛋白质摄入量控制在每日50g左右;如果出现血肌酐、尿素氮等明显异常，蛋白质的摄入量应减少为每日2040g。 治疗高血压肾病的10条建议高血压肾病的发病年龄多在4050 岁以上，高血压病史510年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa（120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。高血压肾病患者请勿忘十项行为保健：1、高血压肾病患者不宜长时间伏案疾书，因为这样会使大脑过于紧张，极易诱发血压升高。2、起床宜缓慢，早晨醒后不应立即下床，先仰卧片刻，活动一下头颈部和上肢，以适应起床时的体位变化。3、切忌屏气用力排便，否则有引发脑出血的危险。大便时蹲位易疲劳，坐便最适宜。4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆浆、1个鸡蛋、1片面包。5、晚餐宜少，以七成饱为宜，不要只吃干饭，应配些汤类或粥类。6、坚持晨练，量力而行，适可而止，不宜剧烈活动。轻度的活动，有利于缓解动脉的紧张。7、温水洗澡，过热、过凉的水都会刺激皮肤的感觉器官，引起血管舒缩，从而影响血压。用40左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。8、中午小睡，午餐后稍活动，然后小睡一会儿，以半小时至1小时为宜。9、不要去挤公共汽车，步行也好，骑自行车也好，以宽松的环境为宜。10、少盐、少油，不应只求“味道好”而随心所欲，大饱口福。 高血压肾病的护理护理人员既要协助医生及早发现病情，又要通过合理护理减缓病情进展。要点如下：细心观察，早期诊断：此类患者早期多无明显肾脏受损症状，有人仅表现为乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿浊，需仔细观察，即时送尿检以确诊。情志调理，饮食适宜：情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病，护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗，提高疗效有很大作用。而饮食调配合理，对延缓病情进展有益。配合中医食疗，更有事半功倍之效。辨别轻重，分类护理：据临床表现及实验室检查(如血生化、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重，施以不同的护理方案，即轻度受损者，可辅以气功疗法，规律性体育锻炼，如太极拳；对重度受损，有不同程度肾功能衰竭者，需静养，卧床或半卧床，可嘱病人及家属每晚按摩腰部各50次，以促进血液运行。中药灌肠，注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。 高血压性肾损害病人的肾功能无论损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全时，尤其是肾小球滤过率在20mLmin以下时，控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。已达尿毒症者，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，长压定和心得安联合应用效果比较好。 高血压肾病的用药指导高血压肾病患者服用降压药以保肾护肾为主。高血压患者无论是不是发展到了高血压肾病阶段，在选用降压药时都应该以无肾毒性药物为准，如果能够起到保护肾脏功能的药更好。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏的作用，就高血压的治疗而言，如在选用西药降压的同时，配合调节升降、补益肝肾功能的中药，对保持血压的稳定和保护肾功能都有良好的作用。1.首选ACEI、ARB类药物：这两类药都是对肾脏有保护作用的降压药，可以降低肾小球内的压力，减轻肾脏的工作量，还有抗炎、抗纤维化的作用，也能保护肾脏，减缓肾脏发展成为尿毒症速度。其使用原则是早期、早量、长期、联用。在使用这两大类药物时，应密切观察病人血清的肌酐和血钾。2.联合用药：高血压肾病的治疗也提倡“鸡尾酒疗法”，尤其是治疗高血压肾病比较顽固的病人。联合用药不仅能减少每种药的药量，副作用也会相对减少，甚至会抵消。钙离子拮抗剂、利尿剂、受体阻滞剂，还有一些复方制剂，比如珍菊降压片、复方降压片等都既可以作为高血压肾病的联合用药。短效药补主张作为常规药物天天使用，尤其是老年人，长期使用短效药会引起血尿氮增高，甚至会引起电解质的紊乱。但若患者的血压只是偶尔出现波动，这时用短效药降压是非常有效的。3.24小时长效平稳降压：患者血压波动性大，比血压一直处于高的状态的危害还要大。为此，在治疗上常选用长效降压药。但是即使是长效药面对控制顽固高血压还是不理想，因此，社区医生应建议患者分次用药，把药量拆分，早上晚上或者下午各一次，根据生活规律来调整用药的时间。肾性高血压肾性高血压renal hypertension，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点:一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。对于本病的发生主要是由于肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足；肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄；非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足；在上述因素的综合作用下，导致高血压的发生。而高血压又会造成肾的损害，二者相互促进，会使疾病进一步发展，因此，对于肾性高血压要积极治疗。 肾性高血压可分为：容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种：（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。