儿科诊疗常规.doc

吉林大学第一临床医学院儿内一科诊疗常规急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。下面主要为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 临床表现本病临床表现轻重不一，发病年龄510岁多见，5个/高倍视野，不离心尿红细胞23个/高倍视野，白细胞10个/高倍视野，蛋白，一般1g/24h。（3） 可有水肿、少尿、高血压和（或）肾功能不全。（4） 起病68周内血清补体降低。有链球菌感染证据如ASO升高。具备上述4项者可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。鉴别诊断通常本病需要与如下疾病相鉴别1其他病原体感染的肾小球肾炎如病毒性肾炎：病毒感染后35天发病，以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、ASO及肾功能正常。2IgA肾病：在上呼吸道感染后15天内出现肉眼血尿、浮肿、高血压等肾炎表现，血尿持续15天，多无其他表现，ASO、补体正常。3慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，常在感染后12天出现肾炎表现。贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。4急进性肾炎：起病与急链后肾炎相似，在病程24周病情急性恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常，肾脏病理改变为新月体性肾炎。5紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝肾炎、溶血尿毒综合征等继发性肾炎。6其他引起血尿的疾病：如肿瘤、药物等（详见儿童血尿部分）治疗方案（本病无特异治疗）1休息：急性期需卧床休息23周。水肿消退、血压正常、无肉眼血尿之后可下床轻微活动，血沉正常可上学，3个月内避免重体力劳动，尿沉渣细胞绝对正常后方可恢复体力活动。2饮食：水肿期应适当限制钠盐摄入，水分以不显性失水加尿量计算，氮质血症者应适当限制蛋白，可给优质动物蛋白。3抗感染：有感染灶时用青霉素类抗生素1014天。4对症治疗（1）利尿：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12mg/kg.d，分23次口服。尿量增多时加用螺内酯（安体舒通）2mg/kg.d。无效时需用速尿，口服25mg/kg.d，注射剂量12mg/kg.次，每日12次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。（2）降压：凡经控制饮食，限制水盐后仍有高血压者，应予将压治疗。1）硝苯地平（心痛定）：开始剂量为0.20.3 mg/kg.次，最大剂量为1.0mg/kg.次，每天34次。2）卡托普利（开博通）：0.3mg/（kg.d）起始，视疗效加量，每日最大量1mg/kg。分2次口服。3）利血平：首剂按0.07mg/kg（最大量每次10个/HP（2周内3次以上尿常规）且为肾性血尿。 （2）持续或反复性高血压：学龄前儿童高于120/80mmHg，学龄儿童高于130/90mmHg，并除外肾上腺皮质激素影响。 （3）持续性氮质血症：血BUN高于10.7mmol/L，除外血容量不足所致。 （4）低补体血症：血清总补体或补体C3持续或反复降低。难治性肾病：将激素依赖、激素耐药、频复发或反复统称为难治性肾病。鉴别诊断 单纯型肾病与肾炎型肾病区别单纯型肾病肾炎型肾病区别好发年龄27岁多7岁水肿高度中高度蛋白尿选择性非选择性尿红细胞10个/HP血压（120130）/（8090）mmHgBUN10.7mmol/L血CH50，C3正常降低血球蛋白减少正常或升高肾活检病理检查多为微小病变多为非微小病变激素疗效多为激素敏感型激素耐药型或激素依赖型治疗方案（一）一般治疗1休息与饮食：浮肿明显时需要卧床休息，否则不能长期卧床以防止静脉血栓形成。饮食以清淡为主，即低盐，水肿消失后不必再限制盐的摄入，选择高生物利用度的动物蛋白为宜，供给足够的维生素D（400U/d）和适量钙剂，主张低脂饮食。2防治感染 以预防为主，免疫接种应在激素停用6个月后进行。3反复感染者可予输注免疫球蛋白（每日400mg/kg，5天为一疗程）、免疫增强剂或血浆等。（二）利尿当有水肿或腹水时，应给予利尿剂。1氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12mg/kg.d，分23次口服。