喉罩与气管插管在小儿先天心脏病介入治疗麻醉中的应用研究.docx

喉罩与气管插管在小儿先天性心脏病介入治疗麻醉中的应用研究河北医科大学第一医院麻醉科 张泽 郭琼梅 魏砚砚通讯作者 周长浩【摘要】目的：比较喉罩（LMA）与气管插管（TT）在小儿先天性心脏病介入治疗麻醉中的可行性与安全性。方法：选取2008年1月2013年1月在我院行择期手术的ASAIII级患儿80例，随机将患儿分为观察组与对照组，每组40例，观察组患儿接受丙泊酚注射麻醉诱导，并给予患儿舒芬太尼0.2g /kg，药物峰效应达到后置入喉罩；对照组患儿气管插管麻醉时给予患儿罗库溴铵0.6mg/kg，麻醉维持采用丙泊酚与舒芬太尼持续输注。记录并比较两组患儿手术时间、麻醉苏醒时间以及麻醉诱导前、诱导后、喉罩与导管置入前、后平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）以及心率（HR），比较两组一次成功率。结果：两组患儿手术时间、麻醉苏醒时间、麻醉诱导前以及喉罩导管置入前MAP、HR、SpO2比较（P0.05），而观察组患儿导管置入以及术毕喉罩拔出后MAP、HR显著低于对照组（P0.05）；观察组患儿术后呼吸系统并发症发生率显著低于对照组（P0.05）。结论：喉罩用于小儿先天性心脏病介入治疗麻醉中能够使患儿血流动力学平稳、能够有效降低患儿呼吸道并发症发生率，值得临床推广应用。【关键词】喉罩；气管插管；介入治疗；心脏病；麻醉Research of Laryngeal Mask and endotracheal tube(TT) on children congenital heart diseases interventional treatment narcoticAbstract Objective: To compare the feasibility and safety of Laryngeal Mask and endotracheal tube(TT) in children congenital heart diseases interventional treatment narcotic. Methods: Selecting 80 ASAIII children from January 2008 - January 2013 from our hospital and stochastically dividing them into observation group and control group, each with 40 cases. The observation group was given Propofol injection anesthesia induction and 0.5g/kg sufentanil inplanting Laryngeal Mask when comes to drug peak effect; the control group was given 0.6mg/kg rocuronium at the same time of endotracheal tube(TT) anesthesia and anesthesia was maintained by continuous infusion of Propofol and category sufentanil. Recording and comparing the two groups operative time、anesthesia time, recorded and compared their Mean Arterial Pressure、Oxygen Saturation、Heart Rate before and after anesthesia induction and before and after the implant of Laryngeal mask and catheter. Compare the two groups one-time success rate. Results: After comparing the two groups operative time、anesthesia time、MAP、HR、SpO2 （P0.05）we found that the observation groups MAP、HR before and after the implant were obviously lower than the control group（P0.05） and the observation groups incidence of respiratory complications after treatment was obviously lower than the control