儿童重症肌无力的诊疗常规.doc

儿童重症肌无力的诊疗常规重症肌无力（MG）是主要累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）的、由乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。一、儿童MG分型1、少年型重症肌无力（JMG） 临床最常见。与成人MG相比，发病年龄不同，病理及发病机制相同。起病年龄多在2岁以后，最小年龄6个月，平均年龄3岁。女多于男。肌无力特点：休息后好转，重复用力则加重，并有晨轻暮重现象。JMG分为：眼肌型：最多见，患儿仅表现眼外肌受累症状，而无其它肌群受累的临床和电生理所见。首发症状是单侧或双侧上睑下垂，可伴眼球活动障碍，从而引起复视、斜视。重症者双眼几乎不动。全身型：躯干及四肢受累，伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。轻者步行或上阶梯极易疲劳，重症者肢体无运动功能，常有呼吸肌及球肌麻痹。患儿腱反射多减弱或消失，但也有腱反射正常者。无肌肉纤颤及明显肌萎缩，感觉正常。脑干型：有明显吞咽、咀嚼及言语障碍，除伴眼外肌受累外，无躯干及肢体受累表现。2、新生儿暂时性重症肌无力：患重症肌无力母亲所生新生儿约1/7患本病。母亲的AchRAb通过血胎盘屏障进入胎儿血循环，作用于新生儿神经肌肉接头处AchR而表现MG临床特征。患儿生后数小时至3d内，出现全身肌张力低下、哭声弱，吸吮、吞咽、呼吸均显困难，腱反射减弱或消失；患儿很少有眼外肌麻痹。如未注意家族史，易与围产期脑损伤、肌无力综合征等相混淆。肌肉注射甲基硫酸新斯的明后，症状明显减轻。重复神经刺激（RNS）检测对确诊有重要意义。患儿血中AchR一Ah可增高。轻症可自行缓解，24周内完全恢复。重症者如不经治疗，可在数小时内死于呼吸衰竭。3、先天性重症肌无力（Congenital myasthenia gravis CMG） 发生于母亲未患重症肌无力所娩出的新生儿或小婴儿。血中无AchRAb，常有阳性家族史。患儿在宫内胎动减少，出生后表现肌无力，哭声微弱，喂养困难，双睑下垂，眼球活动受限。早期症状并不严重，故确诊较困难。少数患儿可有呼吸肌受累。病程一般较长，对胆碱酯酶抑制剂有效，但对眼外肌麻痹效果较差。CMG主要有四种缺陷：突触前缺陷：乙酰胆碱合成缺陷，乙酰胆碱释放障碍突触后缺陷：胆碱酯酶缺乏，终板AchR缺陷二、儿童 MG的诊断具有典型的临床特征：受累骨骼肌的易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻或消失。且具下列条件之一者方可确诊：1）甲基硫酸新斯的明药物试验阳性：每次 0.04mg/kg，肌肉注射。新生儿0.1015mg，儿童常用量0.250.50mg，最大量1.00mg，观察30min肌力改善为阳性。也可用腾喜龙（tensilon）0.2mg/kg肌肉注射，1min内肌力改善，作用持续不到5min；因该药物作用时间短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿，适用于重症MG或肌无力危象患儿。在药物试验过程中，出现严重的副交感刺激症状（肠绞痛、流诞、心率过缓等）时，可用硫酸阿托品0.01mg/kg，肌肉注射。2）重复神经电刺激（RNS）阳性：采用肌电图仪，检测面、尺和正中神经。刺激频率为l、2、3、10和20Hz，持续时间为3s。结果判断以第5波与第1波相比，波幅衰减如大于或等于10定为阳性。3）AchRAb检测阳性，AchRAb阳性对MG诊断有重要意义，但结果阴性亦不能排除本病。JMG患儿AchR-Ab阳性率为33，可能与小儿眼肌型居多及症状轻有关。三、治疗1、抗胆碱酯酶（ChE）药物（ChE抑制剂）作用机制：化学结构类似乙酰胆碱（Ach），竞争性与ChE的活性中心结合，使神经肌肉接头处（NMJ）Ach量增多。1）新斯的明A、溴化新斯的明片剂（每片15mg） 5岁以内0.5mg/（kg.d），5岁以上0.25 mg/（kg.d），每4h 1次，逐渐加量，一旦出现副作用则停止加量。10-20min生效，持续34h，极量为0.1g/d。作用时间短，胃肠道副作用明显。B、甲基硫酸新斯的明针剂（0.5mg。1.0mg）每岁0.050.lmg或每次0.025mg/kg，皮下、肌注、静滴。作用较迅速，但持续时间短（23h）。一般用于诊断和急救。2）吡啶斯的明 化学结构类似新斯的明，但毒性仅为其1/81/4，治疗量与中毒量距离大，作用时间3.54.5h。且对延髓支配肌、眼肌的疗效比新斯的明强。A、溴化吡啶斯的明片剂（每片60mg） 5岁以内2mg/（kg.d），5岁以上1 mg/（kg.d），逐渐加量，一旦出现反应则停止加量。分34次口服，极量0.36/d，1030min出现疗效。溴化吡啶斯的明糖浆（12mg/ml）：适用于吞咽困难者。溴化吡啶斯的明长效片（180mg/片）服后1/3立即释放，其余缓慢释放，作用时间比正规片剂长2.02.5倍，宜于睡前服用。