或螺内酯（安体舒通）2mg/kg.d，分3次口服。2速尿 每次12mg/kg，每68小时口服或肌肉注射。3低分子右旋糖酐 每日1次，每次1015mg/kg，静脉输注，结束后用速尿1mg/kg。可同时在低分子右旋糖苷中加入多巴胺和酚妥拉明形成“利尿合剂”，多巴胺按26ug/（kg.min）计算剂量，酚妥拉明按35ug/（kg.min）计算剂量，学龄前儿童静点60分钟，学龄期儿童静点90分钟。只有低蛋白血症（20g/L）伴顽固水肿时才输注少量白蛋白（0.5g/kg.次），结束时用速尿。（三）肾上腺皮质激素治疗1强的松中、长程疗法诱导缓解阶段：强的松1.52mg/kg，总量不超过60mg，分3次口服，至尿蛋白转阴后巩固2周，（此阶段至少维持4周）。巩固维持治疗：诱导结束后改为原2天量的2/3量隔日晨起顿服4周，若此间尿蛋白持续阴性，则每24周减2.55mg至0.51.0 mg/kg的平台期维持3个月，此后每2周减2.55mg直至停药。两种特殊减量方法说明（1）移行减量方法：对于足量使用强的松8周而未转阴者，可于诱导缓解后采用移行减量方案，再进入巩固维持阶段。移行减量方法为维持2日量的2/3隔日顿服，另外将余下1/3量于次日晨顿服，并逐渐于24周内将此1/3量减完。（2）拖尾疗法：用于NS复发者，可酌情在强的松每顿0.250.5mg/kg水平选择一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减，总疗程1.52年。2频复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗 1）调整激素的剂量和疗程：激素治疗后或在激素减量的过程中复发的病例，原则上再恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或降激素减量的速度放慢，延长疗程。同时查找患儿有无感染或影响激素疗效的其他因素存在。2）更换激素制剂：对强的松疗效差的病例，可更换其他糖皮质激素制剂，如地塞米松，曲安西龙等。3）甲基强的松龙冲击治疗： 适应症：APGN病理提示大量细胞新月体形成严重的SLE极期难治性肾病综合征（不含频复发和激素依赖）禁忌症：临床明确或怀疑有感染存在；严重高血压（宜稳定在140/90mmHg）明确有激素引起的精神症状；严重心功能异常，消化道出血。具体用法每次1530mg/kg，最大量每次1g，加入10葡萄糖100250ml中静脉滴注，12小时内静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1疗程，后续用强的松隔日晨顿服，必要时隔12周可再重复冲击12疗程。注意事项需严格掌握适应症，最好有肾活检为依据，冲击过程中注意激素副作用。3激素疗效的判断1）激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴，水肿消退。2）激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消退，尿蛋白仍。3）激素耐药：治疗已满8周，但尿蛋白仍以上者，4）激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，但减量或停药4周内复发，恢复用药或再次用药又可缓解，并反复2次以上者，还需除外感染等因素。5）反复（包括复发）：在激素治疗过程中，尿蛋白已经转阴，在7天内至少出现3次尿蛋白为反复，如果反复在半年内2次，在一年内3次即为频反复。（四）免疫抑制剂治疗 主要用于NS频繁复发，激素依赖、激素耐药或激素治疗出现严重副作用者。1环磷酰胺冲击： 对激素反应的肾病综合征，可减少复发； 对频繁复发的病例，较易取得完全缓解； 对激素耐受的病例，应用CTX后，可使其获得对激素的敏感性。具体用法：CTX1012mg/kg.次，加入生理盐水或5%糖盐水100300ml静点，12小时滴完，连用2天，同时水化18002000ml/m2，通常2周冲击一次，即间隔12天一次，共7次，累积总量不超过150mg/kg。注意事项冲击前后应检查肝功、外周血白细胞、尿常规。近期副作用为出血性膀胱炎，白细胞减少，脱发和肝功能损害等。远期副作用为性腺受抑、诱发肿瘤。 2环孢素A：主要用于激素耐药的患者，可使肾病达到完全缓解，但停药仍可复发。 用法：35mg/（kg.d），疗程一般36个月或更长，需监测血药浓度，血药浓度在100300ug/L。对于肾病综合症的疗效可概括为激素效应者本剂也有效，应用激素毒副作用大时可换用此药。