肾性高血压的辨别诊断如要确诊为肾性高血压需与以下疾病相鉴别： (1)内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。(2)血管病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉症等加以鉴别。(3)颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详细检查可明确诊断。(4)其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。 (5)原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排除继发高血压后可作出诊断。肾性高血压的分类与治疗肾性高血压包括肾实质性高血压和肾血管性高血压两种，各种肾脏疾病引起高血压的机会与其病变的性质、对肾小球功能的影响、造成肾实质缺血的程度有关。一般肾小球肾炎、狼疮肾、先天性肾发育不全等病变较广泛，可伴有血管病变或肾缺血，故常出现高血压，而肾结石及肾盂肾炎引起继发性高血压的机会较少。此外，肾性高血压与肾功能状态有关。肾功能减退血压趋于升高，肾功能衰竭后期80以上伴有高血压。肾性高血压的危害极大，应该积极进行护理和治疗。在治疗降压的同时，应该注意保护肾功能，宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，以免一些药物对肾功能造成更大的伤害。 肾性高血压的一些临床症状1.体征约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一连续的血管收缩期杂音，或伴轻度震颤。 2.症状30岁前或50岁后，长期高血压突然加剧或高血压突然出现，病程短、进展快，舒张期血压增高尤为明显，伴腰背或肋腹部疼痛，药物治疗无效。 3.特殊检查下述情况可单独或合并出现：a肾血管造影，显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分；b静脉肾盂造影，显示患肾较健肾小1520cm、形态不规则，早期显影慢而淡、后期显影较浓；c经皮穿刺用导管插入下腔静脉，分别采取两侧肾静脉血作肾素测定，患肾静脉血的肾素较高；d分肾功能测定，示患肾尿量少，尿钠低，肌酐或菊粉廓清率降低；e超声波显示患肾较小。f肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟，排泄段延长。 肾性高血压的发病原因肾性高血压的发病因素因素很多，如水、钠滞留导致的血容量增加；肾素血管紧张素系统作用增加；肾内降压物质如前列腺素、缓激肽分泌减少，活性减弱；交感神经兴奋性增高，致使全身小动脉痉挛等。其中以前两种因素为最重要。肾性高血压可根据前两种因素的不同分为：容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种：（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钢滞留。水钢潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠滞留可使血管子滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠储留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。肾实质性高血压治疗的进展由各种肾实质疾病引起的高血压统称肾实质性高血压，其发病率在继发性高血压中占第一位，为常见疾病。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压，所以，肾实质性高血压预后比原发性高血压差。而且，需要特别强调的是肾实质性高血压又将反过来危害肾脏，加速肾实质疾病（尤其是慢性肾小球疾病）进展，形成恶性循环。因此，肾实质性高血压必须积极治疗。 近年，在如何治疗肾实质性高血压已出现一些新概念，尤其在如何降压才能最有效地保护靶器官肾脏上已澄清一些问题，下文将作一介绍。一、为有效保护肾脏应将血压降到什么程度？ 传统的观点是将血压降达140/90mmHg即可，认为血压降得过低会减少心、脑及肾脏血流灌注，影响这些重要脏器功能。但是，近年这一观点在心血管及肾脏病领域都已受到挑战，不少肾脏病学者已进行了各种临床试验对其重新审视，其中，80年代末至90年代初美国国立卫生研究院领导的MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）试验研究成果尤其引人注目。该协作组进行了多中心、大样本、前瞻性临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓肾脏病病人肾损害进展的影响。其研究结果认定：对于尿蛋白超过1g/d（尤其出现大量蛋白尿）的肾脏病病人，平均动脉压（MAP）必须严格控制达92mmHg才能有效延缓肾损害进展，而且，在相同MAP水平上，降低收缩压（及脉压）比降低舒张压更重要。因此MDRD协作组推荐尿蛋白超过1g/d的病人应将血压控制达125/75mmHg。 至于，尿蛋白少于1g/d的肾脏病病人，肾实质性高血压应降到什么程度？MDRD试验未结论。但是在MDRD试验中，尿蛋白少于1g/d的病人MAP被降到92mmHg与降到97mmHg预后无异。因此1999 年“世界卫生组织/国际高血压学会高血压治疗指南”（1999WHO/ISH指南）推荐此组病人应将MAP降至97mmHg（血压130/80mmHg）。MDRD试验还对肾实质性高血压病人MAP控制达上述水平后安全性做了研究。该降压目标值不但对肾脏病有益，而且对并存的冠心病也很安全，在整个治疗过程中并未增加任何心血管事件。但是，该降压目标值对并存的脑血管疾病安全度如何？MDRD试验未做报道。 二、为有效保护肾脏应选用哪些降压药物？ 从保护不同的靶器官（心、脑、肾）出发，可能首选的降血压药物有所不同，下文将简介几种适于肾实质高血压治疗、能有效保护肾脏的药物。 