重症医学科常用操作规范.doc

中心静脉穿刺术 适应证 1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。 2需要多腔同时输注几种不相容药物者。 3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。 4需要血流动力学监测的危重患者。 5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。禁忌证一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 操作方法及程序 目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。 1锁骨下路 (1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。 (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。 (3)操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后，用穿刺针与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进入上腔静脉为宜。 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 2.锁骨上路 (1)体位：同锁骨下路。 (2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 (3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。 (4)基本操作：同锁骨下路。 二、颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。 1前路 (1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 (2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 2中路 (1)体位：同前路。 (2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 3后路 (1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 (2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。 三、股静脉穿刺术 1体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。 2穿刺点选择 穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。 3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺利进入。 4基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。 注意事项 1穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。 2掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。 3预防和及时发现中心静脉置管的并发症。 (1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。 (2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。 (3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 (4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。 (5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。腹 腔 穿 刺 术 适应证 1诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。 2抽取腹腔积液进行相关检测(常规、生化、微生物学及病理检查)，协助诊断。 3腹水引流：鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性腹腔积液渗出(如重症胰腺炎)时，引流腹腔液体以缓解症状。 4腹腔内注射药物。 5腹腔积液浓缩回输术。禁忌证 无绝对禁忌证，以下情况慎用，必要时可在超声引导下穿刺。 1有严重肠胀气。 2妊娠，或疑有卵巢囊肿。 3既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。 4肝昏迷先兆者。 5明显出血倾向，血小板计数50109/L者。操作方法及程序 1穿刺前准备 (1)穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚以免损伤。 (2)体位准备：侧卧位、平卧位或半卧位。 (3)穿刺点选择及相应准备 麦氏点迸针：脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。多选左下腹麦氏点。 脐与耻骨联合连线中点上方l.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此部位无重要器官。 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线的延长线相交处，此部位常用于诊断性穿刺。 超声定位穿刺：积液量少，或有包裹分隔时，须在B超引导下定位、穿刺。 (4)穿刺用品准备 皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。 无菌注射器(多用10m1)，穿刺针，如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包(内含无菌穿刺针、无菌胶皮管、止血钳，无菌孔巾)。 无菌试管或小瓶(留取标本用)。 局部麻药品(利多卡因或普鲁卡因)。 (5)术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁白衣或刷手服。 2腹腔穿刺术 (1)常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因或普鲁卡因作局部麻醉。 (2)术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。 (3)诊断性穿刺，可直接用注射器(1020m1)进行。 (4)大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端联接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置专用引流导管连接无菌引流袋。 (5)将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。 (6)术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。 (7)大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤降、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。注意事项 1术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。 2放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入白蛋白和血浆的基础上，也可大量放液，可于12h内排40006000ml，甚至放尽。如为血性腹腔积液，仅留取标本迭检，不宜放液。 3放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B超引导下穿刺。 4术后嘱患者平卧，并便穿刺针孔位于上方以免腹腔积液漏出；对腹腔积液量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺。心脏电转复及除颤术心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并便所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统申具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。适应证1心室颤动与心室扑动 为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10100J为宜。2室性心动过速 采用同步直流电击复律。所需能量为100200J。3阵发性室上性心动过速 经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J。4心房扑动 药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能量为50100J。5心房颤动 可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：心室率，决，药物治疗无效； 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；房颤持续时间不超过1年；左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上； 甲状腺功能亢迸患者已用药物控制；预激综合征合并快室率房颤。禁忌证1绝对禁忌证 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。伴有病态窦房结综合征。复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。 2相对禁忌证 洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。操作方法及程序1非同步电除颤(1)胸外心脏电除颤首先通过心电图确认存在室颤。打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫，然后将电极板插头与除颤器插孔连接。按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。(2)胸内心脏电除颤：用于开胸手术申的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐 水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J。2同步直流电除颤(1)心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，便心室率控制在休息状态下7080/min，复律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。(2)复律的前2d服奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前1d 6am、2pm、l0pm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3)术前ld测血清钾，必要时补钾。(4)手术当日晨禁食，术前12h服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5)术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6)患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7)术前记录12导联心电图供对照。