妇幼保健院创二优初审工作小结.doc

妇幼保健院创二优初审工作小结2010年11月12日，市妇幼保健院*院长等一行领导对我院创建二优申报工作进行了预评审，通过评审，暴露出我院目前还存在很多的问题，现就评审存在的问题小结如下：一、存在的问题（一）机构管理：1、执业证不全，无依据，各科要有备案；2、无院长下基层、行政查房、院科两级查房记录；3、有科室提成现象，属一票否决项；4、科室（保健人员、护士等）人员配备不够，人员资格比例不达标；5、科研管理资料不齐全，信息管理的内容不符合要求；6、总务后勤无资料；（二）医疗安全：1、无医疗安全实施记录；2、无职业暴露等干预措施；3、消防设施不全，各种设备无维护记录；（三）医疗保健服务1、无单人病房，无医疗信息公示记录；2、医德医风缺资料；3、工作绩效涉及方方面面，不能保证持续性的发展；（四）护理与院感1、护理委员会不符合要求；2、护士长夜查房无护士签名，考核目的不够，没有达到目的；3、院外护士培训无情况汇报，培训没有推广；4、助产士比例不合要求，无论文发表记录；5、医护人员的着装及业务用房不符合要求；6、供应室没有实行集中打包，清洁卫生没有做好；7、护士业务水平需加强；8、无院感资料；（五）医务科1、有超范围执业现象，不能使用非专业人员，科室要有花名册，有资料；2、医疗纠纷处理要有二年的记录；3、无院科两级管理组织体系；无院长参与科内活动记录；4、医疗质量考核方案要重新建立；责任追究制度要完善；考核无整改、反馈意见；5、无关键环节、重点部门的监督指标；无培训的记录、时间、小结等；6、新业务、新技术无医疗质量管理委员会记录7、检验科布局不合理，HIV实验室无许可批复；质间控制无资料；8、处方样式过期，无临床药师工作记录；9、儿科病历要完善，要有鉴别诊断、检验要有分析、三级查房要落实；10、其他各项工作要对照标准落实；（六）保健科1、计划总结不具体；2、流调、督导、检查要有方案，三网监测要落实；3、分析总结要有质量；4、实施记录要详细，要符合逻辑； 5、科室实施要齐全，要有科牌、人员分工、制度、门诊日志、计划、总结等；二、下一步措施根据检查的情况来看，目前各项工作只有框架，资料整理不完善，内容不具体，经不住推敲，漏洞较多，少部分还没有启动；极少部分人员工作不积极、消极怠慢，影响全局；业务水平还需进一步提高，三基三严要落到实处。针对存在的问题，在接下来不到五周的日子里要认真落实以下工作：1、用四周的时间按科整理资料，第五周资料汇总，按照检查的6个方面进行分装，要做到院有资料、科有资料、室有资料，院科各级资料要协调统一，宁多勿少。所有的资料要按照标准，逐条装订，逐条过关；2、行管要以总务后勤、医德医风的资料为重点，同时要完善其他不足需要补充的部分，并协助其他科室做好各项工作；3、医务科要加强力量，在完善本科资料时，要以院感、质控的资料为重点，指导各业务科室做好院感、质控等相关资料，要做到上下统一，并协调统筹安排好各业务科室资料；3、住院部（儿科）、护理部重点是医疗文书及三基知识理论的学习，配合医务科及其他科室做好院感、质控及其他资料的收集整理，同时完善本科资料；4、门诊部各科室重点是做好本科室各种资料的收集整理完善，并配合协助各职能科室完善资料的收集；5、基层科重点是做好本科室各种资料的收集整理，指导、协助其他各科室的资料分类、装订、整理；6、创优办协调统筹各科室，督导指导各科室资料的收集整理，并予以分类。三、建议（一）各科室针对专家检查与交流的情况写出书面小结，指出存在的问题，整改的措施、时间；（二）院要再次组织动员大会，（或以各科召开动员会），院领导要全体参加，鼓舞士气；（三）各科要组织全科人员再次学习标准，并针对重点逐条落实；（四）要有严格的奖惩措施，对工作不积极、消极怠慢的及时处理，以一儆百；（五）加班加点，院领导要亲自督阵；取消一切节