鼻内镜鼻眼、鼻颅底外科技术进展.doc

鼻内镜鼻眼、鼻颅底外科技术进展中国耳鼻啊毫头聋外科鼻内镜鼻眼,鼻颅底外科技术进展李源(中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科,广东广州510630)摘要本文概述我国近10年来对鼻内镜鼻眼,鼻颅底外科技术的探索和进展.重点叙述了手术的可控范围,适应证,主要术式,手术进路以及展望.关键词耳鼻喉外科手术;内窥镜检查:IIIIii;颅底Developmentonsurglcalproceduresofrhino-orbltaIandrhInO-basIcraniaIbytransnasaIen-dosooploaPProohInChInaLfanIDepartmentofot0laryng0logThirdAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity,Guangzhou,Guangdong,我国鼻科学者自上世_180年代末90年代初建立现代鼻内镜鼻窦外科技术以来,在慢性鼻窦炎,鼻息肉治疗日趋成熟的基础上,于90年代中期开始尝试鼻内镜鼻IIII鼻颅底手术.不到10年的时间,不仅掌握了欧美国家的先进技术和理论,且结合我国多发和常发的鼻IIII鼻颅底疾病,探索符合国情的治疗策略和方法,总结了许多具有指导性的经验,手术技术和疗效达到当前国际水平,并在某些疾病如眶内肿瘤的手术治疗方面走在了世界的前列,成为鼻外科领域中具有当代临床特色的先进技术,推动了鼻外科整体的发展,也丰富了国际鼻眼,鼻颅底91,科理论的内涵.经鼻内镜鼻眼,鼻颅底手术的发展空间倒底有多大?根据外科治疗的原则,完美的手术既要能完全切除病作者简介及通讯:李源,男,广东人,医学硕士,主任医师,博士生导师,专业特长为鼻内镜微创外科.Ema_l:Iv6X119163.C0m510630,China1C0rresp0ndingauthor:LIYuanfEmaihly6xl19163.corn】ABSTRACT】ThispaperistoreviewtheexplorationanddevelopmentonsurgicaIproceduresofrhinoobitaIandrhinobasicranialbytransnasaIend0sc0DicaP?proachinthelatetenyearsinChina:toSUmmarizethecontrollableliraitation,surgicalindication,mainsurgicalprocedures,operativeapproaches,andtheprospectoftheSUrgery.Keywords】ot0rhin0laryng0l0gicSurgicalProcedures;Endoscopy;0rbit;SkuIIbase变,又要最小的创伤且保证安全,这在内镜微创技术中尤为重要.经过近10年的探索,对经鼻内镜鼻眼和鼻颅底手术的可控范围(可视术野及操作所能抵达的部位和区域)提出了我国学者的意见:以鼻和IEIII,颅底的解剖学关系为依据,经鼻内镜鼻眼相关手术应界定在视神经内侧的眶部及其相邻的鼻及鼻窦范围:经鼻内镜鼻颅底手术的范围应限定在与鼻及鼻窦直接毗邻的颅底区域,不超过相关鼻窦的外侧边界,上界在颅底骨和硬脑膜之间(即硬膜外)或限于破坏硬脑膜.