副作用有肾前性氮质血症（用药初期）、肾小管间质损害（用药长时）、以及消化道症状、多毛、牙龈增生、低血镁、血碱性磷酸酶增高等。 3雷公藤多甙：口服剂量1.0mg/（kg.d），最大量3045mg/d，总疗程3个月。不良反应主要有恶心、呕吐、肝功能损害、外周血白细胞及血小板减少、性腺损害，需监测肝功能及血象。 4骁悉（霉酚酸酯）：本药通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶而抑制淋巴细胞DNA合成，从而发挥免疫抑制作用。用于难治性肾病的治疗。每日1520mg/kg，最大量不超过1.5g/d，分2次口服，总疗程不少于6个月。同时应用中小剂量（57mg/d)强的松维持。副作用：肝脏、肾脏、骨髓及胃肠道反应；还有皮疹、头痛、乏力等（五）抗凝及纤溶药物疗法目前认为存在下列情况时为指征，需进行抗凝治疗（1）血浆白蛋白6g/L；（3）抗凝血酶活性1mg/L，（5）膜性肾病患者。1针对高凝状态给予抗凝剂：肝素：1mg/kg.d，加入10葡萄糖50100ml中静脉点滴，每日1次，24周为1疗程，病情好转后改为口服。（给药监测指标为凝血酶原时间 PT）2针对高纤维蛋白原血症，常用尿激酶一般剂量为每天3000060000单位，加入10葡萄糖100200ml中静脉滴注。首次可给负荷量60000单位/天，第二天开始改维持量30000单位/天，12周为1疗程。也可用口服保肾康阿魏酸哌嗪1015 mg/（kg.d），最大量600mg/d，分23次服用。（给药监测指标为血浆纤维蛋白原 FIB）3抑制血小板黏附和聚集：潘生丁：510 mg/kg.d，分3次饭后服，6个月为一疗程。（给药监测指标为血小板计数）。（六）免疫调节剂的应用：一般作为激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或激素依赖者。左旋米唑： 剂量2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月1.5年。（七）血管紧张素转换酶抑制剂： 主要用于降低尿蛋白，改善肾小球高滤过状态，减缓肾小球硬化。巯甲丙脯酸（开博通）每日0.36mg/kg，分3次口服；洛汀新 它具有良好的降血压、控制蛋白尿、改善和延缓慢性肾功能衰竭的进展。510mg，日一次口服。疗程为6个月。福辛普利钠（蒙诺） 经肝、肾代谢，510mg，日一次口服。科素亚 （A拮抗剂） 510mg/日。（八）治疗高脂血症：持续性的高脂血症可以引起心脑血管事件的发生，可以促进肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增加，最终导致肾小球硬化。目前首选他汀类，即3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（如吉非罗齐、菲诺贝特等)，不仅可以降低血脂水平，还可延缓肾损伤过程。还可应用血浆置换选择性吸附脂质成分，其耐受好、副作用发生率低，能有效降低血脂。转 归1. 基本痊愈 持续完全缓解，并停止治疗3年以上。2. 完全缓解 尿蛋白转阴，但未达3年。3. 部分缓解 尿蛋白持续4. 未缓解 尿蛋白持续5. 肾功能减退6. 死亡预 后小儿原发性肾病的预后取决于其病理类型。90以上MCD对激素敏感，FSGS仅1020敏感，轻度MsPGN50敏感。激素敏感患儿中30不复发，40有13次复发，30有频复发。非频复发的患儿预后好，频复发者可转化为激素耐药，激素耐药和病理上非MCD型预后欠佳。FSGN和MsPGN中有50患者在10年内将发展为终末期肾病。住院期间及出院前检测指标住院期间定期复查尿常规，24小时尿蛋白定量，肾功，血离子，血生化，凝血功能，必要时进行肾早损检查出院标准和出院医嘱并发症得到控制、水肿消退，血压维持正常，应用激素尿蛋白转阴可以出院。出院后注意预防感染，定期复查尿常规及血液生化，注意激素导致的副作用，按前述治疗方案口服激素及减量，有变化随诊。过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)过敏性紫癜是一种由IgA免疫复合物介导的系统性小血管炎。临床表现为皮肤紫癜（血小板不减少性）、粘膜出血、关节肿痛、腹痛、便血和肾实质受累。过敏性紫癜性肾炎（HSPN）的发生率100% ！ 发生率各家报道不一的原因： 尿常规改变呈一过性，未追踪复查 未采用先进的检测手段（尿酶、尿微量白蛋白、尿视黄醇结合蛋白） 缺乏肾活检临床表现（1） 皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累计上肢及躯干。紫癜大小不等，呈紫红色，高出皮表，可伴荨麻疹，血管神经性水肿，严重者紫癜合并成大疱伴有坏死。