针剂（5mg/支）皮下、肌内或静脉注射，作用迅速，持续23h。B、氯化吡啶斯的明片（每片50mg） 作用同上，适用于溴剂过敏者。3）氯化阿伯农片剂（酶抑宁，美斯的明，每片5mg、25mg）0.3mg/（kg.d）开始，渐增至1.5mg/（kg.d），分3-4次。2030min出现疗效，作月时间45小时。对肩胛带、骨盆带肌无力疗效较好。但蓄积倾向较大。应用抗ChE药的原则：A、应从小剂量开始，逐渐调整至效果最好而副作用最小的适当剂量，药量过小或过大均可使肌无力加重。B、剂量应根据个体对药物的敏感性及病情变化而调整，如病情加重、缓解、复发及某些特殊情况（月经期、妊娠期或感染等）。C、阿托品不应常规使用，一般只用于毒蕈碱样副作用明显时，否则易掩盖抗ChE药物过量的症状。D、为防止胆碱能危象的发作，不应在病情有变化时盲目增大剂量；且应使患儿与家长了解药量过大的症状。2、免疫治疗1）胸腺摘除术 术后有效率（完全缓解与好转）44%-90%。特别对非胸腺瘤术后缓解好转率较高；但75%-80%胸腺瘤可恶变，仍应尽早切除。对15岁以上的全身型MG，胸腺摘除术是常规治疗方法，术后继续用泼尼松1年。有胸腺瘤者可静滴地塞米松或环磷酰胺后进行手术切除，但疗效比胸腺增生和正常者差，术后需进行放射治疗和长期免疫抑制剂治疗。无胸腺瘤的眼型MG，即使肢体肌电图（EM）阳性，也非胸腺切除术适应证。2）激素疗法 适应征：A、病程在1年以内各型MG；B、单纯用抗ChE药物不能控制MG；C、单纯眼肌型MG；D、已行胸腺摘除术，但疗效不佳或恶化的MG；E、MG胸腺摘除术术前准备。泼尼松长期维持疗法：泼尼松片剂（每片5mg）12mg/（kg.d）小剂量开始逐渐增加，症状明显缓解后，持续服用812周后逐渐减量，至每日或隔日顿服，总疗程2年。80 90可获满意疗效。用药时间愈短停药后复发率愈高。治疗初期，少数患儿可能出现-过性肌无力加重，故开始治疗宜住院12周更为安全。应定期随访，观察疗效，调整剂量，注意副作用，如高血压、低血钾和骨质疏松、股骨头坏死等并发症。禁忌证为活动性溃疡病、结核病。全身感染、糖尿病、高血压、精神病和免疫缺陷病等。大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基氢化泼尼松龙针剂（40mg/支、500mg/支）， 20mg/（kg.d）静滴 3d；再以泼尼松维持治疗。其优点是起效时间和达最佳疗效时间比泼尼松长期维持疗法短。适用于肌无力危象，胸腺摘除术前准备。应有气管切开和辅助呼吸的准备。如病情严重，应服用大剂量抗ChE药物，在开始大剂量激素治疗时适当减少抗ChE药剂量，以减少一过性肌无力加重现象。3）其它免疫抑制疗法A、环磷酰胺片剂（每片0.05g、0.1g）2mg/（kg.d）分2次服用。多半于2个月内见效，有效率为73。EMG证明治疗有效。应注意白细胞减少、出血性膀胱炎、口腔炎、恶心、呕吐、皮疹和脱发等副作用，疗程不超过12周，以免损伤性腺。B、嘌呤拮抗剂 6-巯基嘌呤片剂（每片25mg、50mg）：l.5mg/（kg.d），分 13次。硫唑嘌呤片剂（每片0.05g、0.1g）；1.5 3mg/（kg.d），分 2次。C、环孢霉素A： 5mg/（kg.d），816周后增至10mg/（kg.d），分2次服。4周见效，812周明显改善。D、血浆置换法：1975年开始用于MG，以去除Ach受体抗体，见效快，显效率几乎是100，但疗效持续短，价格昂贵，仅用于重症。副作用有低血压、出血和电解质紊乱。近年利用免疫吸附栓去除血浆中大分子蛋白包括Ig，疗效明显，副作用少。E、胸腺放射治疗：用于药物疗效不佳者。放射线除直接对异常的胸腺有作用外，对纵隔脏器、皮肤感受器及全身也有刺激作用。总剂量一般为 20004000cGy，在 14周完成，但疗效有时需6周至3个月后才显示。近年，以60钻照射胸腺，有效率为 70，病程在 3年以内疗效更好。可在胸腺摘除术前1个月先作放疗，以增加术后缓解机会。F、大剂量静脉注射丙种球蛋白 ： 0. 4 0.6g/（kg.d）静滴，46h内输完，连续5d为一疗程。急性或复发病例有效率75100。显效较快，绝大多数在310d内见效，最短者次日即见效；缓解后维持20120d，大多4060d。间断34周重复用药，可能有更长的缓解期。因价格昂贵，主要用于MG危象，或其他治疗无效者。3、辅助性药物1）氯化钾片剂或10溶液； 23g/d，分23次。2）螺旋内酯胶囊（每枚20mg）； 2mg/kg.d），分24次。3）麻黄碱片剂（每片25mg）； 每次0.51.0mg/kg，每天3次。4、禁忌药物l） 肌肉松弛剂如筒箭毒类为绝对禁忌。2） 吗啡、乙醚、巴比妥类、安定剂（氯丙嗪）对神经肌肉传递有阻滞作用的药物及其他麻醉止痛剂应慎用。3） 抗心律不齐药如奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酞胺、心得安、利多卡因等应禁用。4） 大剂量苯妥英钠应禁用。5） 氨基糖甙类、四环素类、粘菌素、多粘菌素、