手术适应证应限于上述部位和区域.目前在我国已开展经鼻内镜鼻眼手术治疗的疾病主要有:慢性泪囊炎,外伤性视神经疾病,鼻源性(鼻窦囊肿,慢性鼻窦炎,鼻窦真菌病)球后视神经炎,Graves病(突眼性甲状腺肿),鼻及鼻窦良,恶性肿瘤侵犯视神经内侧眼眶以及原发于视神经内侧的眶内良性肿瘤和眶内异物等:比较成熟的经鼻内镜鼻颅底手术治疗的疾病主要有脑脊液鼻漏(自发性,外伤性),嗅神经母细胞瘤和鼻内翻性乳头状瘤侵犯前颅底,原发于颅底的脑膜瘤,脑膜脑膨出,垂体腺瘤,鞍内型颅咽管瘤以及侵入颅内的筛蝶窦巨大囊肿等.手术的可控范围和适应证的严格界定是手术成功,避免并发症和取得良好疗效的根本.我国学者根据自己的实践和经验,提出位于视神经91-II的眶内病变不宜采用经鼻内镜手术.如位于视神经91,侧的眶内异物,虽然可以探到异物,但无法取出,反而造成术后失明,视神经91-II的眶CHHESEARCHVESoF2004年2月第11卷囊1期内病变操作需越过视神经,距离远,盲视,且不能避免触碰和牵拉视神经造成损伤是手术失败和发生并发症的原因;经鼻内镜鞍内肿瘤切除的适应证更需严格掌握,如垂体微腺瘤,特-I-力o1是促肾上腺皮质激素腺瘤,瘤体虽小,但瘤组织质地硬韧,易出血:侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤常因累及海绵窦,颈内动脉和视交叉难以完全切除;生长激素腺瘤呈肢端肥大症者鞍底骨质较厚,解剖变异性大,易出血,上述垂体腺瘤不宜采用经鼻内镜手术;鞍内累及鞍上的脑膜瘤亦不适合采用鼻内镜手术,肿瘤位于鞍内,蝶窦发育较好,鞍底下沉,特-I-力o0是伴有鞍底骨质破坏是经鼻内镜手术的最佳适应证【3l.鼻内镜鼻眼,鼻颅底手术的术式是根据不同的疾病,不同的部位而建立的.是在传统术式基础上的发展,但是在进路和微创方面又是完全崭新的术式.2.1目前在我国已经开展的经鼻内镜鼻眼手术有:泪囊鼻腔造孔术.用于治疗慢性泪囊炎.国外1989年开展,我国1995年开展.据不完全统计,我国应用此术式已治疗慢性泪囊炎病人近-TlJ,其中北京同仁医院开展的病例占多数.一次手术治愈率达95%以上,是经鼻内镜鼻眼手术中最为成熟和疗效最肯定的术式4】.手术经鼻内中鼻甲腋(即附着部)前上方的鼻外侧壁进路,切口上界应高于中鼻甲腋约8mm,切口上前界距中鼻甲腋和切口上下界之间的距离不小于1Omm.由于可避免面部切口,受病人欢迎,也得到眼科同道的认可.此手术的关键是手术进路的定位和开拓足够的骨窗,使泪囊得以完全开放,囊壁与鼻粘膜充分吻合,防止造口重新闭合;视神经管及眶尖减压术.主要用于治疗鼻源性重度球后视神经炎(视力剧度减退或失明)和外伤性视神经病(traumaticopticneuroupathyTON),亦可用于其他原因(如肿瘤侵犯和异物损伤)引起的视力减退或失明.国外1985年首先报告用于治疗TON,我国1993年开展此手术,近年来我国亦用此术式治疗其他疾病合并的视神经病变.此术式亦是鼻内镜鼻眼手术中技术较为成熟和定型的术式,手术采用经鼻内筛蝶窦91,侧壁进路,即以经典的Messerklinger术式开放筛蝶窦,完全显露筛蝶窦91,侧壁的眶尖和视神经管.与传统经鼻91,进路术式相比,手术操作简化,创伤小,术后恢复快,且避免了面部切口,得到多数病人的接受,亦获得眼科同道的认可.