（2） 反复性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴有呕吐，便血，偶见肠套叠，肠梗阻，肠穿孔（3） 膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限，可单发或多发，可有关节腔积液。关节病变可呈游走型，可在数日内消失，不遗留关节畸形。（4） 病程中（多在6个月内）出现血尿和/或蛋白尿，可伴高血压或水肿，诊断为紫癜肾入院常规检查常规检查血、尿、便常规、胸片、 血离子、凝血常规、血生化（肝功，肾功，血脂）免疫功能检查补体、免疫球蛋白特殊检查过敏原、血尿定位确诊需要的辅助检查血、尿、便常规、胸片 血离子、凝血常规，补体，过敏原、血尿定位治疗方案肾外型的治疗 饮食治疗：A 病重时禁食肉、蛋、奶、鱼、虾、蔬菜、水果、调味品等。三餐以面条、米饭、馒头加适量糖和盐，饮温开水。B 病情控制，无新出皮疹，开始逐渐增加少许单种青菜，2-3日内病情无复发加另一种蔬菜。蔬菜添加顺序：青菜、菜花、黄瓜、土豆、西红柿、芹菜等，暂不加韭菜和香菜。C 水果也是单种逐渐增加且与蔬菜交替进行，勿过早，应在症状消失后再添加。水果添加顺序：苹果、香蕉、梨、橘子等。从小量25g开始添加，无异常再增至100g，如添加后病情反复应停食，待病情稳定后重新开始添加。一、皮肤型的治疗 1. 开瑞坦（抗组胺） 5mg Qd（30kg）po 10mg Qd（30kg）po 2. 西咪替丁（H2RA） 2040mgkgd Bid ivd12w 改为15 20mgkgd tid po 12w 3. 钙剂 4. 美能肾外型的治疗二、胃肠型的治疗 14. 同前 5. 654-2 0.3 mgkgmal 腹痛时，不缓解可用付肾素 6. 激素：氢化可的松5 mgkgmal Q12h，逐减，疗程23周。适于明显腹痛、便血。 7. 奥美拉唑：0.8 mgkgmal 12次 8. 重症：丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击 9. 注意外科急腹症，必要时输血 过敏性紫癜性肾炎HSPN 属免疫复合物性肾炎。是儿科最为常见的继发性肾小球疾病，在急性肾炎和肾病综合征之后居第3位。大多预后良好，但迁延不愈、发展为肾功能不全的也不少，占终末肾的14%，因此是一种可带来严重晚期后遗症的疾病。临床分类、诊断及治疗（草案）2000.11珠海中华医学会儿肾学组制定 一、诊断标准 在过敏性紫癜病程中（多在6个月内），出现血尿和（或）蛋白尿。二、临床分型1. 孤立性血尿或孤立性蛋白尿2. 血尿和蛋白尿3. 急性肾炎型4. 肾病综合征型5. 急进性肾炎型6. 慢性肾炎型三、病理分级1.级：肾小球轻微异常2. 级：单纯系膜增生。分a局灶节段；b弥漫3. 级：系膜增生，分a局灶节段；b弥漫。伴50%小球新月体形成节段病变（硬 化、粘连、血栓、坏死）4. 级：同级，5075%小球病变5. 级：同级，75%小球病变6. 级：膜增生性肾小球肾炎。治疗原则：尽量结合病理分级和临床分型予以治疗，注意个体化，应长期随访。1. 孤立性血尿或病理级：潘生丁和（或）清热活血中药。1. 血尿和蛋白尿或病理a级：2. 雷公藤多甙片1mgkgd（最大45mgd），疗程3个月。 3.急性肾炎型（尿蛋白1gd）或病理b、a 级:雷公藤多甙片36个月。 4.肾病综合征型或病理b、级泼尼松+雷公藤多甙片，或泼尼松+环磷酰胺冲击治疗。泼尼松一般在4周后改为隔日顿服。 5.急进性肾炎型或病理、级:甲基强的松龙冲击+环磷酰胺+肝素+潘生丁四联，必要时透析或血浆置换常用方案 紫癜饮食：（同前）综合治疗：卧床休息、控制感染、注意饮食（消化道出血时禁食）、抗过敏、解痉、保 护胃粘膜。糖皮质激素。 抗血小板聚集：潘生丁 抗凝：肝素0.51mgkgmal ，Bid ivd7d急性肾炎综合征 泼尼松2mgkgd，4w，改为12mgkgQod,4w 雷公藤多甙36个月 肾病型（大量蛋白尿）： MP1530mgkgd（最大500mg）Qd或Qod,3天一疗程，12疗程，隔57天 继用泼尼松1mgkgd， Qd或2mgkgd Qod, 雷公藤多甙或硫唑嘌呤出院标准及出院医嘱 紫癜消失，无新出皮疹，无关节及胃肠道症状，合并紫癜性肾炎者除上述指标外，肉眼血尿消失，血压维持在正常水平可以出院。出院后继续注意按治疗方案规定控制饮食，定期复查尿常规，有变化随诊。泌尿道感染（urinary tract infection）：临床表现泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按照侵袭的部位不同，一般将其分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎又称为下尿路感染，临床上可根据有无症状分为症状性泌尿道感染和无症状性菌尿。