高效神经刺激器定位腰丛联合坐骨神经阻滞在烧伤手术中的应.doc

神经刺激器定位腰丛联合坐骨神经阻滞在烧伤手术中的应用 天津市第四医院麻醉科 300222冯甜甜 于瑞英 张建忠【摘要】目的：观察神经刺激器定位腰丛联合坐骨神经阻滞在烧伤手术中的应用效果。方法：选择需行单侧下肢烧伤手术患者30例，年龄1853岁，体重4889kg，烧伤面积3%10%，ASA级。患者入室常规监测BP、ECG、SpO2，静脉穿刺置管输注复方乳酸林格氏液。静脉慢注咪唑安定24mg，芬太尼0.050.1mg，使患者适当镇静与镇痛。患者取侧卧位，患侧在上，分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点：（1）腰丛：取第4腰椎棘突沿后正中线向尾侧量出3cm的点，再从此点向术侧旁开5cm为穿刺点。（2）坐骨神经：将骶髂关节、股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂线，与后两者连线交点作为穿刺点。神经刺激器初始电流设为1.0mA、2Hz1。分别诱发腰丛所支配的股四头肌收缩及坐骨神经所支配的足背伸与跖屈运动，出现相应的收缩和运动后，将电流减至0.30.05mA，若收缩和运动仍存在，分别注入0.75%罗哌卡因和2%利多卡因混合液，行腰丛阻滞前需应用2%利多卡因试验剂量3ml，观察5分钟若无全脊麻，则腰丛注药量为2530ml，坐骨神经注药量为1520ml。观察并记录麻醉前、麻醉后5、10、20、30、60min的SBP、DBP、HR、SpO2，以及感觉、运动神经阻滞的起效时间、阻滞完善时间及维持时间，术后与麻醉相关的不良反应等。结果：本试验中30例患者均获得满意麻醉效果，无改用其他麻醉或加用静脉麻醉药的情况。麻醉前、麻醉后5、10、20、30、60min的SBP、DBP、HR、SpO2均无统计学差异（P0.05）。麻醉后感觉阻滞的起效时间为4.70.6min，阻滞完善时间为8.61.3min，维持时间为396.290.6min，运动阻滞起效时间为5.21.3min，阻滞完善时间为9.12.4min，维持时间为30675.4min。30例患者术后随访均无腰痛、头痛、恶心呕吐、尿潴留等症状，也无神经损伤的表现，只有1例患者术后有轻微头晕。结论：烧伤患者由于组织损伤、疼痛、体液丢失、烧伤毒素、感染等影响，可引起生理功能紊乱。外周神经阻滞的感觉和运动阻滞范围较局限，较之传统的椎管内麻醉，其对患者生理干扰轻，血流动力学稳定，并发症少2。神经刺激针较细、斜面短，易于穿破筋膜结构达神经鞘后接近神经，不触及神经干即可激发该神经的运动分支所支配的肌肉收缩而产生肉眼可见的运动反应，与传统的盲探法相比降低了神经损伤的几率，且阻滞成功率显著提高。利多卡因起效快，但维持时间短，罗哌卡因起效慢，但维持时间长，且感觉与运动神经分离阻滞程度大，二者配伍使用可兼顾麻醉时效与术后镇痛。因此，神经刺激器定位行外周神经阻滞麻醉安全性高，效果确切，并发症少，术后镇痛效果理想，对血流动力学不稳定的烧伤患者尤为适用。 近年来，采用神经刺激器定位行下肢外周神经阻滞已在临床上广泛应用。较之传统的麻醉方法，该法对机体干扰小，定位准确，效果确切，操作简便，并发症少，术后可镇痛。本文采用神经刺激器定位行腰丛联合坐骨神经麻醉用于下肢烧伤手术，效果良好，现总结如下：资料与方法 一般资料 选择需行单侧下肢烧伤手术患者30例，男18例，女12例，年龄1853岁，体重4889kg，烧伤面积3%10%，ASA级。