group（P0.05）.Conclusion: Laryngeal Mask in children congenital heart diseases interventional treatment of narcotic can stable hemodynamic and effectively decrease the patients incidence of respiratory complications, which should be widely applied in clinic.Keyword: Laryngeal Mask； endotracheal tube(TT)； Interventional treatment； Heart disease； Anesthesia经导管介入封堵治疗先天性心脏病有着创伤小、局部麻醉以及无需开胸与体外循和手术时间短、患者术后恢复快且住院时间短等优点，在国内开展较为广泛1。小儿先天性心脏病介入治疗 在临床中的应用也较为广泛，而喉罩麻醉 在小儿先天性心脏病介入治疗麻醉中的应用和报道较少，先前多采用全麻插管麻醉方式2。本研究对40例先天性心脏病患儿实施喉罩置入麻醉后，患儿血流动力学平稳、苏醒时间快、有效降低了患儿呼吸系统并发症发生率 。具体报道如下：1 临床资料与方法1.1 临床资料选取2008年1月2013年1月在我院行择期手术的ASAIII级患儿80例，患儿年龄46岁，平均年龄（4.91.1）岁，其中男性患儿48例，女性32例，患儿体重1328kg，80例患儿中，中室间隔缺损23例，动脉导管未封闭19例，房间隔缺损30例，肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损3例，室间隔缺损合并房间隔缺损5例。80例患儿及其家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书，本研究已获我院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患儿分为观察组与对照组，每组40例，观察组患儿年龄45.6岁，平均年龄（4.80.9）岁，男性患儿23例，女性17例，患儿体重1327kg，平均体重（20.15.6）kg，观察组中室间隔缺损12例，动脉导管未封闭9例，房间隔缺损15例，肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损2例，室间隔缺损合并房间隔缺损2例。对照组患儿年龄46岁，平均年龄（5.10.5）岁，男性患儿25例，女性15例，患儿体重1326kg，平均体重（19.95.9）kg、中室间隔缺损11例，动脉导管未封闭10例，房间隔缺损15例，肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损1例，室间隔缺损合并房间隔缺损3例。两组患儿年龄、性别、ASA分级以及平均体重和心脏病类型等一般资料比较（P0.05），有可比性。1.2麻醉方法两组患者均于术前6h禁食，并于术前4h禁饮。术前给予患者0.01mg/kg阿托品肌肉注射。1.2.1 观察组麻醉方法 观察组患儿接受喉罩麻醉。采用丙泊酚1.5mgkg-1以及0.5gkg-1舒芬太尼静脉注射，给药时间均大于60s，喉罩置入前给予患儿利多卡因胶浆润滑。选择第一代经典型喉罩，喉罩大小型号依据患儿体重选择喉罩，10kg患儿体重20kg患儿选择2号，20kg患儿体重30kg选择2.5号。麻醉诱导后连接麻醉剂控制患儿通气，对患儿呼气末二氧化碳分压（PETCO2）进行检测，使之维持在3035mmHg,采用丙泊酚以及舒芬太尼用于麻醉维持，剂量分别为3mgkg-1h-1、0.5gkg-1。在穿刺前采用1%利多卡因8mgkg-1进行局部浸润麻醉，术毕后停止麻醉维持药物供应。1.2.2 对照组麻醉方法对照组患儿接受气管插管麻醉，麻醉前选择0.6mg/kg罗库溴铵，以松弛肌肉，采用丙泊酚以及舒芬太尼维持麻醉，剂量分别为3mgkg-1h-1、0.3gkg-1min-1。1.3 观察指标记录并比较两组患儿麻醉维持药物停止后至苏醒的时间以及手术时间；记录并比较两组患儿麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）、气管插管或喉罩置入时（T3）、气管插管或喉罩置入1min后（T4）、气管插管或喉罩置入5min后（T5）、手术结束后（T6）、喉罩拔出时（T7）、喉罩拔出1min后（T8）、喉罩拔出5min后（T9）患儿的MAP、SpO2以及HR，比较两组患儿麻醉 一次成功率；检测并比较两组患儿麻醉后恢复情况，比较两组患儿术后呼吸系统并发症发生率。1.4 统计学方法将数据录入SPSS18.0统计软件中进行分析处理，计数资料比较采用x2检验，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并用（s）表示，若（P 0.05），则为差异显著，有统计学意义。