根据病程分为急性及慢性任何致病菌均可引起尿路感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌（如大肠杆菌），少数为肠球菌和葡萄球菌。成人或儿童女性UTI的发病率普遍高于男性，但在新生儿或婴儿早期则男性发病率高于女性。（1）新生儿期可有发热、体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、烦躁、嗜睡、体重不增。（2）婴幼儿期可有发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓。可有排尿时哭闹、尿恶臭、因尿频而致顽固性尿布疹。可有排尿中断或夜间遗尿。（3）儿童期下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激症状）。年长儿可有排尿困难、尿液混浊、一过性血尿。上尿路感染时可有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊角压痛等。入院常规检查血常规、尿常规、便常规，清洁中段尿培养、泌尿系彩超及病原学相关检查（CRP ，支原体、衣原体等）。确诊需要的辅助检查血常规、尿常规、清洁中段尿培养诊断标准（1）新生儿期可有发热、体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、烦躁、嗜睡、体重不增。（2）婴幼儿期可有发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓。可有排尿时哭闹、尿恶臭、因尿频而致顽固性尿布疹。可有排尿中断或夜间遗尿。（3）儿童期下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激症状）。年长儿可有排尿困难、尿液混浊、一过性血尿。上尿路感染时可有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊角压痛等。（4）离心尿白细胞5个/HP或白细胞成堆，或见白细胞管型。尿白细胞排泄率20万30万时可疑，超过30万有诊断意义。（5）尿液细菌学检查 新鲜尿液涂片：革兰染色，高倍镜视野中细菌1个有诊断意义。治疗前清洁中段尿培养：菌落计数1108/L可诊断为尿路感染，1107/L1108/L为可疑，1107/L为污染。若症状明显，两次培养为同一细菌，虽菌落计数可疑，仍可诊断具备上述第（1）（3）中任一项，同时具备第（4）项者可拟诊断为尿路感染，同时有第（5）项中之一者确立诊断。鉴别诊断1.急性肾小球肾炎：有前驱感染病史，有血尿、浮肿，高血压表现，补体C3降低。可有血沉增快，ASO增高，尿培养阴性。2.肾结核 该病累计膀胱时可有尿路刺激症状，并伴有脓尿、血尿，有时可有轻度膀胱刺激症状，尿常规中可有少量白细胞。该病多见于年长儿，有结核接触史，起病缓慢，可有结核中毒症状，PPD(+), 尿培养阴性，尿沉渣可找到结核杆菌，肾盂静脉造影可见肾盂、肾盏破坏明显。3.出血性膀胱炎：起病急，男性多见，有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状，膀胱区有压痛，尿常规有大量红细胞，少量白细胞，尿培养阴性。症状在3-4天内自然缓解，病程不超过7天，B超检查肾脏正常，膀胱壁不规则增厚。4日间尿频症：多为精神因素所致的尿频，白日尿频，尿量减少，或有尿意而无尿液排出，睡着后尿频消失，有时尿道口有轻微充血。尿常规检查无明显异常，尿培养阴性，症状多在1-3个月后自然消失。治疗方案1.一般治疗多饮水，注意外阴部清洁卫生，根治蛲虫。2.基本药物治疗。（1）轻型和下尿路感染 可口服阿莫西林-克拉维酸钾，每日50100mg/kg，分34次口服，连用710天。或口服头孢呋辛、头孢氨苄、头孢克洛。可口服复方磺胺甲恶唑（SMZco）每日50mg/kg，分2次口服，也可用呋喃妥因810mg/kg，分34次口服，连用710天。小儿喹诺酮类抗生素慎用，1012岁以上儿童可口服诺氟沙星，每日1015mg/kg，分2次口服，连用710天，也可口服氧氟沙星。吡哌酸15mg/kg.d，日两次口服。（2）上尿路感染：可应用氨苄西林-舒巴坦，新生儿及婴儿每日以氨苄西林计75100mg/kg，分4次静脉滴注。1岁后小儿氨苄西林100200mg/kg，分3次静脉滴注。