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）现已公认在全部降压药中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，其延缓肾损害进展疗效尤显著。因此，肾实质性高血压应首选ACEI治疗。 1. ACEI治疗肾实质性高血压时的保护肾脏机理 该类药能通过两种效应延缓肾损害进展，即血液动力学效应及非血液动力学效应。血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）而发挥的效应： ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内“三高”。 ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，故又能直接使肾小球内“三高” 降低。早在80年代初即已证实，肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化，所以降低球内“三高”即能有效延缓肾损害进展。非血液动力学效应是指减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积而起的效应：血管紧张素（A）能刺激肾小球细胞合成ECM，ACEI阻断了A产生，故能减少ECM生成。A还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成，故能使纤溶酶原转换成纤溶酶减少，进而使基质金属蛋白酶（MMP）产生减少，纤溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故A能通过上述机制减少ECM降解，ACEI阻断了A生成，即有利ECM降解。所以，ACEI能减少肾小球内ECM蓄积，减慢肾小球硬化进展。 有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其它作用机制（如直接扩张出球小动脉作用及减少ECM蓄积作用）称做“非血压依赖性效应”。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是其中多数却无非血压依赖性效应，因此ACEI在所有降压药中肾脏保护作用最显著。 2. 应用ACEI治疗肾实质性高血压时的注意事项 肾功能不全病人，当血清肌酐（SCr）265354mol/L（34mg/dl）时可应用ACEI降血压及保护肾功能，但是必须密切监测血钾及SCr。用ACEI后由于醛固酮生成减少，血钾可能增高，加之肾功能不全肾脏排钾障碍，故易发生高血钾症；另外，用ACEI后，正如前叙，由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，肾小球滤过率会减低，对已经肾功能不全失代偿的病人，SCr即会增高。所以，用药后、尤其用药初必须认真监测血钾及SCr变化。一旦出现SCr增高，还需认真区分其为正常或异常反应：若增幅不超过50%，且不停药能在两周内复原者，为正常药物反应，不应停用ACEI；但是，如果SCr增幅超过50%，或绝对值超过133mol/L(1.5mg/dl)，服药两周未见下降时，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应往往出现在肾脏缺血时（如肾脏病人过度利尿导致脱水，肾病综合征高度水肿有效血容量不足，并发冠心病心衰左心博出量减少等），由于肾脏血流灌注减少，为维持足够肾小球滤过率，就必须使出球小动脉收缩，该处血管收缩主要靠A发挥作用，用ACEI后，A生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代偿机制，肾小球滤过率即显著下降，SCr明显升高。肾小球血液动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当SCr恢复至原水平，且肾缺血也被纠正后，为控制系统高血压及保护肾脏仍可再用ACEI。 肾功能不全严重至SCr354mol/L（4mg/dl）时应禁用ACEI。因为此时残存肾小球已甚少，高滤过已是其必不可缺的代偿机制，ACEI破坏此代偿SCr就必将迅速升高；而且，肾功能损害至如此严重时，用ACEI也极易诱发高血钾。当然，如果病人已发展至终末肾衰竭进入透析后，为了控制高血压又可应用ACEI，因为，此时已无必要再担心ACEI对残存肾小球的不良影响，而且高血钾症也很易被透析防治。 3. 应用ACEI治疗肾实质性高血压时具体选药原则ACEI类药物现有20余种，治疗肾实质性高血压时应如何选用？有两条原则可供参考：应选用对肾组织渗透力高的药物，如苯那普利(benazepril)及雷米普利（ramipril）。对肾组织渗透力高才能最有效地抑制肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS），发挥最大治疗效益。宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。肾实质性高血压病人常有肾功能不全，此时药物若仅能从肾脏排泄则易蓄积而增加副作用，故宜选用双通道（如肾脏及肝胆）排泄者。ACEI中福辛普利(fosinopril)从胆汁排泄量最大，肾功能衰竭也毋需调整剂量，而苯那普利及雷米普利也能部分从胆汁排泄，肌酐清除率30ml/min才需减量，均为较好的双通道排泄药物。 （二）血管紧张素受体拮抗剂（AT1RA）A具有至少4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效应主要通过AT1R介导。90年代已有多种AT1RA问世，我国已上市氯沙坦（losartan）及缬沙坦（vasartan）,并即将上市伊贝沙坦（irbesartan）。这些AT1R都主要从胆汁排泄，因此至终末肾衰竭（肌酐清除率10ml/min）前临床用药毋需减量。 理论上讲，该类药很可能具有ACEI类似疗效，且比ACEI有如下