均采用神经刺激器定位行腰丛坐骨神经联合阻滞，药物为0.75%罗哌卡因与2%利多卡因混合液4050ml。麻醉方法 患者入室常规监测BP、ECG、SpO2，静脉穿刺置管输注复方乳酸林格氏液。患者取侧卧位，患侧在上，静脉慢注咪唑安定24mg，芬太尼0.050.1mg，使患者适当镇静与镇痛。采用德国BRAUN公司Stimuplex HNS11神经刺激器和高度绝缘的短斜面Stimuplex A100穿刺针。分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点：（1）腰丛：取第4腰椎棘突沿后正中线向尾侧量出3cm的点，再从此点向术侧旁开5cm为穿刺点。（2）坐骨神经：将骶髂关节、股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂线，与后两者连线交点作为穿刺点。确定穿刺点后，将神经刺激器正极与患者相连，负极连接于穿刺针上。常规消毒皮肤，穿刺部位局麻，神经刺激器初始电流设为1.0mA、2Hz1。分别诱发腰丛所支配的股四头肌收缩及坐骨神经所支配的足背伸与跖屈运动，出现相应的收缩和运动后，将电流减至0.30.05mA，若收缩和运动仍存在，分别注入罗哌卡因和利多卡因混合液，行腰丛阻滞前需应用2%利多卡因试验剂量3ml，观察5分钟若无全脊麻，则腰丛注药量为2530ml，坐骨神经注药量为1520ml。观察项目 记录麻醉前、麻醉后5、10、20、30、60min的SBP、DBP、HR、SpO2，以及感觉、运动神经阻滞的起效时间、阻滞完善时间及维持时间，并记录术后恶心呕吐、头痛、腰痛、尿潴留等麻醉相关不良反应。统计分析 各项数据以xs表示，以单因素方差分析处理组间数据，组内和组间比较用均数t检验，P0.05）。麻醉后感觉阻滞的起效时间为4.70.6min，阻滞完善时间为8.61.3min，维持时间为396.290.6min，运动阻滞起效时间为5.21.3min，阻滞完善时间为9.12.4min，维持时间为30675.4min。30例患者术后随访均无腰痛、头痛、恶心呕吐、尿潴留等症状，也无神经损伤的表现，只有1例患者术后有轻微头晕。讨论烧伤患者由于组织损伤、疼痛、体液丢失、烧伤毒素、感染等影响，可引起生理功能紊乱，造成血流动力学不稳定，需早期手术，因此麻醉方法的选择至关重要。外周神经阻滞的感觉和运动阻滞范围较局限，较之传统的椎管内麻醉，其对患者生理干扰轻，血流动力学稳定，并发症少2。本研究中，患者在麻醉前和术中SBP、DBP、HR、SpO2均无显著变化。所有患者术后均无腰痛、头痛、恶心呕吐、尿潴留等麻醉相关并发症，仅有1例患者术后有轻微头晕，可能为麻醉药物反应所致。采用神经刺激器定位周围神经干，能激发该神经的运动分支所支配的肌肉收缩而产生肉眼可见的运动反应，这既可避免主观因素干扰，又为麻醉的定位找到了客观依据。加之神经刺激针较细、斜面短，易于穿破筋膜结构达神经鞘后接近神经，不触及神经干即可引出肉眼可见的运动，与传统的盲探法相比降低了神经损伤的几率，且阻滞成功率显著提高。本研究中30例患者均获得满意的麻醉效果，且无一例术后有神经损伤症状。利多卡因起效快，但维持时间短，罗哌卡因起效慢，但维持时间长，且感觉与运动神经分离阻滞程度大，二者配伍使用可兼顾麻醉时效与术后镇痛。本研究中的30例患者在麻醉57h后患肢的运动功能恢复，611h后感觉恢复，可见外周神经阻滞还可提供一个理想的短时术后镇痛效果，减少了其他镇痛药物的使用，利于患者恢复。综上所述，神经刺激器