可应用头孢噻肟，每日100200mg/kg，分23次静脉滴注，或头孢曲松每日75100mg/kg，分12次静脉滴注，或头孢哌酮-舒巴坦，每日4080mg/kg，分23次静脉滴注。疗程1014天，6岁慎用，并监测听力。儿童不宜用氟喹诺酮类药物静点。（3）复发和慢性感染的治疗 根据尿培养选用上述敏感药物治疗1个疗程，然后采用轮替疗法，两种以上药物，每种应用2周之后轮换。SMZco按10mg/kg或用呋喃妥因12mg/kg，每晚睡前顿服，连用46个月。多饮水及排尿。同时检查有无泌尿系畸形，如膀胱输尿管返流等。住院期间及出院检测指标每周至少复查3次尿常规，出院前复查中段尿培养出院标准及出院医嘱疗程10-14天，症状消失，尿常规检查恢复正常可以出院。临床痊愈标准为：停药后1周，2周作中段尿培养，连续2次阴性为痊愈。痊愈标准为：第一年头半年每月一次，后半年每2个月一次，第2年每3个月一次中段尿培养，连续两年阴性为痊愈。儿童血尿临床表现概念：离心尿中RBC3/HP有病理意义。持续性镜下血尿或伴有间断性肉眼血尿提示免疫病理损伤。一般来说，不能根据血尿的程度来估计病情或判断预后。泌尿系各部位炎症、畸形、结石、外伤、肿瘤均可能引起血尿。可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿两类。入院常规检查血、尿、便常规，泌尿系统彩超，血尿定位，24小时尿钙，PPD,PHA, 胸片，腹部平片，免疫功能，免疫3项，乙肝两对半，丙肝抗体，凝血功能，血沉，抗核抗体系列，肾功确诊需要的辅助检查血、尿、便常规，血尿定位，24小时尿钙，PPD,PHA, 胸片，免疫功能，免疫3项，乙肝两对半，丙肝抗体，凝血功能，血沉，抗核抗体系列，肾功，腹平片，双肾B超，肾盂静脉造影（IVP），肾CT，肾活检 ，中段尿培养。诊断及鉴别诊断诊断程序1区分真假血尿行尿常规检查（首次血尿需重复多次尿检，通常23周进行23次复查。）若无红细胞则为“红色尿”而非血尿，见于摄入含有大量色素的食物（如蜂蜜）或药物（利福平、苯妥英钠等）；血红蛋白或肌红蛋白尿（挤压综合征、皮肌炎、多发性肌炎）及新生儿尿中尿酸盐可使尿布变红等情况。若有红细胞则进行下一步。2区分肾性、非肾性血尿行血尿定位检查若为肾小球性血尿则1、原发性肾小球疾病：急慢性GN、NS，IgA肾病、急进性肾炎、遗传性肾炎（Alport/薄膜病）。2、继发性肾小球疾病：LN、紫癜肾炎、乙肝肾、HUS、Goodposture综合征。3、单纯性血尿或孤立性血尿（isolated hematuria）4、剧烈运动后一过性血尿。若为非肾小球性血尿则一方面源于肾小球以下泌尿系统。(1)下泌尿道感染；(2)肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；(3)特发性肾出血（胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征）；(4)先天肾及血管畸形：多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤；(5)肿瘤、外伤、异物；(6)药物性肾及膀胱损伤：CTX、磺胺类、先锋霉素类、庆大霉素、感冒通等。(7)结核、原虫及螺旋体等感染另一方面全身疾病引起的出血：ITP、血友病、新生儿自然出血症。此外可通过如下情况判断血尿来源(1)、肉眼观察：暗红色或洗肉水色尿肾实质；红色或带血凝血块下泌尿道；血块或混有粘膜样物质膀胱；滴血（终末滴血）尿道。(2)、尿三杯试验：初段血尿前尿道病变；终末血尿膀胱颈部和三角区，后尿道；全程血尿肾、输尿管或膀胱。由于如下情况的存在加之血尿定位本身可能有一定偏差，临床可见“双向性血尿”。1）肾小球性疾病：有时急性肾炎早期肉眼血尿、IgA肾病血尿也可为双相性。2）非肾小球性疾病：有时肾结石血尿，红细胞形态可呈多形性(肾小球性血尿)。3）球门血管病(hilar vasculopathy)：无症状血尿肾活检发现的一种新的病理诊断疾病。临床上表现为双相性持续镜下血尿或间歇血尿。在成人常有剧烈腰痛，称为腰痛血尿综合征。4）药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性因素，故可呈双向。3详细询问病史，查找伴随症状（1）病史及伴随症状伴有前驱感染（呼吸道或皮肤），考虑急性肾小球肾炎。伴有听力异常，有家族耳聋史，注意Alport综合征。伴有血尿家族史，注意薄基底膜病。伴有高度水肿，应考虑肾病综合征。伴有夜尿增多，贫血，应考虑慢性肾小球肾炎。伴有感觉异常，注意Febry病。伴有肺出血，应考虑肺出血肾炎综合征。伴有过敏性紫癜，应考虑紫癜性肾炎。