2 结果2.1 两组患儿不同时间段MAP、SpO2以及HR变化两组患儿麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）MAP、SpO2以及HR比较（P0.05），差异无统计学意义；而观察组患儿气管插管或喉罩置入1min后（T4）、气管插管或喉罩置入5min后（T5）、喉罩拔出1min后（T8）、喉罩拔出5min后（T9）MAP以及HR显著低于对照组，SpO2比较，（P0.05）差异无统计学意义。详见下表2、表3。Table 1 Two groups of children with laryngeal mask airway or tracheal endotracheal tube(TT) before and after MAP, SpO2 and HR comparison（s）IndexGroupT1T2T3T4T5MAP（mmHg）HR(次/min)SpO2The observation groupThe control groupThe observation groupThe control groupThe observation groupThe control group63.17.564.26.898.112.999.210.798.5199.0157.410.756.311.5104.815.6106.213.610010060.48.2*72.714.5106.916.3*116.212.710010061.29.4*72.513.4108.614.5*119.711.310010060.210.7*76.49.3106.213.9*117.212.8100100注：*P为两组Table 2 Two groups of children with laryngeal mask airway or tracheal endotracheal tube(TT) before and after MAP, SpO2 and HR comparison（s）IndexGroupT6T7T8T9MAP（mmHg）HR(Time /min)SpO2The observation groupThe control groupThe observation groupThe control groupThe observation groupThe control group61.111.562.26.810.710010063.49.772.310.598.813.6117.213.910010061.412.2*74.714.5101.913.3*116.212.798.11.297.20.963.211.7*73.512.4102.610.5*119.613.31.22.2 两组患儿麻醉一次成功率比较虽观察组患儿一次成功率高于对照组，但两组患儿一次成功率比较 （P0.05）差异无统计学意义，详见下表3。Table 2 Two groups of children with a successful rate comparison n,(%)GroupA successfulTwo successfulThe one time success rateThe observation groupThe control group x2P37（92.50）36（90.00）0.39140.12413（7.50）4（10.0）0.39140.124192.5（37/40）90.0（36/40）0.39140.1241 2.3 两组患儿拔管以及术后不良反应发生率对比观察组患儿拔管后躁动以及术后咽痛、喉痉挛与喘鸣发生率显著低于对照组（P0.05）差异有统计学意义 ，详见下表4。Table 4 Two groups of children with postoperative extubation and the incidence of adverse reaction of contrast n,(%)GroupnExtubation agitationSore throatStridor, laryngeal spasmThe total incidence rateThe observation groupThe control groupx2P4040-3（7.50）13（32.50）19.53130.00002（5.00）11（27.50）18.59930.00001（2.50）7（17.50）12.50.00006（15.00）21（52.50）31.44650.00003 讨论虽介入治疗有创伤小等优点，但因先天性心脏病患儿血流动力学容易发生改变，常出现循环功能障碍等不良情况，影响患儿手术和麻醉的耐受性3。