据已报告的资料,目前已不下于30O例,其中广州中山大学第三医院开展的例数占半数以上.我国学者注意到不明原因的反复发作的球后视神经炎有可能是因鼻窦炎性病变引起,如鼻窦炎,鼻窦囊肿和鼻窦真菌病,提出对引起重度球后视神经炎者除了开放引流鼻窦91,同时行视神经减压术,可获得永久性疗效.ToN是应用此术式最多的疾病,以往只把该疾病局限在管内34Februa2004.Vo1.11.No.1段视神经,因此把视神经管有否骨折作为是否手术的依据,甚至当作病名.实际上,临床实践中发现手术前CT明确视神经管骨折只占实际发病数的20%60%,而且其中大约3O%是假阳性,CT未表现视神经管骨折者中亦约有3O%是假阴性.1:7,91,因纸板的粉碎性骨折(尤其是眶尖部)造成的球后段视神经损伤并不少见.因此,视神经管是否骨折不是诊断的唯一依据,也不是是否手术的依据.由于疗效一直I-.1l在40%N60%之间,使手术适应证及时机等问题成为外科治疗TON最具争议的焦点.影响疗效最重要的因素是视神经损伤的病理类型和变性程度,但目前的技术尚不能在术前使之明确,这就是91,科治疗ToN争议的梗结所在.对适应证提出如下意见:a.CT提示视神经管或眶尖骨折,且压迫视神经者应首选手术:b.大剂量糖皮质激素治疗无效者应争取手术:C.CT未证实视神经管或眶尖骨折者不应作为不手术的唯一依据;d.受伤后即失明或很快失明不是手术的绝对禁忌证.因此,ToN除了有严重颅脑外伤或处在昏迷状态外,都并非不适合手术,但为了避免视神经损伤属单纯挫伤和水肿者遭遇手术,在采取手术前应用大剂量糖皮质激素治疗以观察效果是明智的.此手术的关键是视神经管准确定位和传统术式中强调的4要素(切除视神经管周径1/2,切除管骨壁全程,去除任何挤压或戳人视神经的碎骨片,切开视神经鞘膜和总腱环),同时行眶尖减压(切除眶尖纸板和眶隔膜)可使视神经达到最大程度减压.手术中应防止发生损伤眼动脉,颈内动脉,后筛顶和医源性视神经损伤等并发症:眶减压术.用于治疗眶内压增高,1992年国91,首创,我国1998年开展,目前病例不多,主要用于治疗Graves病(不到2O例).手术采用经鼻内眶内侧壁和内下壁进路,即以MesserklJnger术式开放筛蝶窦和上颔窦骨性裂口,完全显露纸板和眶下壁内侧.手术关键是最大范围切除纸板和眶下裂内侧的眶底壁,沿前后方向平行多切口切开眶隔膜以及保护眼内肌.目前无论国内91,病例均不多,尚须积累经验和进一步探讨.但此术式的进路,损伤小和并发症风险低是其优势,有发展前途:眶内手术.此手术为我国首先成功探索,用于眶内异物取出(1996年)和眶内肿瘤切除(2OOO年),虽积累的例数不多,但取得了宝贵的经验.异物或肿瘤应限于视神经内侧,最好是紧靠纸板.肿瘤可为原发性(海绵状血管瘤),抑或是邻近鼻窦侵犯眶内的肿瘤.手术采取经鼻内眶内侧壁(纸板)进路.手术的关键是异物和肿瘤在纸板的定位,因此术前影像学定位极为重要.对鼻窦侵犯眶内的肿瘤,可跟踪肿瘤人眶.此手术的主要困难是眶内IIII脱出和眼内直肌的遮挡,IIII肪切除不宜多,眼内直肌则必须完整保护.总之,任何视功能和眼球运动功能的损害都应避免,否则将失去中国耳鼻咽喉头蜀外科微创的意义.此术式有待进一步积累和探索,有发展空间.2.2经鼻内镜鼻颅底手术有:颅底缺损脑脊液鼻漏修补术.