有鼠类接触史，注意流行性出血热；是否用过药物（先锋VI、氨基糖甙类、CTX等），注意药物性血尿。（2）年龄因素新生儿：新生儿自然出血，缺血、缺氧、肾V血栓、急性肾乳头坏死；婴幼儿：泌尿系感染，先天性尿路畸形；肾胚胎瘤及HUS；偶有良性家族性血尿。儿童期：急性肾炎综合征，原发性肾小球肾炎；泌尿系感染，薄膜病；Alport syndrom；高钙尿症，胡桃夹现象。4认真查体：全身各系统疾病均可能引起血尿，故应全面查体。5完善相关辅助检查。1、尿常规2、血尿定位/尿RBC形态；3、血常规及相应血液系统检查（如凝血常规）；4、其它肾性血尿相关化验。ASO、C3、免疫球蛋白、乙肝两对半，抗核抗体系列，血BUN、Scr、 Ccr、尿Ca/Cr。5.细菌学检查意尿路感染，可进一步查清洁中段尿培养。6.特殊检查 腹平片结石双肾B超胡桃夹、结石、畸形、肿物肾盂静脉造影（IVP）畸形肾CT结石、肿瘤7.肾活检 肾活检病理适应症：1.镜下血尿持续半年以上，有肉眼血尿发作史；2.尿蛋白定量1g/24h，或伴高血压及氮质血症者；3.伴持续补体C3下降者；4.有肾功能衰竭家族史者。常见的以血尿为主诉的疾病及治疗单纯性血尿诊断标准1.反复发作性血尿、不伴有浮肿、高血压，无体格发育异常；2.无血生化、肾功、补体及影像学异常；3.血尿呈肾小球性；4.无或仅有轻微蛋白尿；5.无家族史。IgA肾病 诊断 本病是一病理诊断，需做肾穿刺活检，在系膜区有显著的IgA沉积方可确立诊断。 临床特点 典型表现于感染或劳累后迅速出现反复发作性肉眼血尿，不伴随其他症状，一般情况良好。除外其他疾病方考虑本病，确诊依赖病理学诊断。不典型临床表现：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、伴大量蛋白尿表现。治疗目前本病无特异和肯定的治疗，有效控制血压和预防感染是必要的。对以血尿为主要表现的可用苯妥英钠56mg/kg分3次口服，疗程36个月。对以蛋白尿或肾病表现为主的病例可用激素治疗。对病情重，进展快或组织学有弥漫性新月体形成者，可用激素与抗凝剂，免疫抑制剂联合治疗，亦可用甲基强的松龙冲击治疗。预后少数患儿可进展、恶化为肾功能不全，如下因素与相关：小儿优于成人，病初即伴有高血压、高度蛋白尿者预后差，组织学上增生明显，有新月体形成者预后差。薄基底膜肾病（又称良性家族性血尿）发病率5.2%9.2%临床特点：(1)有家族史(多为常染色体显性遗传)；(2)持续性镜下血尿（肾性） ，可伴有间歇性肉眼血尿；(3)肾功及血生化，补体等正常；(4)免疫荧光小球基底膜变薄,GBM0.21。临床表现为血尿，血尿呈非肾性，通常为镜下血尿，偶有暂时性肉眼血尿；可伴尿痛或耻骨上痛；还可有膀胱刺激症状，遗尿，反复尿感。左肾静脉受压综合征又称胡桃夹现象是指走行于腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角之间的左肾静脉受压的现象，表现为血尿或蛋白尿、腹痛，精索静脉曲张。体形瘦长者多见，肾血管彩超可确立诊断。诊断标准：左肾静脉扩张，仰卧位时左肾静脉扩张部位较狭窄部位直径宽2倍以上可疑，当脊柱后伸位20分钟后左肾静脉受压明显，扩张部位直径较狭窄部位宽3倍以上。治疗：勿需治疗。治疗方案确诊后根据各类疾病治疗方案进行治疗。住院期间及出院前要监测的指标各类疾病根据各自情况决定复查项目，定期复查尿常规。出院指标及出院医嘱各类疾病根据各自情况决定出院指标，一般以肉眼血尿消失为一项主要指标。定期随访。急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，主要侵犯鼻，鼻咽和咽部，因此常用急性鼻咽炎，感冒，急性咽炎，急性扁桃体炎等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染，简称上感。急性上呼吸道感染，全年都可以发生，冬春季较多。每人每年常有数次，一般通过飞沫传播及直接接触，偶可通过肠道。常见病原体以病毒为主，占上呼吸道感染的90%以上，细菌约占10%，另外还有肺炎衣原体。 临床表现（一）一般类型的上感1 轻型上感以呼吸道合胞病毒，副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。早期症状为咽部不适，咽痛，喷嚏，鼻塞，咳嗽。可有球结膜充血等症状，同时可有不同程度的发热，乏力，头痛，食欲不振，呕吐，腹泻等。如病变侵犯到咽部则可以有声音嘶哑。病程3-7天，但也有更长甚至持续数周。多见于年长儿。2 重症上感多见于婴幼儿，多急骤起病，突然高热达39-40度或更高，发冷，头痛，全身乏力，精神萎靡，食欲不振，睡眠不安，咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐，腹泻。