而手术过程中左右心导管的建立以及股动、静脉穿刺均会有 锐痛感产生，并且在造影检查的中高压注射造影剂以及心脏受到心导管机械刺激均会引起患儿呛咳、呕吐以及呼吸、血流动力学的改变，再此情况下就要求较为平稳的麻醉，术中镇痛、镇静效果要求较高，且要能够促使呼吸以及循环功能稳定4。由于喉罩应用较为简便，且对患儿呼吸道刺激小，通常不需使用肌肉松弛药物，因此在对肌肉松弛要求不高、手术时间较为短小的手术中应用极为广泛5-6。先天性心脏病介入治疗要求患儿术中安静、配合，同时要求患儿术中要有平稳的生命体征，术后能够迅速苏醒7。先前常规采用单纯氯胺酮辅助咪达唑仑静脉麻醉，虽单纯氯胺酮辅助咪达唑仑静脉麻醉操作简单，但麻醉深度的控制较困难，若麻醉较浅，患者术后疼痛感明显，会出现肢体躁动情况，不能良好满足手术需要，若麻醉过深，又会对患儿呼吸以及循环造成抑制，给手术带来诸多不便8。而气管插管方式能够良好控制患儿呼吸，相对于单纯氯胺酮辅助咪达唑仑静脉麻醉而言安全性更高9。但刘和平等10指出，小儿呼吸道解剖特点 显示，小儿插管较成人而言更加困难，同时由于小儿组织黏膜未发育完全，插管可能引起患儿组织损伤以及声门水肿；同时术中导管也会对患儿造成刺激，导致患儿心血管反应加剧，因此麻醉前必须给予患儿肌肉松弛药物，同时还需加深麻醉，而加深麻醉以及肌肉松弛药物的使用均会导致患儿苏醒时间延长，而拔管后麻醉逐渐变浅，患儿便极易出现躁动等以及呛咳、屏气等情况，严重时甚至引发喉痉挛。而器官并发症在 患儿围术期相关并发症中占据着极大比例，声带麻痹、软骨脱位以及血肿等情况均是较为常见的喉损伤。邹琪等11指出，喉罩拥有气管插管的优点，相对于气管内插管而言，喉罩置入的要求较低，无需暴露患儿声门，操作也较为简单快捷，同时喉罩对患儿刺激较小，置入以及撤出过程中不会引起患儿出现呛咳情况，喉头水肿情况也不易出现。本研究结果也显示，观察组患儿拔管时躁动、咽痛以及喘鸣、喉痉挛等不良反应发生率显著低于对照组。徐志杰等12也指出，喉罩置入对 患儿刺激较轻，能够促使患儿血流动力学平稳。本研究结果显示，观察组患儿喉罩置入与 喉罩拔出后MAP、HR均显著低于对照组导管植入以及导管拔出后，研究 结果与之相符，我们认为这与喉罩置入能够促使患儿血流动力学稳定，对患儿刺激较小等因素有关。张晓军等13还指出，心脏病介入治疗过程中，需对患儿实施多次造影检查，检查 过程中需对患儿体位进行大幅度改善，因此在此过程中需对患儿PETCO2进行严密监测，以便患儿在体位改善过程中喉罩通气功能发生障碍后能够得到及时处理。陈慧等14认为，浅麻醉下喉罩耐受性高于气管插管，因此患儿咳嗽以及气管痉挛等发生率也明显低于气管插管，且患儿术中术后通气良好。本研究麻醉诱导前给予患儿利多卡因胶浆进行润滑，加之术前 对患儿实施了局部浸润麻醉，使得患儿血流动力学平衡得到了良好 的维持，并且在放置喉罩的过程中免去了肌肉松弛剂的注射，有效避免了残余肌松作用，同时也有效降低了患儿呼吸系统并发生的发生15。本研究结果显示，虽对照组患儿接受了罗库溴铵肌肉弛剂注射，但两组患儿苏醒时间比较（P0.05），我们认为这与丙泊酚、舒芬太尼麻醉起效快，作用时间短、长期以及重复用药均不会出现药物积特点况有关。综上所述，小儿先天性心脏病介入治疗全身麻醉中喉罩应用极为简便，可行性高，能够促进患儿血流动力学稳定，有效降低了患儿呼吸道并发症发生率，相比之下安全性更优于气管插管麻醉，在临床中值得进一步推广应用。参考文献1 王梅,张明旭,刘丽华等.经导管介入封堵术治疗先天性房间隔缺损疗效观察及其并发症处理J.中华保健医学杂志,2010,12(4):268-270.2程加文,王晓亮,赵倩,史宏伟. 小儿先天性心脏病介入治疗术麻醉中喉罩的应用J. 南京医科大学学报(自然科学版),2011,11（5）:1695-1697.3 戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状初步分析J.海南医学,2002,13(12):112-115.4 张为民,张晶,阿布都沙拉木等.儿童先天性心脏病介入治疗436例临床分析J.岭南心血管病杂志,2014,20(3):332-334,352.5 Zhang,X.,Chen,M.,Li,Q. et al.The ProSeal laryngeal mask airway is more effective than the LMA-classic in pediatric anesthesia: A meta-analysisJ.Journal of clinical anesthesia,2012,24(8):639-646.6 Ghai B,Wig J.Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children.J.Current opinion in anaesthesiology,2009,22(3):400-404.7 张晓军,张新荣,唐文伟等.心血管造影及超声检查在小