(8)选择R波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”位置，则放电同步信号应在R波降女的1/3处。(9)电极板放置位置和方法同非同步电复律。(10)缓慢静脉注射地西泮(安定)1530mg，同时瞩患者数数“1，2，3，”，直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选用不同的能量充电。(12)放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。(13)复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。并发症及处理1低血压 复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。2心律失常 电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。3急性肺水肿 房颤复律为赛性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后13h，发生率约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。4栓塞 发生率为1.2%5%，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前末接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后2448h，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2周内发生。5心肌损害 临床表现为局部性ST段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积吸商电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。 6皮肤灼伤 几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。徒手操作法鼻空肠管置入术适应证为胃肠十二指肠动力正常患者肠内营养建立通路。 禁忌证同经鼻胃管置人术。操作方法及程序 1用品准备:螺旋型鼻肠管、温开水、棉签、纱布、胶布、夹子、止血钳或镊子、50m1注射器、听诊器、治疗巾、弯盘。 2根据应用目的选用螺旋型鼻肠管，作肠内营养用。检查导管是否通畅。 3当导管插入胃腔后后，即可向管内少量注水以激活导引钢丝涂层的润滑材料，便可轻松撤除导引钢丝，使管道远端恢复螺旋状。继续将管道插入1520cm，临时固定管道使其免受外力牵拉。如果胃动力工常，经过812h管道将自行通过幽门(采用消化液酸碱度测定和注气法帮助确定)，随后依靠肠蠕动带动导管至屈氏韧带以下2030cm。胃动力弱的患者，可用甲氧氯普胺(胃复安)或红霉素激发胃动力，用阿托品0.5mg或山莨菪碱l0mg松弛幽门管，有助于导管通过幽门。胃、十二指肠动力障碍的患者，需X线或胃镜辅助下置管。由于市售的螺旋型鼻肠管不透X线，确认导管置人空肠可借助X线透视。 注意事项 1保持鼻肠管通畅，鼻肠管用于肠内营养时，每日喂养毕，需用足量温开水，冲尽管腔残留及黏着于管壁的营养液。 2其他注意事项鼻胃管置入术。 X线辅助下鼻空肠管置人术适应证为胃、十二指肠动力减弱患者胃肠减压和肠内营养建立通路。禁忌证同经鼻胃管置人术。操作方法及程序 1用品准备。普通型鼻肠管、液状石蜡或温开水、棉签、纱布、胶布、夹子、止血钳或镊子、50ml注射器、听诊器、治疗巾、弯盘。 2普通到鼻肠管置人胃腔前的操作程序及方法同经鼻胃管置人术。 3置入胃腔后，在X线透视下查看导管道头端位置，调整导管使其头端朝向幽门。将导引钢丝退出5cm，后退导管23cm，再向幽门方向推送导管，重复轻柔退送，直至导管送达幽门管。将部分退出的钢丝迅速插人管腔，鼻肠管便可通过幽门。 4鼻肠管通过幽门后，继续缓慢插入直至送达屈氏韧带，将钢丝后退2cm。转动导管头端使其朝向空肠。一且导管进入空肠，钢丝需再度插入管道，缓慢推进导管，将其送达要求的肠段。 5退出导引钢丝，抽吸肠液，观察性状，保持导管畅通。按常规固定鼻肠管，并标示插人深度。注意事项 1放置鼻肠管全程，尤其推送导管时必须在X线透视下进行，操作要轻柔，切忌使用暴力。 2其他注意事项同徒手操作法鼻肠管置人术。腰 椎 穿 刺 术 适应证 1诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病。 2测定颅内压力。 3鞘内给药。 4判断蛛网膜下隙是否阻塞。 禁忌证 1颅内占位性病变伴有明显颅内压增高或脑疵迹象，特别疑有后颅窝占位病变者。 2病人处于休克、衰竭或濒危状态者。 3穿刺点局部皮肤、软组织或脊椎有感染性疾病者。 4颅后窝有占位性病变者。 5脊髓压迫症的病人，如高位脊髓病变者。 6严重凝血功能障碍者。 操作方法及程序 1患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部俯屈至胸，两手抱膝紧贴腹部，使躯于尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腮窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽惟间隙，便于迸针。 2通常以铬后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第34腰惟棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到惟间韧带作局部麻醉。 4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出。 5放液前先接上测压管测量压力。 6撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。 7将针芯插入后一起拔出穿刺针，穿刺部位以无菌敷料覆盖。 8去枕平卧(或俯卧)46h，以免引起术后低颅压头痛。 注意事项 1疑有颅内压升高者必须先做眼底检查。 2穿刺时出现意识、呼吸、血压、脉搏等明显异常时，立即停止操作，并作相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再将等量置换性药液注入。经皮扩张气管切开术 适应证 1喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 2下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。 禁忌证 1绝对禁忌证：小儿禁用。 （1）气管切开部位存在感染。 （2）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （3）解剖标志难以辨别。2相对禁忌证 （1）甲状腺增生肥大。 （2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。 操作方法及程序 1术前准备：患者术前备皮、剃须。 2检查经皮气管切开包中的器械，确认气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 3使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第12或第23气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 4局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 5在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.52cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 6在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 7撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 8适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。 9经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。 10合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。 11重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。 12经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。 13将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。 14吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。 注意事项1病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，则可能损伤胸膜而造成气胸，多发生于小儿患者，此外小儿气管前方可能遇到胸腺。2手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管，应尽快更换合适套管，直至无搏动为止。 3注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松时脱管。 4脱管的紧急处理。患者重新出现呼吸困难，或小儿突然发出哭声，棉丝放在套管口不见有气息出人，吸痰管插入受阻及无气管分泌物吸出应考虑导管脱出。一旦确定脱管时，可先试行两手执套管底托，将套管顺其窦道自然插入。若有阻力时，应将套管取下，将血管钳沿伤口送人气管内，撑开血管钳缓解呼吸困难，并准备好气管切开手术包，将新的气管套管置入，重新建立人工气道。若窦道末形成套管放不进去时，须打开切口，找到气管切口再放气管套管。 经口气管插管术 适应证 1上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。 2气道保护性机制受损 患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。 3气道分泌物猪留 咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。 4实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。 禁忌证 经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。 1口腔颂面部外伤。 2上呼吸道烧伤。 3喉及气管外伤。 4颈椎损伤。 操作方法及程序 1准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。 2准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。 3头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。 4预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上(最好在95%以上)，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。 5喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂(为暴露声门的第1标志)，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘(为暴露声门的第2标志)，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙(为暴露声门的第3标志)，再用力上挑，则可看到声带。 6插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门。避免