热重时部分患儿可出现惊厥，腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同型态的皮疹。（二）特殊类型上感 1 疱疹性咽峡炎（herpangina）系柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季，急性起病，突起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。查体除了咽部充血外，突出表现在咽腭弓，悬雍垂，软腭或扁桃体上可见2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后行程小溃疡。病程1周左右。2 咽结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）由腺病毒3、7型所致，常发于春夏季，突起高热，咽痛，眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部,耳后淋巴结肿大，有时伴有胃肠道症状。病程1-2周。凡有上述表现之一者，排除急性传染病早期，流行性感冒，疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。 诊断标准（一）一般类型的上感1 轻型上感以呼吸道合胞病毒，副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。早期症状为咽部不适，咽痛，喷嚏，鼻塞，咳嗽。可有球结膜充血等症状，同时可有不同程度的发热，乏力，头痛，食欲不振，呕吐，腹泻等。如病变侵犯到咽部则可以有声音嘶哑。病程3-7天，但也有更长甚至持续数周。多见于年长儿。2 重症上感多见于婴幼儿，多急骤起病，突然高热达39-40度或更高，发冷，头痛，全身乏力，精神萎靡，食欲不振，睡眠不安，咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐，腹泻。热重时部分患儿可出现惊厥，腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同型态的皮疹。（二）特殊类型上感 1 疱疹性咽峡炎（herpangina）系柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季，急性起病，突起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。查体除了咽部充血外，突出表现在咽腭弓，悬雍垂，软腭或扁桃体上可见2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后行程小溃疡。病程1周左右。2 咽结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）由腺病毒3、7型所致，常发于春夏季，突起高热，咽痛，眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部,耳后淋巴结肿大，有时伴有胃肠道症状。病程1-2周。凡有上述表现之一者，排除急性传染病早期，流行性感冒，疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。鉴别诊断1 流行性感冒系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。2 急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹，流行性脑脊髓膜炎，百日咳，猩红热，脊髓灰质炎等，应结合流行病史，临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。3 急性阑尾炎上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。区别病毒与细菌感染病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞相对高，鼻咽脱落细胞涂片做免疫荧光检查可确定病毒感染。细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞计数多有增高，并有白细胞碱性磷酸酶，四唑氮蓝（NBT）试验或血CRP增高。咽拭子作细菌培养可阳性。入院常规检查血、尿、便常规、CRP、胸片,PPD,PHA。确诊需要的辅助检查血、