国外1989年首创,主要用于原发性和外伤性(含医源性)脑脊液鼻漏,颅底肿瘤或鼻窦侵犯颅底的肿瘤切除后以及鞍内手术后的脑脊液鼻漏的修补,是经鼻内镜鼻颅底手术中最为成熟和成功的术式,一次手术成功率在8o%以上,对外伤性(含医源性)脑脊液鼻漏一次手术成功率几乎达100%,优于传统术式(开颅手术和鼻外切开进路)71.我国从1993年开始开展此项技术,首先用于外伤性(含医源性)脑脊液鼻漏的修补,一次手术成功率达到国际先进水平.随着手术技术的娴熟,逐步扩大了适应证.手术采用经鼻内颅底进路,即以Messerklinger术式暴露筛顶或蝶窦顶.医源性脑脊液鼻漏常发生在前筛筛凹内侧壁和后筛顶壁,修补材料视缺损的大小而异,可鼻内取材,亦可取大腿肌肉和筋膜,较大缺损还可用骨片或钛合金网作支撑.手术的关键是缺损部位和脑脊液漏定位,漏口肉芽组织清除以及新鲜创面建立和修补物必须嵌人颅底骨深面.手术失败的原因有:a.-tE,和脑脊液漏口定位错误:b.颅压过高,影响移植物存活:C.缺损部位较深较大或骨折线较长:d.修补材料选择不当或不够大.经鼻内镜颅底缺损脑脊液鼻漏修补术由于具有传统术式无法比拟的优势,得到了神经外科医生的认同,目前已基本替代了传统术式颅底肿瘤切除术.主要用于原发于前颅底的疾病如脑膜瘤,鼻内型脑膜脑膨出,以及鼻一鼻窦侵犯颅底的疾病如内翻性乳头状瘤,嗅神经母细胞瘤,蝶筛窦其他恶性肿瘤等.国外于80年代末开始尝试,我国于90年代中期开展.手术采取经鼻内颅底进路,从鼻内切除肿瘤,对原发于前颅底或侵犯前颅底的肿瘤,以颅底破坏的缺损部作为进路的引导,追踪瘤体,切除进人颅内的肿瘤.脑膜瘤出血较剧,止血困难,手术难度大,适应证应限制在与鼻及鼻窦直接相关并紧贴颅底的小范围内,侵犯颅底的肿瘤亦应严格掌握在本文所述手术可控范围内.术前影像学检查确定肿瘤的部位和范围以及与颅底的关系极为重要,手术的关键是鼻内肿瘤的迅速切除和有效的止血措施,清楚暴露颅底进路的部位.此术式用于脑膜瘤和侵犯颅底的鼻及鼻窦恶性肿瘤切除目前还属探索阶段,开展的病例数尚少:蝶窦鞍内手术.包括鞍内占位性病变切除术,空蝶鞍综合征手术,主要用于垂体腺瘤,鞍内型颅咽管瘤,侵人颅内的筛蝶窦巨大囊肿以及空蝶鞍综合征等.国外首先于1992年开展,我国于1993年开展.用于垂体腺瘤切除术报告病例最多,手术采取经鼻内直接进人蝶窦的进路,在鼻内镜下切除中鼻甲垂直部的后半部和蝶骨嵴,显露蝶窦前壁,最大范围切除蝶窦前壁进人蝶窦.此进路较传统手术快捷,简便和安全,且免除切口和进路中对鼻腔,鼻窦,鼻中隔的损伤和重建程序.随着手术技术和设备的进步,逐步扩大了适应证.此术式应严格掌握适应证,手术范围应限于鞍内,不宜扩大到鞍上和鞍旁.对侵人颅内的筛蝶窦巨大囊肿的切除应以达到开放引流为目的,切除范围上界止于颅底,外侧达纸板,内侧达鼻中隔即可.囵圈我国鼻内镜鼻眼,鼻颅底外科虽然起步晚,但发展快,无论在理论上和技术上都比较成熟.某些手术则己走在世界前面,如眶内肿瘤切除术,前颅底肿瘤和侵犯颅底的鼻及鼻窦恶性肿瘤切除术己取得了初步经验.鼻内镜鼻眼,鼻颅底外科是鼻外科与眼眶外科和神经外科交融的学科,要求鼻外科医生必须学习和掌握眼科和神经外科的相关知识,特-.I-力D0是诊断和检查的知识和手段,同时熟悉对手术中和围手术期出现的各种临床问题的处理.由于手术空间较深较窄和解剖细微,复杂,操作难度大,且要求配备先进适用的设备如优质的鼻内镜系统,电动吸引切割器,